腦轉(zhuǎn)移癌護(hù)理.ppt

1、,二十八病區(qū) 邱猜,腦轉(zhuǎn)移癌的治療及護(hù)理,學(xué)習(xí)內(nèi)容,概述,臨床診斷,放療的種類、注意事項(xiàng),放療臨床觀察及護(hù)理,腦轉(zhuǎn)移癌,一、概述,腦轉(zhuǎn)移瘤（Brain metastatic tumors）是指源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腦組織的顱內(nèi)常見惡性腫瘤。 腦轉(zhuǎn)移瘤是成人顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤。 轉(zhuǎn)移瘤占顱內(nèi)腫瘤的10左右。 發(fā)病高峰年齡4060歲，約占80% 。 男性稍多于女性 ,男性以肺癌轉(zhuǎn)移最多 ,女性以乳腺癌轉(zhuǎn)移最多。,一、 概 述,發(fā)病情況,腦轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位 原發(fā)部位 百分比( % ) 原發(fā)部位 百分比( % ) 肺 64 結(jié)直腸癌 3 鱗癌 30 原發(fā)不明 7 腺癌 17 其 它 3

2、 小細(xì)胞癌 17 總 計(jì) 100 乳腺 14 腎癌 5 黑色素瘤 4,惡性腫瘤病人中約2040將發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其中70 的患者為多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤。 非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20-40%，高到低：腺癌 大細(xì)胞未分化癌鱗癌 小細(xì)胞未分化肺癌首次就診，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率10%，診療過 程中為40 50%，存活2年以上的患者腦轉(zhuǎn)移達(dá)80%。 原發(fā)腫瘤中以肺癌最多，占腦轉(zhuǎn)移瘤的40%-70%；其次為 乳腺癌、腎癌、消化道腫瘤及原發(fā)灶不明的腫瘤等,發(fā)病情況,7,多種因素導(dǎo)致腦轉(zhuǎn)移發(fā)病率升高：,一,二,診斷技術(shù)提高,系統(tǒng)化療后生存率提高,腦轉(zhuǎn)移病程,腦轉(zhuǎn)移自然病程1-2個(gè)月；單純化療為2.5-3個(gè)月。 全腦照射有效

3、率為60%80% ,中位生存期為46個(gè)月,1年生存率為14%20%。 腦轉(zhuǎn)移是原發(fā)瘤治療失敗的常見原因。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,1)血行轉(zhuǎn)移：常見有肺癌，乳癌，腎癌等； 2)直接蔓延：鼻咽癌，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，頭皮癌等； 3)蛛網(wǎng)膜下腔種植播散：髓內(nèi)腫瘤，室管膜瘤等； 4)淋巴轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞沿脊神經(jīng)或顱神經(jīng)周圍的淋巴 間隙進(jìn)入腦脊液循環(huán)入顱或通過椎靜脈侵入顱內(nèi)。,腦轉(zhuǎn)移途徑和部位,幾乎都是通過血行性轉(zhuǎn)移 70%以上是多發(fā)的 最常見于灰白質(zhì)交會(huì)處 80%分布于大腦,15%小腦,5%于腦干,“多育的土壤”學(xué)說(Delattre),某組織(如腦、骨）具有支持某器官轉(zhuǎn)移灶生長的特性，而對(duì)其它器官不具有 親腦

4、性癌:如肺癌、黑色素瘤 親骨性癌:如乳癌、前列腺癌,二、腦轉(zhuǎn)移癌的診斷,（一）臨床表現(xiàn)（1）,腦轉(zhuǎn)移癌可發(fā)生在患原發(fā)腫瘤病程中的任何時(shí)間，表現(xiàn)出相應(yīng)的神經(jīng)癥狀與體征。 一般呈亞急性起病，病程較短，病情進(jìn)行性加重。 肺癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約4月，乳癌診斷到腦轉(zhuǎn)移平均約3月，另外還有部分腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。 多發(fā)腦轉(zhuǎn)移癌、黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移常伴有癲癇的發(fā)生；黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移還易造成腦膜轉(zhuǎn)移和蛛網(wǎng)膜下腔出血 肺癌、腎癌及絨癌腦轉(zhuǎn)移易出血； 乳癌和前列腺癌可造成硬膜下血腫； 肺癌可形成囊性占位，偶見與膿腫伴發(fā)，還可見癌栓形成的腦栓塞；如轉(zhuǎn)移瘤堵塞了腦脊液循環(huán)通路，可形成梗阻性腦積水。,（一）臨床表現(xiàn)（2）

5、,神經(jīng)系統(tǒng)的各種壓迫癥狀嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，常危急患者生命，預(yù)后極差。,（二）影像學(xué)檢查-X線平片,常無陽性表現(xiàn) 當(dāng)轉(zhuǎn)移瘤侵及顱骨時(shí)，可見溶骨性破壞,（二）影像學(xué)檢查- CT 表現(xiàn),特點(diǎn)：多發(fā)，60%70%的病例；灰白質(zhì)交界區(qū)；大小 不等小者為實(shí)性結(jié)節(jié)；大者中間多有壞死，呈 不規(guī)則環(huán)狀 。 平掃：密度不等，高、等、低、混雜。 增強(qiáng)：95%的病例有增強(qiáng)；結(jié)節(jié)狀；環(huán)狀-環(huán)壁較厚， 不規(guī)則 。 腦水腫：87%的病例；4mm以下小結(jié)節(jié)常無水腫 。 特征： 小腫瘤、大水腫。,腫瘤灶： 實(shí)性：多位于灰白質(zhì)交界處，亦可局限于白質(zhì)內(nèi)， T1WI呈稍低信號(hào)，T2WI瘤灶高于腦實(shí)質(zhì)，但 低于周圍水腫； 囊性：T

6、1WI稍低混雜信號(hào)，T2WI等高混雜信； 腫瘤周圍：多有明顯水腫呈大片狀高信號(hào)，小腫 瘤，大水腫； 占位效應(yīng)：常明顯 增強(qiáng)掃描： 明顯強(qiáng)化，但類型各異，呈結(jié)節(jié)狀，環(huán) 狀強(qiáng)化，環(huán)壁不規(guī)則增厚；,（二）影像學(xué)檢查- MRI表現(xiàn),CT和MRI檢查是常用檢查手段，強(qiáng)化MRI檢查能 夠發(fā)現(xiàn)CT難以發(fā)現(xiàn)的 隱蔽病灶，精確了解病變的 位置、大小及腫瘤周圍水腫帶的情況。 有人觀察62例晚期腫瘤患者， MRI檢出22例腦轉(zhuǎn) 移、其中16例無癥狀；經(jīng)CT檢出的5例單發(fā)腦轉(zhuǎn) 移中的4例經(jīng)MRI檢出多發(fā)轉(zhuǎn)移。 腦轉(zhuǎn)移瘤的最佳診斷方法是磁共振成像（MRI） 增強(qiáng)掃描。 CT有助于檢出位置深、體積小的病灶，如 小腦橋的轉(zhuǎn)

7、移；單光子體層攝影術(shù)則有助于區(qū) 別腦出血及轉(zhuǎn)移。,（二）影像學(xué)檢查,（三）其他： 腦脊液檢查可提示蛋白質(zhì)含量升高、糖含量可降低。 某些患者的乳酸脫氫酶含量升高，可查到腫瘤細(xì)胞。只是多數(shù)患者不能接受此方法，所以難以廣泛實(shí)行。,治療,手術(shù)治療,化療,放療,腦轉(zhuǎn)移癌的常見治療,靶向 治療,藥物對(duì)癥治療,（一）藥物對(duì)癥治療,對(duì)病情危重不能耐受手術(shù)或急性惡化垂危的病人首先給予藥物對(duì)癥治療，如激素、脫水藥等，一般都能迅速緩解高顱壓的癥狀，待病情平穩(wěn)后再采取其他治療方法。 激素是腦轉(zhuǎn)移瘤的基礎(chǔ)治療，對(duì)70%的病人有效。但單用激素治療的平均生存只有2個(gè)月，故通常與其它治療聯(lián)合應(yīng)用?？刂骑B內(nèi)高壓癥狀時(shí)還應(yīng)物使用

8、脫水及利尿劑，控制癲癇采用苯妥英納，安定等藥。,（一）、藥物治療（1） 降顱壓,激素 利尿劑 甘露醇 甘露醇+激素 -注意電解質(zhì)平衡 顱高壓者 補(bǔ)液速度慢及少補(bǔ)液,（一）、藥物治療（2） 降顱壓,激素：減輕及防止組織炎癥反應(yīng)，毛細(xì)血管擴(kuò)張及通透性， 水腫形成。 利尿劑：排泄體內(nèi)過多納和水， 細(xì)胞外液容量，消除水腫。 甘露醇：組織脫水藥，血漿膠體滲透壓，組織水份進(jìn)入血管內(nèi)， 組織水腫。,單純手術(shù)治療，復(fù)發(fā)率可達(dá)40.9，中位生存期 為生存期10-14月。 對(duì)于腦深部和重要功能區(qū)的腫瘤則極少考慮手術(shù)。 手術(shù)后效果取決于術(shù)前的一般情況和手術(shù)是否能 全切腫瘤。,（二）手術(shù)治療,適 應(yīng) 證 對(duì)放射線不甚

9、敏感，或無法接受手術(shù)和/或放療的病人，化療是 重要的姑息治療手段。 乳癌、小細(xì)胞腫瘤反應(yīng)最好，但由于耐藥問題，后期療效較差， 一般不作為首選治療手段，可以作為手術(shù)或放療的輔助治療。 有效的化療可以消除全身各處的微小轉(zhuǎn)移灶及脫落的癌細(xì)胞，防 止轉(zhuǎn)移，放療加化療的中位生存期高于單純放療，是延長生存期 的重要因素。,（三）化療,化療,化學(xué)治療有效的依據(jù) 有人認(rèn)為化療藥物很難通過血腦屏障，而另有學(xué)者認(rèn)為腦轉(zhuǎn)移瘤在形成轉(zhuǎn)移灶的過程中，自始至終就沒有形成完整的血腦屏障,腦轉(zhuǎn)移瘤對(duì)血腦屏障有一定破壞，化學(xué)治療對(duì)腦轉(zhuǎn)移瘤有一定效果。 放射線作用在腦組織時(shí)，可導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜神經(jīng)原細(xì)胞膜通透性增加、血腦屏

10、障功能下降甚至喪失、且屏障功能隨著放射劑量增加而減弱。如在照射20- 30GY后開始應(yīng)用，可使顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的血藥濃度達(dá)到較高水平 。,靶向藥物尚無治療腦轉(zhuǎn)移瘤的大宗臨床試驗(yàn)觀察結(jié)果。 目前已進(jìn)入腦轉(zhuǎn)移瘤臨床研究領(lǐng)域的靶向藥物主要為 EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（TKI），如吉非替尼、拉帕替 尼等。,（四）靶向治療,125I粒子植入： 2. 免疫細(xì)胞治療的可能？,（五）其他治療,（六）、放射治療,適 應(yīng) 證 顱外各個(gè)系統(tǒng)惡性腫瘤的顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤 全身情況尚可, 無明顯顱壓增高癥狀與體征，或經(jīng)藥物，或經(jīng)手術(shù)顱內(nèi)壓獲得一定程度的控制。,放療,禁 忌 證 1. 位于或鄰近腦脊液循環(huán)通道的轉(zhuǎn)移瘤，已導(dǎo)致腦 室明

11、顯擴(kuò)大，腦脊液循環(huán)受阻導(dǎo)致頑固性顱內(nèi)壓 增高，藥物無法控制，而又未行腦室腹腔分流者 2. 嚴(yán)重心、肝、腎功能不全 3. 患者一般情況差、惡病質(zhì) (應(yīng)在控制顱壓的情況下進(jìn)行。對(duì)顱壓高的病人應(yīng)慎重，因放療會(huì)造成腫瘤出血、壞死和腦腫脹，使顱壓高加重，誘發(fā)腦疝。),放射腦病的病理變化,小血管變性、出血、堵塞、 纖維增生性壞死 白質(zhì)局灶壞死和脫髓鞘 血管周圍炎癥反應(yīng) 局部腦軟化,放射性腦病臨床表現(xiàn),早期急性反應(yīng)：腦水腫和顱壓增高癥狀 慢性反應(yīng)：放療后6個(gè)月2年 病理：腦血管減少、腦軟化、和脫髓鞘 癥狀：各種神經(jīng)障礙和顱壓高表現(xiàn),放射性腦病治療原則,大量微生素; 神經(jīng)營養(yǎng)劑; 擴(kuò)血管劑; 激 素; 中 藥

12、,放射治療,注 意 事 項(xiàng) 1.預(yù)防并及時(shí)治療早期急性和早期遲發(fā)性腦放射反應(yīng)，盡量減少放射性腦損傷 2.注意監(jiān)測(cè)白細(xì)胞與血小板的變化，如有下降趨勢(shì)應(yīng)及時(shí)治療 3.因腦水腫導(dǎo)致明顯顱內(nèi)壓增高，須用糖皮質(zhì)激素類藥物和脫水利尿劑 4.密切觀察和防治顱內(nèi)出血及腦疝 5.注意后期腦的不同程度損傷及神經(jīng)、精神癥狀的出現(xiàn),術(shù)后輔助放療：目前認(rèn)為手術(shù)加全腦放療是單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤的首選治療。有臨床研究：比較了單純手術(shù)和術(shù)后放療，二者復(fù)發(fā)率有顯著差異（70與18，P0.001）、而總體生存率無差別。 因此，術(shù)后輔助放療能改善患者生活質(zhì)量，但仍需更多前瞻性臨床研究闡明其是否能延長患者生存。,輔助放療,預(yù)防性腦放射(PC

13、I)： 用于惡性程度高、生物行為活躍的腫瘤。 對(duì)小細(xì)胞肺癌患者行全腦預(yù)防性照射后腦轉(zhuǎn)移 率下降了5倍。 全腦照射中心平面劑量為30GY/10次/2W。 為了減少毒性疊加的可能,PCI應(yīng)避免與化療同步使用。,輔助放療,腦轉(zhuǎn)移瘤的再放療： 適應(yīng)癥:KPS評(píng)分70分、年齡65歲、原發(fā)灶 控制良好、無顱外轉(zhuǎn)移； 再放療的病灶中67%是新轉(zhuǎn)移灶、33%是原位 復(fù)發(fā); 第一次放療療效顯著者可考慮給予第二療 程放療。,輔助放療,放療期間的觀察及護(hù)理,一、放療的表現(xiàn)及觀察,皮膚反應(yīng)： 主要表現(xiàn)為急性反應(yīng)，分為三度： 度：發(fā)生紅斑，表現(xiàn)為充血，潮紅，有 燒灼和刺癢感。最后逐漸暗紅色的表皮脫屑，稱干性皮炎。 度：

14、充血、水腫、水皰形成，發(fā)生糜 爛，有滲出液，稱濕性皮炎。 度：放射性潰瘍。,口腔粘膜反應(yīng) 口腔粘膜反應(yīng)一般在放療后2-3周最嚴(yán)重，以后可以自行緩解，表現(xiàn)為充血、白點(diǎn)、融合成片、淺表潰瘍，有偽膜形成。 同步放化療、抗生素使用情況、口腔衛(wèi)生情況、吸煙史是發(fā)生口腔粘膜炎的高危因素 放射線的類型、照射野的大小、每日劑量、累計(jì)量是決定口腔粘膜炎的嚴(yán)重程度,口腔粘膜炎程度分級(jí)WHO 0度:粘膜無反應(yīng) I度: 粘膜充血水腫，輕度疼痛 度: 粘膜充血水腫，點(diǎn)狀潰瘍，中度疼痛 度: 粘膜充血水腫，片狀潰瘍，疼痛加劇，影響進(jìn)食 度: 粘膜大面積潰瘍、劇痛，不能進(jìn)食,影響 口腔粘膜疼痛，影響進(jìn)食，營養(yǎng)攝取不足，降低

15、了生活質(zhì)量 唾液增多，流口水，有口臭，自尊心受損 口腔粘膜抗感染的第一道屏障被破壞，易并發(fā)感染,造血系統(tǒng) 放療幾乎不會(huì)降低白血球數(shù)或血小板數(shù)。這些血細(xì)胞幫助人體抵抗感染和預(yù)防出血。如果病人的血液檢查顯示放療降低了白血球數(shù)或血小板數(shù)，治療會(huì)暫緩一周，以便增加病人的血細(xì)胞數(shù)量。,腮腺急性反應(yīng) 腮腺局部急性充血、水腫 阻塞腮腺導(dǎo)管，涎液淤積 腮腺區(qū)腫脹、疼痛 張口受限、局部壓痛,外耳道濕性反應(yīng)或中耳炎：耳道粘膜濕性反應(yīng)，中耳積液 鼻腔粘膜反應(yīng)：鼻塞，鼻分泌物增多而稠，輕者臥位時(shí)交替性鼻塞，重者立位時(shí)也發(fā)生，甚至張口呼吸，影響休息與睡眠 后遺癥：放射性中耳炎、放射性齲齒、放射性面頸部皮下水腫、頭頸部軟

16、組織纖維化、張口困難、放射性顱神經(jīng)損傷、放射性腦脊髓病,（二）晚反應(yīng)組織受照射后的表現(xiàn),脊髓和腦 放射可導(dǎo)致：腦脊髓充血、水腫，可增加顱內(nèi)、管內(nèi)高壓。在放療后數(shù)月到數(shù)年可發(fā)生放射性脊髓炎、放射性腦壞死。 治療主要采用大量皮質(zhì)激素、脫水劑、VC、VB能量合劑。,二、放射治療患者的護(hù)理,1.心理護(hù)理 2.營養(yǎng)與飲食護(hù)理 3.頭皮護(hù)理 4.癥狀護(hù)理 5.放療后的注意事項(xiàng),心理護(hù)理,心理：病人會(huì)感到沮喪、害怕、生氣、失敗、孤獨(dú)或無助。通常與接受治療的部位有關(guān)，例如對(duì)頭部進(jìn)行放療后所引起的脫發(fā)。及時(shí)與心理疏導(dǎo)、樹立信心、配合治療。 告知大多數(shù)的副作用都會(huì)及時(shí)消除。,營養(yǎng)和飲食護(hù)理,放療中囑患者戒煙酒，避

17、免吃過硬及過酸、過甜等刺激性的食物 保持口腔清潔，反應(yīng)明顯時(shí)可服用清熱解毒藥，消炎止痛藥，或維生素B12含服 口腔粘膜疼痛嚴(yán)重者，進(jìn)食前可用1%利多卡因+慶大霉素+地塞米松+生理鹽水含漱，以緩解疼痛。,營養(yǎng)和飲食護(hù)理,飲食調(diào)養(yǎng)：要給予高蛋白（如蛋、奶、魚、瘦肉、豆制品等）、高維生素（新鮮的水果和蔬菜）飲食。放療期間可適量飲茶，茶可減少放射性損害。飲食宜清淡，應(yīng)增加食物的色、香、味，以刺激病人的食欲。 如實(shí)在無法進(jìn)食者，不可強(qiáng)求，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng) 放療期間鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量在3000ml左右，以增加尿量，使因放療所致大量腫瘤細(xì)胞破裂、死亡而釋放的有害物質(zhì)排出體外以減輕全身放療反應(yīng)。,頭皮護(hù)理

18、,脫發(fā)、皮膚瘙癢是主要不良反應(yīng) 1、囑患者正確對(duì)待脫發(fā)問題，或放療前剔除頭發(fā) 2、脫發(fā)后不可自行使用生發(fā)藥物 3、清水溫水擦拭頭發(fā)，不可使用任何洗發(fā)乳 4、出現(xiàn)瘙癢，不可抓撓，可輕輕拍打 5、避免在陽關(guān)下暴曬或吹冷風(fēng)，出門戴帽子,癥狀護(hù)理,腦水腫的護(hù)理：放療后數(shù)小時(shí)或數(shù)天出現(xiàn)，為顱高壓表現(xiàn) 1、嚴(yán)密觀察生命體征，特別是意識(shí)、瞳孔變化，有無腦疝的發(fā)生。 2、警惕顱高壓三聯(lián)癥的發(fā)生。 3、出現(xiàn)劇烈嘔吐，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，落實(shí)各項(xiàng)防誤吸措施 4、遵醫(yī)囑與藥物對(duì)癥處理：甘露醇,癥狀護(hù)理,偏癱、感覺障礙的護(hù)理 1、根據(jù)病情協(xié)助翻身、拍背，防止吸入性肺炎及壓瘡的形成。 2、協(xié)助患肢進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，指導(dǎo)功能鍛煉 3、防燙傷：不能使用熱水袋、新造勢(shì)注意水溫,癥狀護(hù)理,失語失明的護(hù)理： 做好心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人積極與人交流，切勿封閉自己 癲癇的護(hù)理： 1、床邊備壓舌板 2、癲癇發(fā)作時(shí)，保持架呼吸道通暢，禁食、水。保持安靜、避免強(qiáng)光刺激