小兒腹瀉 中山大學(xué) 兒科學(xué).ppt

1、小兒腹瀉及液體療法,中山大學(xué)附屬一院兒科 丘小汕,概 念 小兒腹瀉（infantile diarrhea）,或稱腹瀉病(diarrheal diseases)，是一組由多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的兒科常見病。 按病因可分為感染性和非感染性腹瀉。 嬰幼兒發(fā)病率高，是造成小兒營養(yǎng)不良、生長遲緩和死亡的主要原因之一。, 病 因 易感因素 嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟 生長發(fā)育快 防御功能差胃酸偏低，胃排空快 免疫球蛋白低下 腸道菌群失調(diào) 人工喂養(yǎng) 缺乏抗感染能力,感染因素 病毒 輪狀病毒、腸道病毒 細菌 致腹瀉大腸桿菌 空腸彎曲菌、耶爾森菌、鼠沙門氏菌、 金葡菌、假單胞

2、菌、 變形桿菌等 真 菌 白色念珠菌、曲霉菌等 寄生蟲 藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲、 隱孢子蟲等, 非感染因素 食餌性 喂養(yǎng)不當(dāng) 癥狀性 胃腸外感染病原體毒素 過敏性 牛奶、大豆（豆?jié){） 其 他 雙糖酶缺乏，氣候,主要機制 病理生理 糞 便 分泌性腹瀉 吸收減少,電解質(zhì) 水瀉 滲出性腹瀉 炎癥反應(yīng),大腸再 粘液血便和 吸收能力下降, 白細胞 腸蠕動增加 滲透性腹瀉 消化不良，吸收 水瀉有酸味 運輸缺陷 腸道功能異常 食物停留時間 稀便 減短或停滯, 發(fā) 病 機 制, 感染性腹瀉 細菌性腸炎 感染的病原菌不同，發(fā)病機制亦不同。 腸毒素性腸炎(分泌性腹瀉) 侵襲性腸炎(滲出性腹瀉),腸毒素性腸炎：

3、 各種產(chǎn)生腸毒素的細菌可引起分泌性腹瀉 霍亂弧菌 產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌 空腸彎曲菌 金黃色葡萄球菌 產(chǎn)氣莢膜桿菌等, 侵襲性腸炎：各種侵襲性細菌感染可引起滲出性腹瀉，如志賀菌屬、沙門菌屬、侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌。耶爾森菌和金黃色葡萄球菌等均可直接侵襲小腸或結(jié)腸腸壁，使粘膜充血、水腫，炎癥細胞浸潤引起滲出和潰瘍等病變菌痢樣糞便。,細菌性痢疾, 病毒性腸炎（滲透性腹瀉）： 各種病毒侵入腸道小腸絨毛頂端的柱狀上皮細胞上復(fù)制 細胞空泡變性和壞死腸粘膜上皮細胞脫落 遺留不規(guī)則的裸露病變 小腸粘膜回吸收水份和電解質(zhì)的能力受損 腸液在腸腔內(nèi)大量積聚腹瀉。, 非感染性腹瀉 主要由飲食不當(dāng)引起。 食物消化障礙

4、積滯細菌上移發(fā)酵腐?。▋?nèi)源性感染） 短鏈有機酸滲透壓滲透性腹瀉 腐敗性毒性產(chǎn)物腸蠕動增加（腸道功能異常）, 臨 床 表 現(xiàn) 分型 輕型：胃腸癥狀食欲偶溢乳/嘔吐 稀 水便10次/日 全身癥狀輕，無水電解質(zhì)紊亂， 無酸中毒, 重型：胃腸癥狀嘔吐，蛋花湯樣/水樣 便10次/日 全身癥狀重、煩躁、萎靡、嗜睡、 昏迷、脫水、酸中毒、電 解質(zhì)紊亂、休克, 幾種常見類型腸炎的臨床特點, 輪狀病毒腸炎(秋季腹瀉)： 季節(jié)：多發(fā)生在秋冬季節(jié)，呈散發(fā)或小流行 年齡：624個月嬰幼兒。 起?。杭保l(fā)熱和上感癥狀。嘔吐常先于腹瀉， 大便：次數(shù)、量、水分多（三多）， 水樣或蛋花樣便；脫水和酸中毒。 Lab：大便鏡檢多

5、N， ELISA法檢測病毒抗原。 自限性：病程約38天，少數(shù)較長。,常見致病原腸炎的臨床表現(xiàn) 病原 好發(fā)季節(jié) 大便性狀 全身癥狀 輪狀病毒 秋冬 水樣/蛋花 起病有發(fā)熱 湯樣 水電解質(zhì)紊亂 上呼吸道炎 致病性E.Coli 夏 蛋花樣稀便 低熱 粘液、霉臭味 產(chǎn)毒性E.Coli 夏 水樣/蛋花湯 水電解質(zhì)紊亂 樣，WBC+,病原 好發(fā)季節(jié) 大便性狀 全身癥狀 侵襲性E.Coli 夏 粘液膿血， 中毒癥狀重 RBC、WBC+ 休克 出血性E.Coli 不定 水樣血性 并發(fā)溶血尿毒 Rbc+ Wbc+ 綜合征 空腸彎曲菌 夏 粘液膿血，大量 中毒癥狀 紅、白細胞 顯著伴頭、 肢痛,續(xù)表,病原 好發(fā)季

6、節(jié) 大便性狀 全身癥狀 耶爾森菌 冬春 粘液膿血，大量 中毒癥狀顯著， 紅、白細胞 咽炎頸淋巴結(jié)炎 鼠傷寒桿菌 夏秋 同上 中毒癥狀顯著， （白色粘液） 敗血癥，膿毒灶,續(xù)表, 抗生素誘發(fā)腸炎 金葡菌腸炎 暗綠色大便，帶粘液； 鏡檢膿細胞和G(+)球菌，培養(yǎng)（+） 偽膜性小腸結(jié)腸炎 難辨梭狀芽胞菌 黃綠色水樣便，偽膜；脫水；全身中毒癥狀。結(jié)腸鏡檢、厭氧菌培養(yǎng)確診 真菌性腸炎 白色念珠菌 黃色稀便泡沫多帶粘液，豆腐渣樣細塊；鏡檢有真菌孢子體和菌絲，真菌培養(yǎng)確診。,遷延性、慢性腹瀉的原因, 感染/感染后 細菌性（原發(fā)、繼發(fā)）、 病毒性（遷延性）、真菌、寄生蟲 吸收不良 乳糜瀉、雙糖或單糖酶缺陷 營

7、養(yǎng)不良 消化吸收，免疫，膽酸 過敏 牛乳蛋白、大豆蛋白 免疫性疾病 潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病,藥物性 腸蠕動、腸吸收腸道菌紊亂 先天性畸形 巨結(jié)腸 短腸綜合征 免疫缺陷病 腫瘤 內(nèi)分泌病, 診 斷 臨床表現(xiàn) 診斷依據(jù) 大便次數(shù)比平時增多。 大便性狀改變，呈稀便、水樣便、 黏液便或膿血便。, 病程分類 急性腹瀉病：病程在2周以內(nèi) (acute diarrheal diseases) 遷延性腹瀉病：病程在2周至2個月 (persistent diarrheal diseases) 慢性腹瀉?。翰〕淘?個月以上 (chronic diarrheal diseases), 病情分類 輕型 精神尚好，

8、大便每日10次，偶有 嘔吐，無脫水、無中毒癥狀 重型 重度脫水或有明顯中毒癥狀，如 煩躁、精神萎靡、面色蒼白、高 熱或體溫不升、白細胞計數(shù)明顯 升高等。, 病因分類 感染性 霍亂、痢疾、其它感染性腹瀉 腸炎 非感染性 食餌性、癥狀性、過敏性和其 它腹瀉。, 病因診斷 在病因未明確之前統(tǒng)稱為腹瀉病，病原明確后按病原學(xué)進行診斷，如細菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、致瀉性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、輪狀病毒腸炎、以及藍氏賈弟鞭毛蟲腸炎、隱孢子蟲腸炎、真菌性腸炎等。 非感染性腹瀉可根據(jù)病史、癥狀及實驗室檢查診斷為食餌性（飲食性）腹瀉、過敏性腹瀉、癥狀性腹瀉、糖源性腹瀉等。, 實驗室檢查 大便常規(guī) 可見黏

9、液、脂肪滴或紅、 白細胞，或細菌、霉菌菌絲和孢子。 病原學(xué)檢查 大便培養(yǎng)細菌、真菌 和病毒學(xué)檢查 血生化檢查 包括血清鈉、鉀 氯、鈣、鎂、二氧化碳結(jié)合力 和pH值。, 鑒別診斷 大便WBC無or少量 生理性腹瀉 小腸消化吸收功能障礙 大便WBC較多 細菌性痢疾 壞死性腸炎, 治 療 治療原則 調(diào)整飲食,預(yù)防和糾正脫水， 合理用藥,加強護理,預(yù)防并發(fā)癥。 飲食療法 輕型腹瀉以控制飲食為主； 母乳喂養(yǎng)者繼續(xù)母乳、暫停輔食；,人工喂養(yǎng)者 6個月以下嬰兒1/21/3稀釋牛 奶，逐漸恢復(fù)正常喂養(yǎng)。 6個月以上嬰兒給已經(jīng)習(xí)慣的飲食即可。 吐瀉嚴(yán)重者 可暫時禁食46小時，禁食期 間不禁水。 病毒性腸炎多有雙

10、糖酶的缺乏，改為豆制代 乳品或不含乳糖的奶粉。, 病因治療 感染性腹瀉 細菌感染針對病原選用 敏感抗生素治療，切忌濫用。, 常見細菌感染性腹瀉抗生素治療 大腸桿菌、空腸彎曲菌 復(fù)方新諾明、呋喃 耶爾森菌、鼠沙門菌 唑酮、氨芐青霉素 慶大、卡那、頭孢 紅霉素、氯霉素 諾氟沙星、環(huán)丙沙星 金葡菌 新青霉素、萬古霉素 利福平 難辨梭狀芽胞菌 甲硝唑、萬古霉素, 非侵襲性細菌所致的急性腸炎多為自限性疾病，僅用支持療法可痊愈。 病毒性腸炎以飲食療法和支持療法為主，不需應(yīng)用抗菌藥。 真菌性腸炎首先停用抗生素，口服制霉菌素、氟康唑或克霉唑。 阿米巴痢疾及藍氏賈弟鞭毛蟲腸炎予滅滴靈口服。 隱孢子蟲腸炎口服大蒜

11、素治療,非感染腹瀉 食餌性腹瀉、乳糖不耐受 應(yīng)避免奶類。 癥狀性腹瀉 應(yīng)積極治療全身性原發(fā)病。 微生態(tài)療法 如培菲康、金雙歧、麗珠腸樂、乳酶生及整腸生等，恢復(fù)腸道菌群生態(tài)平衡。, 對癥治療和輔助治療 應(yīng)著重病因治療和液體療法，一般不宜 用止瀉劑。 思密達適用于各型腹瀉； 有發(fā)熱者予退熱劑； 嘔吐頻繁者用滅吐靈或氯丙嗪止吐。 腹瀉遷延或營養(yǎng)不良者，應(yīng)補充多種維 生素和少量輸血或血漿，必要時予靜脈營養(yǎng)。,液 體 療 法, 小兒體液平衡的特點 不同年齡的體液分布（占體重的%） 細胞外液 細胞內(nèi)液 年 齡 總 量 血漿 間質(zhì)液 足月新生兒 78 6 37 35 1歲 70 5 25 40 214歲 6

12、5 5 20 40 成人 5560 5 1015 4045, 體液的電解質(zhì)組成 初生數(shù)日K+、Cl-、P、乳酸- Na+、Ca+、HCO-3 水代謝特點 需水量相對較大 水交換率快 嬰兒為細胞外液量的1/2，成人僅為1/7. 體液調(diào)節(jié)功能不成熟, 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 脫水 輕、中、重度 ；等滲、低滲、高滲 脫水的臨床分度 程度 失水占體重 口干 眼眶 前囟 眼淚 尿量 皮膚 周圍 凹陷 凹陷 彈性 循環(huán) 輕 5% 稍干 稍凹 稍凹 有 有 好 正常 中 510% 較明顯 較明顯 明顯 少 少 較差 肢冷 重 10% 明顯 明顯 明顯 無 無 極差 血壓 低或休克, 脫水的性質(zhì) 等滲性脫水

13、 水和電解質(zhì)（主要是Na+）成比例地損失。 血清Na+ 濃度為130150mmol/L。 細胞內(nèi)液的容量和電解質(zhì)濃度變化不明顯，主要是 損失血漿區(qū)和間質(zhì)區(qū)的液體。,低滲性脫水 電解質(zhì)損失量相對地比水份多 血清鈉濃度 130mmol/L 營養(yǎng)不良小兒伴有較長時間的腹瀉； 腹瀉時口服大量清水或靜脈注射大量非電 解質(zhì)溶液；,間質(zhì),細胞,間質(zhì),細胞,正常100%,血,電解質(zhì),血,水,水過多,正常,缺電解質(zhì),低滲性脫水時各區(qū)體液的滲透情況示意圖,正確的補充方法是用足量含有電解質(zhì)的液體,高滲性脫水 電解質(zhì)損失量相對地比水份少 血清鈉濃度 150mmol/L以上。 病程較短的嘔吐、腹瀉伴高熱者； 病毒性腸炎

14、時，大便中鈉含量較低，若患 兒吃奶較多而喝水少； 重病或昏迷的患兒忽略了水分的供應(yīng)；,間質(zhì),細胞,間質(zhì),細胞,正常100%,血,水,血,正常,缺水,高滲性脫水時各區(qū)體液的滲透情況示意圖,只用水治療有變?yōu)榈蛷埿悦撍奈ｋU，適當(dāng)?shù)闹委熓怯米懔康乃由弦恍┥睇}水。,中、重脫水的結(jié)果與體征 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水 細胞外液容量 明顯減少 極度減少 減 少 細胞內(nèi)液容量 不 變 增 加 減 少,代謝性酸中毒 根據(jù)血HCO3酸中毒分輕度（1813mmol/L） 中度（139mmol/L ）及重度（9mmol/L）。 原因：堿性物質(zhì)丟失 饑餓 脂肪分解 酮體生成 組織缺O(jiān)2缺血 乳酸 腎功能代

15、謝產(chǎn)物蓄積 癥狀 惡心 嘔吐 煩躁 嗜睡 呼吸稍快 深長， 口唇蒼白、櫻紅 昏迷, 低鉀血癥 （血清鉀3.5mmol/L) 原因：攝入 胃腸丟失、尿中排出 脫水酸中毒糾正后 K + 細胞內(nèi) 糖原合成（合成糖原1g需K+0.36mmol）,低鉀癥狀：多見于酸中毒糾正后。 疲倦軟弱、腹脹、腸鳴、肌張力、膝反射; 心音心率、早搏、心動過速、室顫; 多尿、夜尿。 低鈣血癥（總鈣1.8mm0l/L,游離鈣0.9mmol/L) 、低鎂血癥（血鎂0.65mmol/L), 液體療法時常用的溶液 非電解質(zhì)溶液: 常用5G.S和10G.S。 電解質(zhì)溶液: 補充液體容量，糾正體 液滲透壓和酸堿失衡。 0.9氯化鈉溶

16、液（生理鹽水,NS）和復(fù) 方氯化鈉溶液（Ringer溶液），均為等滲 液。, 3氯化鈉：用于糾正低鈉血癥。 堿性溶液：用于糾正堿丟失性酸中毒 氯化鉀：用于補充鉀，嚴(yán)格掌握稀釋 濃度，不可靜脈直接推注， 以免發(fā)生心肌抑制而死亡。, 混合溶液 把各種等張溶液按不同比例配制而成，溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為溶液的張力。 口服補液鹽（oral rehydration salts ，ORS) 理論基礎(chǔ): Na+-葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制 小腸上皮細胞刷狀緣的膜上存在著 Na+-葡萄糖共同載體，載體上有 Na+ 和葡萄糖兩個結(jié)合位點，當(dāng) Na+ 和葡萄糖同時與結(jié)合位點相結(jié)合時即能運轉(zhuǎn)，并顯著增加鈉和水的吸

17、收。,口服補液鹽 各種電解質(zhì)濃度為: Na+ 90mmol，+20mmol， Cl80mmol，HCO3 30mmol。 NaCl3.5g,NaHCO3 2.5g，枸櫞酸鉀1.5g ，葡萄糖 20.0g ，加水到1000ml配成。 ORS液的滲透壓為220mmol(23張)。適用于糾正累積損失量和糞便中的電解質(zhì)丟失量。用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需稀釋。,常用溶液成分 溶 液 每100ml含 NaCl 電解質(zhì)滲透壓 血 漿 （142：103）3 ：2 300mmol/L 0.9%氯化鈉 0.9g 11 等張 5%或10%葡萄糖 5或10g 5%碳酸氫鈉 5g 3.5張 1.4%碳酸氫鈉 1

18、.4g 等張 10%氯化鉀 10g 8.9張,溶 液 每100ml含 NaCl 電解質(zhì) 11含鈉液 50ml,50ml 11 1/2張 12含鈉液 35ml,65ml 11 1/3張 14含鈉液 20ml,80ml 11 1/5張 21含鈉液 65ml,35ml 32 等張 231含鈉液 33ml,50ml 17ml 32 1/2張 432含鈉液 45ml,33ml 32 2/3張 22ml,續(xù) 表, 液 體 療 法 目的：糾正體液的水、電解質(zhì)和酸堿 紊亂，維持機體的正常生理功能。 補液原則：先快后慢 先鹽后糖 見尿補鉀 見抽補鈣, 液體療法 預(yù)防脫水 口服米湯加鹽溶液，張力1/3張。 無嘔吐

19、或輕度脫水者 口服補液。 輕、中度脫水 口服補液鹽（ORS） 輕度脫水 ORS溶液5080ml/kg 中度脫水 ORS溶液80100ml/kg 吐瀉嚴(yán)重或中度以上脫水者則予靜脈補液。,第一天補液 液體療法包括：補充累積損失量、繼 續(xù)損失量和生理需要量3個部分。 定輸液量：補液量根據(jù)脫水的程度決定： 補液總量輕度脫水：90120ml/kg 中度脫水：120150ml/kg 重度脫水：150180ml/kg 先按12量給予補充累積損失量。,定輸液種類：輸液的種類取決于脫水性質(zhì)。 低滲性脫水：23張含鈉液 等滲性脫水：12張含鈉液 高滲性脫水：13l5張含鈉液 若臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難先按等滲脫

20、水補充。, 定輸液速度：補液速度取決于脫水程度， 原則上先快后慢。 重度脫水(擴容階段)：快速輸人等滲含鈉液（生理鹽水或 2:1液），按20mlkg（總量不超過 300 ml）于30分鐘至1小時內(nèi)靜脈輸入，以迅速改善循環(huán)血量和腎功能。 補充累積損失階段:其余量(扣除擴容液量)于812小時內(nèi)完成，約8 10ml/kg/h.,維持補液階段(補充繼續(xù)損失量) 繼續(xù)損失量：一般30ml/kg/日 生理需要量：液量 6080ml/kg/日 余量于1216小時內(nèi)口服或者均勻滴入，約5ml/kg/h。,糾正酸中毒 輕、中度酸中毒無需另行糾正。 重癥酸中毒應(yīng)另用堿性液體糾正。 5% 碳酸氫鈉 5 ml/kg

21、可提高二氧化碳結(jié)合力4.5mmol/L(10vol%)。,補鉀 按缺鉀的不同程度給10%氯化鉀。補鉀前6小時內(nèi)有排尿， 200300mg/kg/d，氯化鉀靜脈慢滴， 濃度應(yīng)0.3%。 補鉀一般持續(xù)46日，嚴(yán)重缺鉀者應(yīng)適當(dāng)延長。,鈣和鎂的補充 佝僂病兒在輸液同時即給口服鈣劑。 若出現(xiàn)手足搐搦癥或驚厥，即給予10葡萄糖酸鈣10ml，稀釋后緩慢靜脈滴注。 若無效應(yīng)考慮低鎂血癥的可能,給予25%硫酸鎂0.20.4ml/kg 深部肌注，每日12次。,第二天以后補液 補充生理需要量按每日6080ml/kg，用1/5張； 繼續(xù)損失量約每日30 ml/kg，用1/21/3張含鈉液； 1224小時內(nèi)均勻靜滴或口

22、服補液。 繼續(xù)補鉀，供給熱量。,營養(yǎng)不良伴腹瀉脫水補液時應(yīng)注意： 補液量比一般少1/3，用2/3張液，速度稍慢。重癥需擴容時，按實際體重20ml/kg補給。 及早補鉀、鈣、鎂 注意熱量和蛋白質(zhì)補充,病例 劉，女，9月，因腹瀉4天，加重伴嘔吐2 天于2001年12月3日入院。患兒入院前4天起腹瀉， 6次天，大便為黃色蛋花湯樣便，無粘液、膿血。 無嘔吐發(fā)熱，胃納一般。近兩天來，腹瀉次數(shù)增多 10+次天，為黃綠色水樣便，每次60100ml左右， 并伴嘔吐，46次天，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量多。 昨起低熱，神疲，不思飲食，尿量明顯減少，入院 前8小時未排過小便。,入院體檢：T 372，P 138次分，R 42次 分，wt 8.