血?dú)夥治鯬PT54891

1、血液氣體分析和酸堿測(cè)定,一、血?dú)夥治鲋笜?biāo) 二、酸堿平衡失調(diào)的判斷 三、酸堿平衡失調(diào)類(lèi)型及血?dú)夥治鎏攸c(diǎn),動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)定標(biāo)本采集的基本要求,合理的采血部位 嚴(yán)格隔絕空氣，肝素抗凝 標(biāo)本立即送檢，或4不超過(guò)兩小時(shí) 不吸氧，或停止吸氧30分鐘，否則標(biāo)記氧濃度與流量,一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),pH：為動(dòng)脈血中H+ 濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。 參考值 7.357.45，平均為7.4。 HCO3- H2CO3 臨床意義 判斷酸堿失調(diào)中機(jī)體代償程度的指標(biāo)： pH 7.45為堿血癥，失代償性堿中毒； pH正?？梢?jiàn)于代償性酸堿失衡、混合性酸堿失衡、無(wú)酸堿失衡,方程式：pH = pKa + log,由腎調(diào)節(jié),由肺調(diào)節(jié),一、血?dú)夥治?/p>

2、的指標(biāo),動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。隨年齡增大降低。 PaO2=100-年齡0.335mmHg 參考值 95-100mmHg 臨床意義 1.判斷有無(wú)低氧血癥和缺氧的程度 低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，低氧血癥程度：輕度80-60mmHg,中度60-40mmHg,重度50mmHg)。,動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力。 參考值 3545mmHg，平均40mmHg 臨床意義 1.判斷呼吸衰竭的類(lèi)型與程度 型呼吸衰竭PaCO250mmHg，肺性腦病PaCO270mmHg 2.判斷呼吸性酸堿失 PaCO250mmHg提示呼

3、吸性酸中毒，PaCO2 50mmHg提示呼吸性堿中毒。 3.判斷代謝性酸堿失調(diào)的代償 代酸 PaCO2 代償極限10mmHg 代堿 PaCO2 代償極限55mmHg,一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),碳酸氫鹽(HCO3-):實(shí)際碳酸氫(AB)、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫(SB) AB：是在實(shí)際條件下測(cè)得血漿的HCO3-含量。 SB：是在38、PaCO2 40mmHg、血紅蛋白完全 飽和，所測(cè)血漿的 HCO3-含量。 參考值 22-27mmol/L,平均24mmol/L,一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),碳酸氫鹽(HCO3-) 臨床意義 1.碳酸氫鹽是反映代謝性酸堿失衡的指標(biāo)，SB不受呼吸因素影響，準(zhǔn)確反映代謝酸堿失衡

4、。當(dāng)HCO3- 27mmol/L時(shí),可為代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒腎代償。 2.AB與SB的差值反映呼吸因素對(duì)HCO3-影響程度。呼酸時(shí)ABSB；呼堿時(shí)AB正常值,一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),陰離子間隙(AG)：血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子的差值。AG=Na+-(Cl-+HCO3-) AG升高數(shù)= HCO3-下降數(shù) 參考值 8-16mmol/L 臨床意義： 代謝性因素的指標(biāo)，升高提示代謝性酸中毒。 1.代謝性酸中毒可以分為高AG型，即以產(chǎn)酸增多為特征；和高血Cl-而AG正常型，即以HCO3-減少為主 2.判斷三重酸堿失衡中代謝性酸中毒，多伴有AG增高。,一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),緩沖堿(BB)：血液中一

5、切具有緩沖作用的堿性物質(zhì)（負(fù)離子）的總和。 HCO3-是其主要成分。 參考值 45-55mmol/L,平均值 50mmol/L. 臨床意義 1.反映代謝性因素的指標(biāo) 2.BB減少代酸，BB增加代堿,一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),剩余堿(BE)：是指38，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡，血標(biāo)本滴定至PH等于7.40所需要的酸或堿的量。 參考值 02.3mmol/L 臨床意義 1.反映代謝性因素的指標(biāo)，與SB意義大致相同。 2.BE為正值增大，提示血中需要加酸，有多余的堿，為代謝性堿中毒。BE為負(fù)值增大，與之相反，提示代謝性酸中毒。,一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),動(dòng)脈血氧飽和度 (SaO2):

6、動(dòng)脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。參考值 95-98% 臨床意義 1.機(jī)體是否缺氧的指標(biāo)，但不敏感。氧合血紅蛋白離解曲線S型(ODC)。 2.ODC受PH、PaCO2、溫度和2,3-DPG含量等因素影響左右移動(dòng)。Bohr效應(yīng)，PH降低曲線右移，氧合血紅蛋白易釋放氧，提高組織氧分壓；PH升高與之相反，加重組織缺氧。,臨床治療 寧酸勿堿,一、血?dú)夥治龅闹笜?biāo),肺泡動(dòng)脈氧分壓差(PA-aO2) 參考值 正常青年人約為15-20mmHg,隨年齡增加而增大，但不超過(guò)30mmHg 臨床意義 1.反映肺換氣功能的指標(biāo) 2.PA-aO2增大伴有PaO2降低，提示肺本 身病變所至氧合障礙。,

7、三 酸堿平衡失調(diào)類(lèi)型及血?dú)夥治鎏攸c(diǎn),類(lèi)型：?jiǎn)渭冃运釅A失調(diào) 混合性酸堿失調(diào) 單純性酸堿失調(diào),單純性酸堿失調(diào),代謝性酸中毒： 機(jī)體產(chǎn)酸過(guò)多、排酸障礙和堿性物質(zhì)丟失過(guò)多所致，體內(nèi)HCO3-降低 臨床常見(jiàn)情況：糖尿病、禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、酮癥酸中毒、高熱、外傷、嚴(yán)重感染及休克、缺氧、過(guò)多服用水楊酸藥物、尿毒癥等。 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)： HCO3-降低，AB、SB、BB下降，BE負(fù)值增大，PaCO2代償性降低,單純性酸堿失調(diào),呼吸性酸中毒： 因呼吸功能障礙導(dǎo)致原發(fā)的PaCO2升高，所致H+濃度增加 臨床常見(jiàn)情況：呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺 病、哮喘、胸廓畸形、呼吸肌麻痹、支氣管異物等引起肺泡通氣量降低，CO2潴留

8、血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)： PaCO2升高、AB升高、ABSB, BE負(fù)值增大，HCO3-代償性增加，慢性呼吸性酸中毒HCO3-代償不超過(guò)45mmol/L.,單純性酸堿失調(diào),代謝性堿中毒： 原發(fā)HCO3-增加，體液中H+和Cl-喪失 臨床常見(jiàn)情況： 大量胃液丟失、嚴(yán)重低鉀或低氯、經(jīng)腎臟排 H+過(guò)多或輸入過(guò)多堿性藥物等 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)： HCO3-增加、AB、SB、BB增高，BE正值增大，PaCO2代償性增高,單純性酸堿失調(diào),呼吸性堿中毒： 過(guò)度通氣使PaCO2下降引起 臨床常見(jiàn)情況： 各種導(dǎo)致肺泡通氣量增加的原因如，癔病、顱腦損傷、腦炎、腦腫瘤及缺氧或機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)。 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)： PaCO2下降，AB

9、下降、ABSB,BE復(fù)值增大， HCO3-代償性降低，多伴有低Ca2+,混合性酸堿失調(diào),呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 臨床多見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病患者 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn)： PH明顯降低，AB、SB、BB下降，BE負(fù)值增大,混合性酸堿失調(diào),呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒： 常見(jiàn)于慢性阻塞性肺疾病患者不適當(dāng)利尿造成低鉀、低氯引起代謝性堿中毒 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn) PaCO2升高，AB增加超過(guò)代償極限,混合性酸堿失調(diào),呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒： 各種引起肺泡通氣增加的疾病如肺炎、間質(zhì)肺病、感染性發(fā)熱等同時(shí)出現(xiàn)排酸減少或產(chǎn)酸增加 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn) PaCO2降低，AB、SB、BB下降，BE負(fù)值增大,混合性酸堿失調(diào),呼

10、吸性堿中毒合并代謝性堿中毒： 臨床不常見(jiàn)，預(yù)后差。 血?dú)庵笜?biāo)特點(diǎn) PH增高、BE負(fù)值增大,混合性酸堿失調(diào),三重酸堿失衡： 呼酸合并代酸代堿 PaCO2升高，AB、SB、BB增加，BE正值增大，AG升高，血Cl-降低 呼堿合并代酸代堿 PaCO2下降，AB、SB、BB增加，AG升高,二、酸堿平衡失調(diào)的判斷,酸堿平衡診斷卡 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果判斷,一、看PH-酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒）,pH 正常 可能確實(shí)正?；虼鷥斝愿淖?pH7.45 為堿血癥，即失代償性堿中毒 pH7.35 為酸血癥，即失代償性酸中毒,pH值能解決是否存在酸/堿血癥，但 1.不能發(fā)現(xiàn)是否存在（pH正常時(shí)）代償性酸堿平衡失調(diào)；2

11、.不能區(qū)別是（pH異常時(shí)）呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。 例1. pH值正常有3種情況：HCO3和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。HCO3/ H2CO3HCO3/ H2CO3，雖然PH值正常，但單看pH值無(wú)法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。 例2. pH可能是HCO3/H2CO3引起，單看pH值無(wú)法區(qū)別這兩種情況。,二、看原發(fā)因素-呼吸性或代謝性,原發(fā)性HCO3-增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征 代堿：低鉀低氯; 代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體; 2.獲酸多：阿司匹林； 3.排酸障礙：腎臟病; 4.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒; 原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征,原發(fā)因素的判定： 由病

12、史中尋找重要依據(jù) 由血?dú)庵笜?biāo)判斷輔助依據(jù) 例1：HCO3-/ H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3-為原發(fā)性變化，而H2CO3為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒。如病史中有原發(fā)性H2CO3變化，HCO3-則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。 例2：pH7.32, HCO3-18mmol/L, H2CO335mmHg。pH酸血癥，HCO3-偏酸, H2CO3偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。,三、看“繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。 在單純性酸堿紊亂時(shí)，HCO3-/ H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量

13、為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。 而在混合性酸堿紊亂時(shí)，HCO3-/ H2CO3分?jǐn)?shù)中都可能是原發(fā)的變化，為討論方便，確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量也稱(chēng)為“繼發(fā)性變化”。,在酸堿紊亂時(shí)，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變 化）是有一定規(guī)律的。 代償規(guī)律包括：1.方向 2.時(shí)間 3.代償預(yù)計(jì)值 4.代償極限,1.代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。 HCO3（原發(fā)性） 如 H2CO3 （繼發(fā)性） HCO3（原發(fā)性） 又如 則為混合性代堿合并呼堿 H2CO3 （原發(fā)性）,2.代償時(shí)間： 代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需1224h。 呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代

14、償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需35天。,4. 代償極限: 肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱(chēng)為代償極限。,3.代償預(yù)計(jì)值：經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算,“繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則為混合性酸堿平衡失調(diào)。,例1.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO3-10mmol/L。,1看pH酸血癥 2看原發(fā)因素病史 3看繼發(fā)因素選擇代償計(jì)算公式 預(yù)計(jì)PaCO2= HCO3-*1.5+82=232 實(shí)測(cè)PaCO2 預(yù)計(jì)PaCO2 診斷：代酸合并呼堿,例2.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52,

15、PaCO2 58.3mmHg , HCO3-46mmol/L。,慢性HCO3-=PaCO2*0.43 =(58.3-40)*0.43=7.33 預(yù)計(jì)HCO3- =24+ HCO3-=24+7.33 =31.3 3 預(yù)計(jì)HCO3- 45mmol/L極限,陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。 Na+uC= HCO3+Cl+uA Na+-(HCO3+Cl)= uAuC=AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+ AG的正常值124

16、mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。,四、看AG二、三重性酸堿紊亂,潛在HCO3 -=AG+實(shí)測(cè)HCO3-。當(dāng)潛在HCO3- 預(yù)計(jì)HCO3-示有代堿存在。 AG在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用 例1.某慢性肺心病合并腹瀉患者，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3- 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl-85mmol/L。,AG=137-(26.6+85)=25.4正常16 代酸 預(yù)計(jì)HCO3-=24+(84.6-40)*0.43 =44.8438.84實(shí)測(cè)值26.6 代酸 潛在HCO3-=AG+26.6=36預(yù)計(jì)HCO3- 無(wú)代堿 診斷：慢性呼酸并代酸,AG在三重酸堿失調(diào)中應(yīng)用,判斷步驟：確定呼酸/呼堿 計(jì)算AG定代酸 計(jì)算潛在HCO3-預(yù)計(jì)值HCO3-定代堿。 例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿） 某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.43, PaCO261mmHg, HCO3- 38mmol/L，Na+14