血液透析水處理系統(tǒng)PPT

1、1,血液透析水處理系統(tǒng)組成與維護,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 馬曰霞 2012年6月,2,血液透析用水處理系統(tǒng),目標(biāo): 探討用于透析的水處理系統(tǒng)的監(jiān)測與維護,內(nèi)容大綱: 列出透析中心水處理系統(tǒng)的各個部份 討論當(dāng)暴露在不正確處理的水和透析液的臨床影響 形容水處理系統(tǒng)和透析液所要求的監(jiān)測與維護,3,內(nèi)容題綱列表: 1. 前言 2. 水源和透析用水質(zhì)的重要性 (水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)引用) 3. 水處理系統(tǒng)的組成部份和意外事故計劃 4. 水處理系統(tǒng) 4.1 反流阻止器(單向閥) 4.2 加壓泵 4.3 前處理部件 4.4 反滲系統(tǒng) 4.5 反滲水管系統(tǒng) (反滲水分配) 5. 細(xì)菌和內(nèi)毒素 6. 血透用水的細(xì)菌學(xué) 取樣、培養(yǎng)

2、檢測、結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn) 7. 總結(jié) 水處理系統(tǒng)監(jiān)測項目,4,1.前言,受污染透析液的病人急慢性副作用列表,貧血 骨病 溶血 高血壓 低血壓 代謝酸中毒 神經(jīng)病變壞 惡心與嘔吐 死亡,Rebecca L. Amato 2005,5,在美國，水處理系統(tǒng)鎖售公司是受FDA監(jiān)管的。 FDA以第二類醫(yī)療器械監(jiān)管透析用水處理系統(tǒng)和血液透析機。 第二類醫(yī)療器械要求準(zhǔn)則; 1. 針對器械重要零件細(xì)心而繼續(xù)不間斷的追蹤 。 2. 針對器械投訴必需有調(diào)查系統(tǒng) 。 AAMI標(biāo)準(zhǔn)、FDA和*CMS都建議所有水處理裝置必需標(biāo)貼有以下的內(nèi)容; - 標(biāo)貼有裝置類型、作用功能方法、監(jiān)測方法 - 標(biāo)貼有生產(chǎn)商名字、地址和聯(lián)系電話 -

3、 標(biāo)貼有使用方面的適當(dāng)警告 標(biāo)貼有防止不正確連接的標(biāo)記 - 水處理系統(tǒng)的流程圖必需標(biāo)貼在水處理房內(nèi) - 所有系統(tǒng)的水管必需標(biāo)貼有流向箭頭記號 - 所有系統(tǒng)閥門必需標(biāo)貼有閥門記號,*CMS = Centers for Medicare 生物、微生物、工業(yè)廢物、化肥、殺蟲藥和生活污水等 處理自來水的添加劑如凝聚劑、硫化鋁、氯化和氟化處理 另類污染 水源水質(zhì)是不斷在改變中的 (變壞) 飲用水標(biāo)準(zhǔn) 透析用水標(biāo)準(zhǔn),7,2.水源和透析用水質(zhì)的重要性 (水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)引用),Rebecca L. Amato 2005,8,化學(xué)污染物 離子、分子、有機物如化肥內(nèi)毒素等 ,2.源水(自來水)中的污染物,生物污染物 微

4、生物如水藻、真菌、芽胞、細(xì)菌等,9,2.化學(xué)性污染物的清除,10,1. 反滲透系統(tǒng)進水SDI范圍: 反滲透系統(tǒng)進水SDI值: 5 反滲透最佳進水SDI值: 32. SDI值的計算方法: SDI 100（1-T0/T15）/15 T0 : 第一次測試所需時間 (min) T15 : 第二次測試所需時間 (min),SDI簡介,11,2.生物性污染物的清除,12,透析中常見污染物及其引發(fā)癥狀,13,DOPPS 研究中內(nèi)毒素水平對存活率的影響,%,%,220個美國透析中心的內(nèi)毒素水平,平均內(nèi)毒素水平120EU/L (0.12EU/ml) 對死亡率的校正危險比,p=0.01,p=0.05,p=0.04

5、,Japan Europe upper limits,Ref: Hasegawa et al, JASN 2008,全因死亡,心梗死亡,腦血管死亡,對照,0.05EU/ml,0.05-0.25,0.25-1.00,1.00-2.00,2.00,日本透析用水內(nèi)毒素標(biāo)淮 0.03 EU/ml,14,2.透析用水與透析液的細(xì)菌和內(nèi)毒素標(biāo)準(zhǔn),美國 AAMI RD-52 2004年 標(biāo)準(zhǔn) - 細(xì)菌 200 cfu/ml / 內(nèi)毒素 2 eu/ml 超純 - 細(xì)菌 0.1 cfu/ml / 內(nèi)毒素 0.03 eu/ml 輸注用透析液 細(xì)菌 1x10-6( 1cfu / 1000 liter) 內(nèi)毒素 0.

6、03 eu/ml,最終透析液的純度分級,ISO 11663-2009 2009年4月 標(biāo)準(zhǔn) - 細(xì)菌 100 cfu/ml / 內(nèi)毒素 0.5 eu/ml 超純 - 細(xì)菌 0.1 cfu/ml / 內(nèi)毒素 0.03 eu/ml 無菌無熱源液 及 在線生產(chǎn)的置摸液 細(xì)菌 1x10-6( 1cfu / 1000 liter) 內(nèi)毒素 0.03 eu/ml,15,3血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (2010 版),（三） 水處理設(shè)備的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜等需按照生產(chǎn)廠家要求或根據(jù)水質(zhì)情況進行更換。 1、石英砂過濾器根據(jù)用水量每周反洗12 次。一般每年更換1 次。 2、活性炭過濾器反洗的周期為12

7、 次/周，建議每年更換1 次。 3、樹脂軟化器陽離子交換樹脂一般每12 年更換1 次。 4、再生裝置其再生周期為每2 天再生1 次。 5、精密過濾器過濾精度為510m，一般2 個月更換1 次。 6、反滲透膜每23 年更換1 次。,16,.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (2010 版),（四） 每天應(yīng)對水處理設(shè)備進行維護與保養(yǎng)，包括沖洗、還原和消毒，每次消毒后應(yīng)該測定消毒劑的殘余濃度，確保安全范圍，保證透析供水。 （五） 做好維護保養(yǎng)記錄。,17,4. 水處理系統(tǒng)的組成部份,18,4. 水處理系統(tǒng)的組成部份反滲水非直供系統(tǒng),反滲系統(tǒng),病房,反滲水輸水水管 - 非直供系統(tǒng),反滲水 儲水箱,加壓泵,19,4

8、. 水處理系統(tǒng) - 前處理部件,4.3 前處理部件 4.3.1 沉淀物濾過器(Sediment filter) 4.3.1.1 柱狀濾芯濾器 4.3.1.2 多填料濾器 如沙濾器 4.3.2 活性碳吸附過濾器 4.3.3 軟水器和鹽水罐,20,4.1 反流阻止器 (單向閥),功能: 水源總開關(guān)閥 防止因極度負(fù)壓使水管破裂 防止水反流，對自來水水源反污染 附件: (圖中沒有顯示) 水壓力表 水采樣閥 監(jiān)護: - 水源壓力監(jiān)護 水源水質(zhì)監(jiān)護,21,前處理部件 - 沉淀物濾過器,柱狀濾芯濾器,功能: 水源中大于10 microns的懸浮粒子如淤泥/膠質(zhì)可引起混濁，水源中的污垢也可以包覆活性碳、軟水樹

9、脂和反滲膜使其性能下降甚致失效 利用份子大少阻隔通過過濾懸浮顆粒 - 濾過器前后必需裝有水壓表、開關(guān)閥、旁路和采樣口 監(jiān)護 + 保養(yǎng) : 每天檢查濾芯濾器前后水壓並記錄，確認(rèn)前后壓力下降正常(10psi / 0.69bar / 0.7 kg/cm2)和無漏水 前后壓力下降大于 10 psi則必需更換濾芯 種類: 1. 不同孔徑濾芯0.2-10 micron、2. 纖維式或膜式濾芯、3. 不同材質(zhì),外殼不透光可防止水藻生長,過濾精度為510m，一般2 個月更換1 次。- SOP,22,溫度混合法,水處理系統(tǒng)需將供水溫度升到一定程度， 溫度混合閥將冷、熱供水混合成反滲系統(tǒng)效率最大的水溫（25）的裝

10、置 供水溫度每降低1度，反滲膜產(chǎn)水量減少3%。,23,4.2 水處理系統(tǒng) - 加壓泵,功能: 保持水處理系統(tǒng)的供水壓力穩(wěn)定，如單向閥和溫度混合閥都會為供水產(chǎn)生一定的阻力 水泵前后必需帶有壓力表和控壓調(diào)節(jié)閥 監(jiān)護: 每天檢查水泵前后水壓並記錄，確認(rèn)水泵和調(diào)節(jié)閥工作正常和接口無漏水 種類: 1. 單水泵、2.水泵帶控壓水箱（流量和壓力性）,水泵帶控壓水箱,單水泵,24,4.3.1.2前處理部件 - 沉淀物濾過器,多填料濾器 如沙濾器,功能: 同上頁 利用份子大少阻隔通過過濾懸浮顆粒 除沙外，可加入其它吸附填料 (例如錳砂吸附除鐵或活性炭吸附清除氯和氯胺) - 濾過器前后必需裝有水壓表、開關(guān)閥、旁路

11、和采樣口 監(jiān)護 + 保養(yǎng) : - 每天檢查濾芯濾器前后水壓並記錄，確認(rèn)前后壓力下降正常(10psi / 0.69bar / 0.7 kg/cm2 / 7031 kg/m2)和無漏水 每天反沖 (backwash)，把沉積污垢反方向沖走 或在前后壓力下降大于 10 psi則必需反沖,根據(jù)用水量每周反洗12 次。一般每年更換1 次。-SOP,25,注意: 反滲作用不能清除自由氯和氯胺! 透析液中過量的氯和氯胺可引致病人溶血和死亡 (Ackerman 1998, AAMI 2001, 2006, FDA 1988, Luehmann et.al.1989)! 功能: 利用活性碳吸附填料清除水中氯和氯

12、胺 自然或人做有機化合物如除草劑、殺蟲劑和工業(yè)溶劑也可被吸附清除 (AAMI 2006, Luehmann 1989) 建議采雙濾器設(shè)計，隔天輪流使用 - 濾過器前后必需裝有水壓表、開關(guān)閥、旁路和采樣口,4.3.2前處理部件 - 活性碳吸附過濾器,26,目的: 有效去除水中的有機物、色度和氣味，最主要的是去除水中的余氯、氯胺 氯和活性炭(C*)的反應(yīng): C* + 2HOCl - CO2 + 2HCl C* + 2Cl2 + 2H2O - 4HCl + CO2 特點: 建議使用碘值900的經(jīng)酸洗的優(yōu)質(zhì)椰殼活性炭 建議雙備份 EBCT5Min,活性炭過濾器,27,:活性炭過濾器,28,監(jiān)護 + 保

13、養(yǎng) : 每天檢查活性碳吸附濾器前后水壓並記錄，確認(rèn)前后壓力下降正常(1 bar or 10psi(kg/cm3)和無漏水 每一班治療前必需檢測活性碳吸附濾器后的自由氯和氯胺濃度 自由氯0.5mg/l, 氯胺0.1mg/l (AAMI, 2001,2006)，或總氯濃度必需 0.1mg/l(ppm) (AAMI 2001, 2006) 活性碳吸附濾器后的氯和氯胺檢測濃度超標(biāo)必需更換活性碳填料 - 每天反沖 (backwash)，把沉積污垢反方向沖走 或在前后壓力下降大于 10psi則必需反沖 - 在更換活性碳填料后，殘留的細(xì)碳粉末必需被完全沖洗，細(xì)碳粉末會傷害軟水樹脂和反滲膜!,4.3.2前處理

14、部件 - 活性碳吸附過濾器,反洗的周期為12 次/周，建議每年更換1 次。- SOP,29,活性炭過濾器,反沖時,30,空罐接觸時間：empty bed contact time (EBCT) 當(dāng)水流經(jīng)活性炭所在罐時，液體與顆粒之間的接觸時間 EBCT = V/Q V罐中的顆粒體積(立方米） Q流經(jīng)罐的液體流量(立方米/分鐘）,：活性炭過濾器,31,監(jiān)控內(nèi)容: 確定基礎(chǔ)壓力差 每天監(jiān)測過濾器前后的壓力差 定期反沖洗（如2天反沖一次或壓差達10psi） 余氯 每天監(jiān)測多路閥時間，定期校準(zhǔn) 濾料建議2年左右更換,活性炭過濾器,32,氯和氯胺的檢測,應(yīng)在水離開“第一個碳罐”后進入第二個碳罐前采樣 A

15、:陰性。B陽性。 陽性是必須在：第二個碳罐后采樣A陰性，B陽性。 陰性時每小時持續(xù)檢測直到更換第一個碳罐， 陽性透析必須終止 【必須在水處理運行15-20分鐘后采樣】,33,目的: 通過離子交換去除原水中含有的Ca2+ 、 Mg2+離子，以降低 RO膜進水的硬度 特點: 鈉型陽離子樹脂交換床 根據(jù)原水硬度和要求的水質(zhì)來決定罐體 時間型/流量型控制再生 建議雙備份 鈉型陽離子樹脂交換床 要求使用大顆粒精制無碘鹽等,軟化器,34,功能: 利用負(fù)電荷離子交換樹脂清除水中的硬水離子如鈣鎂離子(交換出鈉離子)，保護反滲膜 濾過器前后必需裝有水壓表、開關(guān)閥、旁路和采樣口 長期與氯和氯胺接觸，離子交換樹脂的

16、使用壽命會縮短，如果進水的氯和氯胺非常高，可以把軟水器安裝在碳濾器后 為了減小細(xì)菌對反滲膜做成的壓力，如果水源的氯和氯胺不高，可以把軟水器安裝在碳濾器前面，高鈉濃度可以一定程度減慢細(xì)菌在碳濾器和反滲膜中的生長，減少前處理系統(tǒng)的生物污染 軟水器的離子交換能力是有限的，故在一定時間使用后，離子交換樹脂需要用飽和鹽水再生,前處理部件 - 軟水器和鹽水罐,35,軟化器,鹽缸,鹽,鹽水,進水,出水,多路閥,下水道,旁通閥 (關(guān)),樹脂,石英砂,36,要求使用大顆粒精制無碘鹽等 監(jiān)控內(nèi)容: 確定基礎(chǔ)壓力差 每天監(jiān)測過濾器前后的壓力差 定期再生 鹽罐內(nèi)應(yīng)有足夠的鹽，無凝鹽 鹽溶解充分，再生周期之間有足夠時間

17、 出水硬度 每天監(jiān)測多路閥時間，定期校準(zhǔn) 濾料建議三年左右更換,預(yù)處理六: 軟化器,37,處理量：Qt系統(tǒng)處理量 原水硬度：Hi 樹脂容量：V裝填體積 樹脂交換容量：E單位數(shù)量離子交換樹脂可交換的離子量的多少 周期制水量：Qc=E*V/Hi 再生周期：T=Qc/Qt*安全系數(shù),樹脂再生周期的計算,38,樹脂軟水器,功作原理 離子交換,Ca,Mg,Mg,Ca,39,監(jiān)護 + 保養(yǎng) : 軟水器 每天最後一班治療後必需檢測軟水器后的水硬度並記錄 (AAMI 2001, 2006) 額外每天治療開始前檢測軟水器后的水硬度可以確認(rèn)軟水器再生是有效的 水硬度應(yīng)17.5mg/l，檢測時必需先讓系統(tǒng)運行15分

18、鐘 (AAMI 2001, 2006)再取樣 軟水器再生的頻率一般都是每天或隔天，主要是使水硬度保持17.5mg/l或跟據(jù)系統(tǒng)生產(chǎn)廠的建議 鹽水罐 只可使用精制的小球狀的鹽塊 (FDA 1996, AAMI 2001, 2006) 每天檢查罐內(nèi)的未溶解的鹽塊的高度必需有一半,前處理部件 - 軟水器和鹽水罐,陽離子交換樹脂一般每12 年更換1 次。 其再生周期為每2 天再生1 次。,40,目的: RO膜的安全防護，防止前級濾料泄露 監(jiān)測內(nèi)容: 建議采用1micro左右的濾芯 前后預(yù)裝壓力表，每天壓差記錄 壓差超過10psi，更換濾芯，建議不超過三月 外殼宜采用不透光材質(zhì),保安濾芯,41,小結(jié)：預(yù)

19、處理系統(tǒng) 合理與否的簡單判斷標(biāo)準(zhǔn),成功運行的必要條件 具體的預(yù)處理設(shè)計需要根據(jù)現(xiàn)場情況確定 必須考慮各種需求 原水的特點非常重要,SDI. 有時需要做小型試驗,42,4.4反滲系統(tǒng),工作原理 = 反滲透原理 即靜水壓力 “壓倒” 滲透壓力，迫使水通過半透膜，從高濃度區(qū)反向流到低濃度區(qū)，而去除水中的無機物、有機物、細(xì)菌、致熱源及其它顆粒等雜質(zhì)，得到近乎純水的透析用水。,反滲膜,純水(反滲水),濃水(廢水),可溶解鹽排斥率 95%,細(xì)菌和內(nèi)毒素排斥率 99%,43,進水閥,進水水箱,高壓泵,反滲膜,反滲排斥循環(huán),濃廢水排水 針型閥,進水電導(dǎo)度計,純水電導(dǎo)度計,4.4反滲系統(tǒng)組成部份 單級反滲,反滲

20、水分配水管,可溶解鹽排斥率計算公式 = (進水電導(dǎo)度計 - 純水電導(dǎo)度計) / 進水電導(dǎo)度計 x 100%, 例如(單位S/cm2 ) 1000-10/1000 x 100% = 99%,44,4.4反滲系統(tǒng)組成部份 雙級反滲,進水閥,進水水箱,一級反滲膜,一級濃廢水排水 針型閥,人機介面、電配、電控及控制編程裝置,進水電導(dǎo)度計,一級高壓泵,二級高壓泵,二級反滲膜,反滲水出水管,純水電導(dǎo)度計,一級反滲排斥循環(huán),二級反滲排斥循環(huán),二級濃廢水排水 針型閥,45,透過水,脫鹽層,支撐層,反滲透膜 原理與結(jié)構(gòu)1,高交聯(lián)全芳香族聚酰胺 0.2um,聚砜 45um,基層,聚酯無紡布 150um,進水,反滲

21、透膜結(jié)構(gòu),反滲透膜膜片,46,反滲透膜 原理與結(jié)構(gòu)2,47,反滲系統(tǒng) - 反滲泵和轉(zhuǎn)動裝置,一般工作壓力 = 200-250 PSI 注意: 必需使用高質(zhì)量不銹鋼、惰性塑膠或碳石墨織物零件制做 不可使用黃銅、鋁、銅和其它可能滲出污染物的材料 同時這些材料也不適合PAA消毒 監(jiān)護: - 進水和出水壓力必需連續(xù)監(jiān)測并每天記錄,PAA = 過氧乙酸,48,注意: 氯和氯胺可以破壞薄膜反滲膜，故也不能用漂白水(次氯酸鈉)消毒 建議PAA濃度pH 8.5容易導(dǎo)致反滲膜形成氧化皮而影響效率 排斥率只是相對數(shù)值，故高排斥率不等于很低的電導(dǎo)率(很好的反滲水化學(xué)水質(zhì)) 功能: - 利用反滲透原理(靜水壓力 “壓

22、倒” 滲透壓力)，通過半透膜，純水從高濃度區(qū)反向流到低濃度區(qū),反滲系統(tǒng) - 反滲膜清洗,49,4.4反滲系統(tǒng) - 反滲膜,監(jiān)護 排斥率 90% (每天紀(jì)錄) 監(jiān)查反滲膜性能 電導(dǎo)率(單位 = micro-siemen S/cm2 or 總鹽溶解量(TDS)如 mg/l or ppm)監(jiān)查反滲水品質(zhì) 在病人治療區(qū)內(nèi)，必需帶有包括聲音及可視的排斥率和電導(dǎo)率監(jiān)測報警裝置(AAMI 2001, 2006) 每年最少做一次水的化學(xué)分析(標(biāo)準(zhǔn)見table2 AAMI標(biāo)準(zhǔn))，取樣必需包括系統(tǒng)所有裝置，以及反滲水水管的最遠端， 每3個月化學(xué)分析可追蹤水源季節(jié)性的變化 當(dāng)排斥率掉低于90%、反滲水質(zhì)降低于tab

23、le2的AAMI標(biāo)準(zhǔn)而清潔和維修無法改善和更換新的RO膜后都必需額外的分析水質(zhì) (化學(xué)與生物) 水質(zhì)的變化必需通知主任醫(yī)師，醫(yī)師決定治療是否繼續(xù) (AAMI 2001, 2006, FDA 1996) 系統(tǒng)所有壓力表、流速表的顯示值必需乎合生產(chǎn)廠家建議的正常值，每天檢查并紀(jì)錄,出水/純水電導(dǎo)率 50 S/cm2,可溶解鹽排斥率90%,電導(dǎo)率正常值約10s/cm。 - SOP新的要求不是很明確，與當(dāng)?shù)厮|(zhì)有關(guān)系，比如黃河流域，長江，珠江流域較好,50,前處理系統(tǒng),反滲膜,微生物 10倍數(shù)x CFU/ml,自來水源,反滲水,4.4反滲系統(tǒng) - 細(xì)菌和微生物,51,4.4反滲系統(tǒng) - 反滲膜保養(yǎng),保

24、養(yǎng) : A. 定期清潔 - 保持反滲膜表面清潔 (每季 or 1年4次) 低pH清潔劑可有效清除礦物淤積和金屬淤積 高pH清潔劑可有效清除有機淤積和污垢粘液淤積 B. 定期消毒 保持反滲膜和水管系統(tǒng)衛(wèi)生 建議每星期消毒 (AAMI 2001, 2006) 系統(tǒng)連續(xù)停頓48小時要求消毒 過氧乙酸(PAA, 小於或等於0.1%)是可用的消毒劑 廠家應(yīng)提供防止消毒劑和病人接觸的操作規(guī)程(AAMI 2001, 2006) 建議最少每月消毒整個系統(tǒng)(如果是使用像PAA等化學(xué)消毒劑)，由反滲機至反滲水水管系統(tǒng) 別忘記要消毒透析機的反滲水進水管 消毒必需由受過訓(xùn)練的專人執(zhí)行，消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過程列

25、表紀(jì)錄在案,反滲透膜每23 年更換1 次。- SOP,52,反滲透膜對正離子的脫除率,53,反滲透膜對負(fù)離子的脫除率,54,反滲透膜對其它物質(zhì)的脫除率,55,術(shù)語膜污染及結(jié)垢,膜表面上的硫磺氧化菌,水處理系統(tǒng)進水中存在各種形式可導(dǎo)致反滲透膜表面污染的物質(zhì)，如水合金屬氧化物、含鈣沉淀物、有機物及微生物。污垢就是指覆蓋在膜表面上的各種沉淀物，包括水中的結(jié)垢物。下列因素可以導(dǎo)致膜系統(tǒng)污垢：,預(yù)處理不完善 預(yù)處理不正常運行 系統(tǒng)選材不恰當(dāng)（泵、管路等） 系統(tǒng)低壓沖洗不及時或不充分,操作控制不當(dāng) 膜表面長時間累積沉淀物 進水組分或其他條件改變 進水受到微生物污染,壓力容器內(nèi)的微生物污染,膜表面上的結(jié)垢物

26、,污垢的產(chǎn)生導(dǎo)致系統(tǒng)產(chǎn)水量降低、脫鹽率下降，其另一個負(fù)面影響就是壓差的增加。,56,砂石、碳粉、PVC碎屑等阻塞進水流道: 無法通過清洗恢復(fù) 硬度結(jié)垢: 清洗方法: 酸性清洗 有機物、膠體污染: 清洗方法:堿性清洗 細(xì)菌、病毒等微生物滋生: 清洗方法:殺菌劑清洗+堿性清洗,反滲透系統(tǒng)污染分類,57,主要沉積污染物在膜上分布位置情況,進水,出水,鐵氧化物和氫氧化物,膠體態(tài)鐵和硅,有機物,碳酸鈣、硫酸鹽和其他無機鹽,微生物污染,58,微生物黏膜隨時間變化情況,初始粘附,微生物膜的生長,二次粘附,時間增長（從幾分鐘到幾周）,59,反滲透膜的清洗： 無論進水條件是否符合反滲透膜的進水要求，當(dāng)膜元件的產(chǎn)

27、水量下降達10%，系統(tǒng)壓差增加15%或透鹽率增加5%時，合適的化學(xué)清洗就需要考慮。 反滲透膜的消毒: 當(dāng)反滲透系統(tǒng)停機超過3天，設(shè)備中的反滲透膜元件需要作適當(dāng)?shù)谋４嫦境绦颉?進行預(yù)防性的消毒比進行糾正性殺菌更為有效，因為孤立附著的細(xì)菌比厚實、老化的生物膜要容易被殺死和清除掉。 當(dāng)然膜的壽命收到所用化學(xué)品種類、濃度的影響，經(jīng)過強烈的消毒，可能會縮短膜壽命。因此最佳的消毒頻率應(yīng)該根據(jù)實際情況來定。,膜的清洗和消毒條件與要求,60,酸性清洗: 檸檬酸，不超過三月 堿性清洗: NaOH+EDTA，不超過三月 消毒: Dialox，每周一次 注意：消毒劑的溫度不宜超過25，以避免對膜造成過大的傷害,膜

28、污染清洗方法及頻率推薦,61,監(jiān)控內(nèi)容: 進水流量、產(chǎn)水流量、廢水流量 進水、產(chǎn)水電導(dǎo) 主機進水壓2bar 泵后壓力10-18bar 回收率 清洗 消毒,主機,62,反滲透系統(tǒng)故障癥狀及原因,63,反滲透系統(tǒng)故障癥狀及原因,64,反滲透系統(tǒng)故障組成,65,有機物污染,66,4.4反滲系統(tǒng) - 消毒目標(biāo)準(zhǔn)則,長期追蹤和維持優(yōu)良的反滲水生物品質(zhì),67,4.5 水處理系統(tǒng)的組成部份,反滲系統(tǒng),病房,反滲水輸水水管系統(tǒng),反滲水 儲水箱,加壓泵,68,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),間接供水系統(tǒng),直接供水系統(tǒng),69,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水儲水箱,注意: - 反滲水儲水箱和水管系統(tǒng)都沒有自由氯

29、和氯胺的保護，而且水容量和表面面積大，容易引起細(xì)菌滋生污染 反滲水儲水箱的設(shè)計要求: 圓錐或碗狀底部方便可完全排空 帽蓋必需密封，排氣管必需帶0.2um空氣過濾保護器以阻止細(xì)菌進入 必需用惰性材料制做不會滲出有害污染物質(zhì) 儲水箱應(yīng)帶內(nèi)部消毒劑噴淋和沖洗系統(tǒng)以方便經(jīng)常性的消毒 儲水箱大小應(yīng)以剛滿足透析室的最大用水量為準(zhǔn)，不應(yīng)過大 (AAMI 2001,2006, FDA 1996, Luehmann 1989),70,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水儲水箱,反滲水儲水箱和水管的設(shè)計要求: 足夠的水流速可以阻止細(xì)菌粘著和生長 最低的 “在反滲水管最遠端” 的建議流速(當(dāng)所有用水裝置全開時)最少要達到 1

30、.5ft./sec. (0.46m/sec) (FDA 1996, Luehmann 1989) 也建議在直接供水系統(tǒng)，當(dāng)未用的反滲水回到反滲機時，管路必需帶2個單向閥防止倒流 (AAMI 2001,2006) 間接供水帶儲水箱系統(tǒng)要求的水流速 3ft./sec. (0.92m/sec) 儲水箱必需帶循環(huán)水泵(惰性材料制做)以達到內(nèi)部水流 3ft./sec.的需求 (FDA 1996, Luehmann 1989) 監(jiān)護: 建議定期細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測 儲水箱循環(huán)水泵前后壓力應(yīng)每天紀(jì)錄,71,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水儲水箱,保養(yǎng) : 應(yīng)制定強攻型而頻繁的消毒計劃 每周消毒反滲水分配水管系統(tǒng)是

31、很多中心采用的方案,72,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),反滲水水管的一般設(shè)計要求: 除了以上提到的水流速外，單流向、無死腔、無多分支水管等 - 減少生物膜生長 (AAMI 2001, 2006) 經(jīng)常保持水的流動 - 減少生物膜生長 (AAMI 2001, 2006),73,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),反滲水水管的設(shè)計要求: 反滲水是非常侵略性的，可以浸脫出金屬和其它化學(xué)物質(zhì)，采用惰性管材是非常重要的 PVC是最常用的(便宜而相對地惰性)，其它更惰性的管材料包括 CPVC, PVDF, PE, PEX, PP & SS，$ 極端注意和指細(xì)對于安裝水管是很必需的，不正確安裝

32、水管只會做成浪費 如水管內(nèi)壁必需平滑光滑來防止生物膜生長，水管接囗連接后必需把接囗內(nèi)壁的修整平滑等 (AAMI 2001, 2006) 另外建議要設(shè)計用最短距離的水管和最少量的連接頭 (AAMI 2001, 2006) 監(jiān)護: 水流速必需定期檢查 (每3個月)，定期目視檢查水管漏水 建議定期細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測 (AAMI 2001, 2006, FDA 1996, Luehmann 1989),74,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),保養(yǎng) : 應(yīng)制定定期頻繁的消毒計劃 (AAMI 2001, 2006) 在水管系統(tǒng)經(jīng)過介入性的維修或改動后，必需消毒 每周消毒反滲水分配水管系統(tǒng)是很多中心

33、采用的方案,75,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),生物膜 (Biofilm) 生物膜是附在一個平面上的微生物群落 生物膜可以在任何物質(zhì)的表面上形成 一旦微生物粘附在平面上，它們會分泌細(xì)胞外聚合物或多糖-蛋白質(zhì)復(fù)合物 (glycocalyx)來保護自己，這個保護層可以抵抗化學(xué)劑和提供營養(yǎng) (Meltzer 1997) 快的水流速可以使微生物粘附比較困難，減慢生物膜生成 就算有定期的消毒，隨著時間，最終生物膜還是可以形成的 釋放內(nèi)毒素與細(xì)菌的代謝物,76,4.5生物薄膜的形成過程,77,生物膜 (Biofilm) 漂白水是最有效減少或清除生物膜的化學(xué)劑 (AAMI 2001, 2006)

34、但一旦生物膜生成，機乎是無法根除 有眾多的水處理系統(tǒng)都因生物膜問題被多次的整系統(tǒng)更換,4.5分配系統(tǒng) - 反滲水分配水管系統(tǒng),78,足球比賽 : 球場中可以見到的有 22 球員, 但有 2 200 000 觀眾在電視前看球賽 .,4.5微生物在水管系統(tǒng)中的實際狀況,79,1 cell / 10m2,10 000 000 cells /cm2,10 000 000 cells 32 000ml,312 cells/ml,只要 1 cm2 面積生物薄膜 可以一下子使一個32公升 容量的水管系統(tǒng)中.,4.5生物薄膜能做成甚么沖擊,80,4.5分配系統(tǒng) - 水管系統(tǒng)保養(yǎng),保養(yǎng) : 定期消毒 保持水管系

35、統(tǒng)衛(wèi)生 分化學(xué)消毒劑和熱水消毒兩種 建議每星期消毒 次氯酸鈉(漂白水,?濃度?)或過氧乙酸(PAA, 0.1-0.5%)都是可用的消毒劑 廠家應(yīng)提供防止消毒劑和病人接觸的操作規(guī)程(AAMI 2001, 2006)，消毒沖洗后必需檢查消毒劑殘余量 (i.e.過氧乙酸 3ppm, 次氯酸鈉0.1mg/l (ppm) (2001, 2006 AAMI) 過氧乙酸因相對安全及因殘余量試紙容易取得而比較普遍采用 建議最少每月消毒整個系統(tǒng)(如果是使用像PAA等化學(xué)消毒劑)，由反滲機至反滲水水管系統(tǒng) 別忘記要消毒每個出水囗及連接透析機的反滲水進水管 消毒必需由受過訓(xùn)練的專人執(zhí)行，消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過

36、程列表紀(jì)錄在案,81,4.5水管系統(tǒng) - 消毒目標(biāo)準(zhǔn)則,長期追蹤和維持優(yōu)良的反滲水生物品質(zhì),前處理后,自來水,透析液,反滲水接囗,82,4.5分配系統(tǒng) - 熱水消毒,水管系統(tǒng)熱水消毒 - PVC管材不耐受熱水，PP, PVDF, PEX, SS管材可耐受 可同時消毒儲水箱/透析機 熱水消毒不能清除已生成的生物膜，但方便，無需沖洗，可經(jīng)常消毒(每天)以有效阻止生物膜生長 間中的化學(xué)消毒可能還是需要的,監(jiān)護 - =800C, 30 mins 溫度與接觸時間必需由生產(chǎn)商認(rèn)證 在加熱裝置最遠端的水溫必需監(jiān)測和記錄 達到正確的溫度+足夠的接觸時間才被認(rèn)為是成功的消毒 (AAMI 2001, 2006),

37、83,4.5分配系統(tǒng) - 熱水消毒,內(nèi)置水箱式間接水管加熱裝置 (反滲系統(tǒng)前 溫控水箱) 可與血透機共同消毒,84,4.5分配系統(tǒng) - 熱水消毒,外置水箱式間接水管加熱裝置 (反滲系統(tǒng)后 溫控水箱),85,4.5分配系統(tǒng) - 熱水消毒,外置式直接分段水管加熱裝置,86,4.5分配系統(tǒng) - 化學(xué)消毒,水管系統(tǒng)化學(xué)消毒 PVC管材，ABS, PP, PVDF, PEX, SS管材可耐受 可同時消毒儲水箱，不能同時消毒透析機 消毒沖洗后必需檢查消毒劑殘余量 (i.e.過氧乙酸 3ppm, 次氯酸鈉0.1mg/l (ppm)(2001, 2006AAMI) 化學(xué)消毒不方便，需要沖洗，不能每天消毒，化學(xué)

38、消毒不能清除已生成的生物膜，但仍必需定期消毒以有效阻止生物膜生長 需要額外的設(shè)備(i.e. 水桶，水管，水泵等)和耗時間人力 因化學(xué)消毒劑有毒，必需要嚴(yán)格管理，消毒必需由受過訓(xùn)練的專人執(zhí)行，消毒必需嚴(yán)格按規(guī)程執(zhí)行并把過程列表紀(jì)錄在案,87,4.5分配系統(tǒng) - 化學(xué)消毒,化學(xué)消毒設(shè)備和規(guī)程,88,化學(xué)消毒 化學(xué)消毒劑必需滲透過粘液層，才可有效殺死微生物。 *Good cleaning *Not good disinfection,熱水消毒 微生物很細(xì)小及需要適應(yīng)環(huán)境中的溫度變化 。 *Good disinfection *Not good cleaning,表面 Surface,粘液或單多糖 S

39、lime or oligapolysaccharide,細(xì)菌 Cell,4.5消毒甚樣才有效?,89,5.細(xì)菌和內(nèi)毒素-透析用水的細(xì)菌檢測,監(jiān)護: 行動標(biāo)準(zhǔn) = 如檢驗結(jié)果大于行動標(biāo)準(zhǔn)，必需采取應(yīng)變手段(如消毒或重新采樣檢驗) (AAMI 2001, 2006) 最少每月一次檢查細(xì)菌量，如超標(biāo)，應(yīng)每周測定一次。采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前 如水處理系統(tǒng)是新安裝，建議每周檢驗細(xì)菌直到系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌點數(shù)穩(wěn)定下來(例如1-2月) (AAMI 2001, 2006) 水樣本采樣指引 - 采樣口取樣 - 采樣點最少必需包括反滲水水管循環(huán)的第1個和最后1個供水點 如果水管系統(tǒng)帶有水箱，則采樣點必需包括該設(shè)備的前和后

40、采樣前先讓采樣口沖水60秒 采樣需要消毒，若要消毒，應(yīng)使用酒精，而不應(yīng)使用含氯消毒劑或其他消毒劑 (AAMI 2001),90,6.細(xì)菌和內(nèi)毒素-透析用水的細(xì)菌檢測,細(xì)菌檢測采樣應(yīng)在系統(tǒng)消毒之前 透析器復(fù)用室反滲水進口 透析液制備室反滲水進口 反滲水輸送環(huán)路與透析機連接處 要了解反滲系統(tǒng)應(yīng)多久消毒一次，記著反滲水細(xì)菌采樣必需在最壞的狀況下進行。否則，你怎么知道反滲系統(tǒng)只需要每月消毒如果你在每月消毒后才采樣? 還有記著細(xì)菌檢測只是證明消毒程序的有效性，它不能表現(xiàn)消毒頻率是否足夠，所以請在您的水凈化系統(tǒng)和血透機消毒前采集細(xì)菌檢測的樣本，這會證明你的消毒程序是真正充分的。 (GE Intrastru

41、cture Water & process Tecl. 2000),91,6.細(xì)菌和內(nèi)毒素-細(xì)菌分析培養(yǎng)技術(shù),建議的采樣方法 1. 打開反滲系統(tǒng)，關(guān)上球閥，把連接透析機的管道拆下(注意: 無菌操作防止反污染反滲水管內(nèi)部) 2. 打開球閥，用反滲水沖洗球閥內(nèi)部30秒 3. 用70%的酒精替要檢查的反滲水管球閥下的快接頭內(nèi)外側(cè)消毒，最好連續(xù)消毒兩次 4. 等酒精已完全揮發(fā)，用已滅菌的瓶子收集約100 500 ml反滲水，注意瓶子入口不能碰到快接頭外側(cè)。 5. 把反滲水樣盡快送到實驗室(2小時之內(nèi))。把 0.2-0.5 ml的反滲水樣品平均涂抹在培養(yǎng)基表面 (樣品涂抹步驟最好在無菌平流箱內(nèi)進行) 6

42、. 最后把培養(yǎng)皿的蓋子合上，用透明膠帶把培養(yǎng)皿沿邊貼上封住，把培養(yǎng)皿反過來(蓋子朝下)平放，最好能用透明膠袋把培養(yǎng)皿封上，以保持濕潤。放置在室溫環(huán)境17-250C(盡可能避光)，一星期后檢查結(jié)果,沖洗球閥內(nèi)部,快接頭內(nèi)外側(cè)消毒,收集反滲水,92,6.水中的微生物叢特征,低營養(yǎng)需求 生長速度緩慢,細(xì)胞細(xì)小 (0.1微米) 生長在低溫度范圍 難于在實驗室內(nèi)培植 特征不明顯,主要是革蘭士陰性桿細(xì)菌,93,6.微生物檢測 : 反滲水系統(tǒng),檢測水,檢測平面,0.2 ml sample direct plating,Inoculation,表面生長 生物膜, TGEA 7 Days 17-23C,5 -

43、1500 CFU/ml, TGEA 7 Days 17-23C,Check all taps!,94,革蘭氏 陽性細(xì)菌 沒有內(nèi)毒素,6.細(xì)菌胞壁,革蘭氏 陰性細(xì)菌 內(nèi)毒素,95,6. 細(xì)菌和內(nèi)毒素透析用水的內(nèi)毒素檢測,LAL (Limulus Amoebocyte Lysate 鱟變形細(xì)胞溶解產(chǎn)物) 化驗檢測) 化驗檢測 RO機出口處細(xì)菌水平， 反滲水輸送系統(tǒng)的消毒程序 檢查反滲水輸送管道系統(tǒng)中的死角、細(xì)菌過濾器 如果是科室自己的進行化驗，每年應(yīng)找院外合格化驗所對照化驗結(jié)果最少一次 采樣品方法請參考生產(chǎn)商建議,LAL 試劑,樣品,Incubate 37C 1 hour,凝固 = 陽性內(nèi)毒素濃度

44、大于化驗靈敏度,不凝固 = 陰性內(nèi)毒素濃度少于化驗靈敏度,96,措施,清洗和消毒RO膜 消毒反滲水輸送系統(tǒng)，包括整個輸送環(huán) 在RO水輸送系統(tǒng)安裝內(nèi)毒素過濾器和增加細(xì)菌過濾器的消毒頻率 確保機器上的水管已經(jīng)消毒,97,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 (2010 版),二、透析用水的水質(zhì)監(jiān)控 （一） 電導(dǎo)率正常值約10s/cm。 （二） 純水的pH 值應(yīng)維持在57 的正常范圍。 （三） 細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端。透析機每臺透析機每年至少檢測1 次。 （四） 內(nèi)毒素檢測至少每3 個月1 次，要求細(xì)菌數(shù)200 cfu/ml，內(nèi)毒素2 EU/ml；采樣部

45、位同上。每臺透析機每年至少檢測1 次。 （五） 化學(xué)污染物情況至少每年測定1 次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進行1 次，參考2008 年美國AAMI 標(biāo)準(zhǔn)（見表1.1）。,98,表1.1 血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度,99,總結(jié) 水處理系統(tǒng)監(jiān)測,物理性監(jiān)測 (壓力表) 壓力/前后壓力下降 所有過濾器每天檢查紀(jì)錄 化學(xué)性監(jiān)測 (采樣口、電導(dǎo)率計、試劑試紙) 總氯濃度 - 活性碳吸附濾器后 / 每一班治療前必需檢測紀(jì)錄氯和氯胺濃度 水硬度 - 軟水器后 / 最後一班治療後 / 每天檢查紀(jì)錄 電導(dǎo)率反滲系統(tǒng)前后/開始治療前/每天檢查紀(jì)錄 生物品質(zhì)監(jiān)測 (采樣口、微生物培養(yǎng)、內(nèi)毒素 LAL 檢查 ) 微生物培養(yǎng)/點數(shù) - 反滲水系統(tǒng) / 反滲水儲水箱前后 / 系統(tǒng)消毒前 / 每月檢查紀(jì)錄 內(nèi)毒素檢查 - 反滲水系統(tǒng) / 反滲水儲水箱前后 / 系統(tǒng)消毒前 / 每月檢查紀(jì)錄,100,總結(jié),合理的水處理設(shè)置為前提 預(yù)防性的消毒清洗維護 按時檢測微生物、化學(xué)物質(zhì) 及時記錄各儀表數(shù)據(jù)，確保在安全范圍,101,衛(wèi)生連鎖概念,自來水,前水處理,反滲機,反滲水輸水管系統(tǒng),連接透析機水管,透析機,濃縮液,下水道,濾器復(fù)用,認(rèn)知與認(rèn)識,標(biāo)準(zhǔn)與檢測,設(shè)計與施工,消毒與維護,預(yù)防性消毒與維護,102,不要看輕下水導(dǎo)對透析機內(nèi)部的反向污染!,103,氣隔的使用,不