神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理查房—腰椎穿刺術(shù)PPT參考課件

1、祁麗華 祁昌禎,2013年12月份護(hù)理查房,1,本次查房的目的 學(xué)習(xí)腰椎穿刺術(shù)的相關(guān)注意事項(xiàng) 學(xué)習(xí)腦脊液的相關(guān)知識(shí),2,2020/8/28,病例介紹,病人XXX，男，XX歲 主 訴: 頭暈伴嘔吐間作1月余，加重1天 診 斷：中醫(yī)“眩暈” “病毒性腦炎” 現(xiàn)病史：2013年11月患者突發(fā)左耳流膿，伴頭暈發(fā)熱，15日于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院就診，查中耳CT示：左外耳道后緣軟組織腫脹，左外耳道口略變窄；頭顱CT示：多發(fā)性陳舊性腔隙性腦梗死。診斷“1.左外耳道炎2.腦梗死”，予抗炎補(bǔ)液，降血壓、溶栓等綜合治療后，左耳道口后壁腫脹好轉(zhuǎn)后出院。出院后頭暈、嘔吐陣作，患者癥狀明顯加重，于12月4號(hào)我院急診

2、就診收住入院，患者神志尚清，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，頭暈，嘔吐一次，納差，夜寐一般，帶入尿管一根，在位引流出色深黃尿液，質(zhì)清，量少，大便量少難解。,3,既往史：1、“高血壓病”病史，服用“尼群地平”，血壓控制可。2、有“冠心病”病史，服用“阿司匹林腸溶片” 生命體征: T:36.3 P：102次/分 R：20次/分 BP：123/99mmHg,4,專科體檢,神志尚清，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，粗測(cè)聽(tīng)力減退，視野減小。雙側(cè)瞳孔不對(duì)稱，左側(cè)瞳孔直徑約3.0mm，右側(cè)瞳孔直徑2.0mm，對(duì)光反射遲鈍，左眼瞼閉合不能，眼球水平震顫；左側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝變淺，懸壅居中，伸舌右偏，咽反射存在；雙上肢肌力、肌張力

3、正常，右下肢肌力3級(jí)-，左下肢肌力3級(jí)，肢體腱反射（+）Babinski征（-），Hoffmann征（-)，腦膜刺激征（+），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)（+），余查體不能合作。皮膚深、淺感覺(jué)尚正常。記憶力、計(jì)算力、理解力、定向力明顯減退。,5,主要治療,一級(jí)護(hù)理 保留胃管，鼻飼流質(zhì) 吸氧吸痰prn 保留導(dǎo)尿 臥氣墊床 心電血氧飽和度監(jiān)測(cè) 記24小時(shí)尿入量， 頭孢曲松消炎 更昔洛韋抗病毒， 地塞米松抗炎， 予泮托拉唑靜滴護(hù)胃，碳酸鈣D3補(bǔ)鈣， 予還原型谷胱甘肽及多烯磷脂酰膽堿保肝降酶藥物，。,6,患者予12月6日14時(shí)行腰椎穿刺術(shù)，引出無(wú)色透明腦脊液，測(cè)壓力為80mmH2O，腦脊液常規(guī)無(wú)明顯異常；腦脊液生化：

4、腦脊液蛋白 1640mg/L，氯114.7mmol/L。,7,腰椎穿刺術(shù),腰椎穿刺術(shù)視神經(jīng)內(nèi)外科常規(guī)檢查之一，腦出血急性期的患者因診斷和治療的需要，經(jīng)常要接受腰椎穿刺檢查，特別是腦室出血的病人，因病情需要每天均要通過(guò)腰椎穿刺，放出血性腦脊液。,8,適應(yīng)證,了解有無(wú)顱內(nèi)出血 檢查腦脊液性質(zhì)，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力，注入碘油或空氣行腦或脊髓造影，以診斷顱內(nèi)疾病 放出脊液減壓，或鞘內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療,9,禁忌癥,有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者 休克，衰竭或?yàn)l危狀態(tài)的患者 穿刺部位或附近有感染的患者,10,術(shù)前護(hù)理,腰椎穿刺盤：內(nèi)有腰穿包、壓力管、5ml注射器、無(wú)菌手套、2%利多卡因注射液、75%酒精、2%碘酒

5、、膠布等。 向病人解釋腰穿目的、注意事項(xiàng)，以取得病人的配合。 請(qǐng)病人排凈大小便。,11,術(shù)中配合,將物品帶到病人床旁，擺放于治療車上。 協(xié)助醫(yī)生給病人擺體位。 協(xié)助醫(yī)生消毒手術(shù)野皮膚。 打開(kāi)腰穿包，擺放于治療車上，配合醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉和穿刺操作,12,腰穿部位及體位,雙手抱膝，脊柱后突 腰椎穿刺部位一般取第三或第四腰椎間隙，兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點(diǎn)為第三腰椎間隙。,13,14,術(shù)后護(hù)理,顱內(nèi)壓正常的患者術(shù)后應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，3日內(nèi)禁浴。 顱內(nèi)壓明顯增高患者，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格臥床12-24小時(shí)，期間注意觀察呼吸、脈搏和血壓的變化，出現(xiàn)脈搏緩慢和血壓升高時(shí)，提示有顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理 對(duì)

6、于有意識(shí)障礙的患者，術(shù)后應(yīng)密切觀察意識(shí)障礙水平和瞳孔變化，出現(xiàn)昏迷程度加深或一側(cè)瞳孔散大時(shí)，提示有顳葉鉤回疝形成，應(yīng)給與20%甘露醇250ml快速靜脈滴入，并配合醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備 對(duì)于意識(shí)障礙的患者，鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，并為患者準(zhǔn)備充足飲水 對(duì)于因臥床而行動(dòng)不便或不能自行入廁的患者，床邊應(yīng)準(zhǔn)備小便器。 術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐癥狀，直立和行走后加重，提示有低顱壓的表現(xiàn)，可適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，嚴(yán)重者可給予靜脈,14,腦脊液的標(biāo)本采集,腦脊液由臨床醫(yī)師進(jìn)行腰椎穿刺采集，穿刺成功后應(yīng)進(jìn)行壓力測(cè)定，正常人腦脊液壓力臥位為0.78-1.76kpa(80-180mmH2O)，兒童為0.4-1.0kp

7、a(40-100mmH2O)。任何病變使腦組織體積或腦脊液量增加時(shí)，腦脊液壓力均可升高。待壓力測(cè)定后將腦脊液分別收集于3個(gè)無(wú)菌試管中，第一管作細(xì)菌培養(yǎng)，第二管作化學(xué)分析和免疫學(xué)檢查，第三管作一般性狀及顯微鏡檢查。每管收集1-2毫升。腦脊液標(biāo)本必須立即送驗(yàn)及時(shí)檢查，放置過(guò)久將影響檢驗(yàn)結(jié)果，是細(xì)胞破壞、變性、或細(xì)胞包裹于纖維蛋白凝塊中，導(dǎo)致細(xì)胞數(shù)降低、分類不準(zhǔn)確等。存放中的腦脊液葡萄糖會(huì)分解，使之含量降低；細(xì)菌自溶或殘廢可影響細(xì)菌檢出率等。,15,腦脊液的外觀,正常腦脊液無(wú)色透明，新生兒腦脊液（因含有膽紅素）、陳舊出血或蛋白含量過(guò)高時(shí)，腦脊液可呈黃色。新出血時(shí)進(jìn)則呈紅色或血性，須和穿刺誤傷引起的出

8、血鑒別，前者腦脊液血染濃度前后均勻一致，離心后上清液黃色或淡黃色，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，紅細(xì)胞形態(tài)邊緣皺縮或破裂，而創(chuàng)傷性出血?jiǎng)t反之。細(xì)菌性腦膜炎時(shí)，腦脊液可呈乳白色或綠色混濁，垂直靜置后可出現(xiàn)薄膜樣沉淀物，如結(jié)核性腦膜炎有由液面倒懸至試管底部的漏斗樣蛛網(wǎng)狀薄膜等，在薄膜樣沉淀物中尋得細(xì)菌的陽(yáng)性率一般較高。,16,腦脊液的檢查項(xiàng)目,細(xì)胞學(xué)檢查 生化檢查 免疫學(xué)檢查 常規(guī)檢驗(yàn),17,細(xì)胞學(xué)檢查,成人正常白細(xì)胞數(shù)在0.01109個(gè)/L以下（早產(chǎn)兒及新生兒在0.03109個(gè)/L以內(nèi)），但多核白血球不應(yīng)超過(guò)5個(gè)，主要為小、中淋巴細(xì)胞。當(dāng)腦膜有刺激性或炎性病變時(shí)，腦脊液的白血球計(jì)數(shù)即可增多。故中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性

9、病變時(shí)，有多核或單核細(xì)胞的不同程度的增高；各種腦部腫瘤特別是臨近腦膜、腦室或惡性者，也有白血球的增多。,18,生化檢查,蛋白：正常腦脊液蛋白含量在蛛網(wǎng)膜下腔為150-400mg/L，新生兒為1g/L，早產(chǎn)兒可高達(dá)2g/L。蛋白增高多與細(xì)胞增多同時(shí)發(fā)生，見(jiàn)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。也可僅有蛋白增高而白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或略多，稱為“蛋白細(xì)胞分離”，多見(jiàn)于顱內(nèi)及脊髓腫瘤、椎管梗阻、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、甲亢、糖尿病和鉛、汞等金屬中毒等。 糖：正常含量為450-750mg/L，約為血糖值的1/2-2/3左右。糖量降低見(jiàn)于細(xì)菌性或隱球菌性腦膜炎、惡性腦腫瘤等，系因糖的酵解加速之故。糖量增高見(jiàn)于血糖含量增高（故應(yīng)同時(shí)查血糖量核對(duì)）以及中樞系統(tǒng)病毒感染、腦外傷、后顱凹及腦室底部腫瘤和高熱等，以上均與血腦屏障通透性增高有關(guān)。 氯化物：正常含量為72-75g/L，較血液氯化物含量5.7-6.2g/L為高。在細(xì)菌性（特別是結(jié)核性）和霉菌性腦膜炎和血液氯化物含量有減少時(shí)（如嘔吐、腎上腺皮質(zhì)功能減退）減少，血液氯化物含量增高（如尿毒癥、脫水等）時(shí)增高。,19,免疫學(xué)檢查,常用的有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和免疫球蛋白的含量測(cè)定。前者對(duì)囊蟲(chóng)、肺吸蟲(chóng)、鉤端螺旋體及病毒等感染有一定助診價(jià)值，后者有：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE以