腎內(nèi)科入科須知.ppt

1、腎內(nèi)科入科須知,日常工作安排須知,遵守工作紀(jì)律，不遲到不早退。 保持和諧的醫(yī)患關(guān)系。 與病人及家屬充分交流，使病人了解診斷、治療情況和預(yù)后。 按照腎內(nèi)科診療常規(guī)要求進(jìn)行各種操作和特殊用藥前的談話，記錄和術(shù)前準(zhǔn)備。,日常工作安排須知,每日上下午各查房1次，包括周六日，急危重病人隨時觀察病情變化，及時向上級醫(yī)師匯報。 查房要注意血透患者的透析時間安排、血透用深靜脈留置管局部有無滲血滲液、注意患者有無出血、心衰、浮腫及小便量情況，并和血透醫(yī)生交好班。 行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者要觀察雜音情況，同時血壓不要糾正過低，以免住院期間發(fā)生阻塞。,日常工作安排須知,病歷記錄詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時，查房記錄完整，正確。準(zhǔn)確

2、及時執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見。 注意危急值的確認(rèn)、匯報及處理，對于急復(fù)結(jié)果需密切關(guān)注，及時處理。 對于每個入院病人做好臨床路徑的病例篩查工作，及時納入并填寫相應(yīng)表單，詳細(xì)記錄變異明細(xì)。 做好隨訪工作，按隨訪計劃進(jìn)行隨訪。,輪科醫(yī)生及研究生要求,掌握腎臟病常見檢查及意義。 掌握慢性腎衰竭診斷及常見合并癥的臨床表現(xiàn)和治療原則。 掌握急性腎衰竭的診斷思路，鑒別診斷和處理措施。 掌握慢性腎炎（包括IgA腎?。┑脑\治思路。 掌握腎病綜合征的診治思路。,輪科醫(yī)生及研究生要求,掌握腎穿刺的適應(yīng)癥禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后觀察；了解穿刺基本過程。 掌握緊急血液透析指征及一般透析指征。 掌握腎臟病常用藥物用法、適應(yīng)癥，

3、禁忌癥，副作用（甲基強(qiáng)的松龍沖擊、口服糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、促紅素、肝素、華法令）。,輪科醫(yī)生及研究生要求,熟悉慢性腎功能不全時的藥物劑量調(diào)整。 掌握透析通路的保護(hù)措施（頸內(nèi)靜脈插管，動靜脈內(nèi)瘺，腹透插管）。 掌握水腫、尿濁、尿血、淋證、腰痛、頭痛、眩暈、癃閉、關(guān)格的辯證論治。,腎內(nèi)科患者并發(fā)癥較多（急性左心衰、高鉀血癥、癲癇發(fā)作、重度肺炎、嚴(yán)重高血糖、低血糖、消化道出血、血透返病房后相關(guān)并發(fā)癥：血腫、置管局部滲血、失衡綜合征等），病情變化快，請及時查視患者作出相關(guān)處理。,值班注意事項,值班注意事項,腎內(nèi)科常有腎衰尿毒癥病人但拒絕透析者，如值班時新收該類病人，請與家屬交代清楚風(fēng)險并做好拒絕透析

4、簽字記錄 。 如有需緊急血透患者，請與血透值班醫(yī)師聯(lián)系的同時，及時處理相關(guān)內(nèi)科處理，如：降鉀、糾酸、糾正左心衰、控制血壓等；如在夜間，請同時聯(lián)系麻醉科進(jìn)行血透深靜脈置管以減少等待時間。,值班注意事項,初次血透患者返病房后請注意觀察置管局部有無滲血或血腫，如少量滲血可予以局部換藥，紗塊局部壓迫即可；如有血腫，需及時予以冰袋加壓按壓30分鐘左右，并密切觀察血腫范圍變化情況，必要時使用止血藥，請麻醉科會診，同時報告?？漆t(yī)師。,值班注意事項,腹膜透析患者病情如有疑問，請直接與本?？漆t(yī)師聯(lián)系。 腎穿術(shù)后患者請留意觀察小便顏色、小便量及血壓情況。,值班注意事項,緊急透析指征： 腎衰患者出現(xiàn)下列任何一種情況

5、需立即透析。 嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀7.0mmo/L；急性肺水腫，對內(nèi)科處理無良好反應(yīng)者；嚴(yán)重代謝性酸中毒，動脈血PH7.15。,值班注意事項,高鉀血癥的內(nèi)科處理：（4g糖對應(yīng)1u RI）K6.5mmol/L時要透析 10%葡萄糖酸鈣 10ml50%G.S 20ml iv; 5%SB 125ml250ml ivdrip; 速尿 80mgNS20 ml iv; RI 10u50%G.S 60ml10%G.S 250ml ivd;,值班注意事項,.急性左心衰： 速尿80mg0.9NS20ml 嗎啡 2mg5mg iv ; 氨茶堿 0.12510%G.S 20ml iv； 硝酸甘油 20mgNS 40m

6、l 微泵入 5ml/h11ml/h； 西地蘭 0.2mg0.4mg10%G.S 20ml iv;,值班注意事項,透析失衡綜合征： 誘導(dǎo)透析期間，患者易出現(xiàn)失衡綜合征，無糖尿病者予以50GS40ml 靜推；糖尿病患者10NaCL 10ml0.9NS10ml 靜推；,值班注意事項,消化道出血： 洛賽克 40mg iv； 立止血 1kuNS10ml iv; 凝血酶 1000u2000uNS30ml p.o; 善寧微泵入。 必要時擴(kuò)容。 如為消化道大出血，請及時請外科及消化科會診。,值班注意事項,抽搐： 安定5-10mg iv（請注意患者年齡、呼吸及肺功能情況）; 魯米那 0.1 im(成人)；,腎臟

7、病常見檢查的標(biāo)本留取方法,尿紅細(xì)胞位相：不飲水憋尿3-4小時，留新鮮尿化驗。最好為清晨第一次尿。 24小時尿蛋白定量：早7點排尿棄去，以后所有的小便均留在事先準(zhǔn)備好的尿桶內(nèi)， 至次日早7點的尿亦留在尿桶內(nèi)，為24小時尿。用量杯準(zhǔn)確測量尿桶內(nèi)的尿量，并記錄。搖勻尿桶內(nèi)尿后取20ml送檢。,腎臟病常見檢查的標(biāo)本留取方法,尿培養(yǎng)：留取清晨中段尿，尿液需在膀胱停留至少4小時以上。先清潔外陰，用消毒棉球消毒外陰及尿道口，接取中段尿后蓋好瓶蓋送檢。 腎穿刺檢查：必須穿刺前三天停用所有活血中藥及西藥。并在穿刺前檢查凝血功能。,經(jīng)皮腎活檢術(shù) 適應(yīng)證,1.伴或不伴腎功能不全的發(fā)作期腎病綜合征。 2.伴或不伴腎功

8、能不全的腎炎綜合征，包括伴或不伴有蛋白尿的腎小球性血尿者。 3.確定為彌慢性腎單位疾病所致的各類持續(xù)性無癥狀的尿檢異常； 4.非腎后性因素所致慢性腎衰且腎體積不完全萎縮時（B超測腎臟長徑8cm）；,經(jīng)皮腎活檢術(shù) 適應(yīng)證,5.非單純腎后性因素引起急性腎衰； 6.急進(jìn)性腎炎綜合征； 7.移植腎所出現(xiàn)的各類非外科因素所致移植腎功能不全、功能延遲恢復(fù)、腎小管壞死、環(huán)孢素腎毒性、慢性排斥反應(yīng)及復(fù)發(fā)性疾病。,經(jīng)皮腎活檢術(shù) 禁忌證,絕對禁忌證：具有以上適應(yīng)證但伴有嚴(yán)重出血性疾病或顯著出血傾向（包括伴出血傾向的血小板增多癥患者，及伴凝血功能障礙的嚴(yán)重血小板減低癥5萬/mm3者。 相對禁忌證：孤立腎、活動性腎臟

9、感染性疾病、腎盂腎炎、腎膿腫、腎血管瘤、腎盂積水、未能控制的高血壓或低血壓、嚴(yán)重的貧血、尿毒癥、較大的腎臟腫瘤、現(xiàn)時合并有囊性腎病、精神疾病不能合作者。,血液凈化,腹膜透析 血液透析 CRRT,腹膜透析相關(guān)性腹膜炎,符合下列3項中2項:腹膜炎的癥狀和體征，如腹痛、腹壁反跳痛等；透出液混濁，白細(xì)胞數(shù)超過1108/L，其中中性粒占50%以上；透出液中找到致病菌。,血液透析的適應(yīng)癥,腎功能衰竭緊急透析指征 高鉀血癥，=6.5mmol/L； 嚴(yán)重酸中毒，TCO2=13mmol/L，pH=7.2； 急性充血性左心衰； 急性肺水腫； 尿毒癥癥狀嚴(yán)重； 尿毒癥腦病,血液透析的適應(yīng)癥,急性腎功能衰竭透析指征

10、存在上述緊急透析情況； 無尿或少尿超過48小時； BUN21.4mmol/L，Scr442mol/L; 高分解代謝狀態(tài)，每日Scr升高超過176.8mol/L，BUN升高超過8.9mmol/L，血鉀升高超過1mmol/L； 嚴(yán)重酸中毒，TCO2=15mmoml/L，pH=7.25； 需要大量液體作為營養(yǎng)補(bǔ)給。,血液透析的適應(yīng)癥,慢性腎功能衰竭透析指證 1. 存在上述緊急透析的情況； 2. 肌酐清除率707mol/L； 4. 尿毒癥癥狀明顯； 5. 糖尿病患者，Ccr15ml/min可考慮進(jìn)入維持性透析； 6.并發(fā)其他疾病，尤其是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等，或者有嚴(yán)重合并癥(如營養(yǎng)不良、心血管并發(fā)癥)的患者，宜提早進(jìn)入透析。,血液透析的相對禁忌癥,1、休克:收縮壓10.7Kpa(80.25mmHg) 2、