學生醫(yī)保政策與常見問題.ppt

1、當責成就卓越,學生醫(yī)保政策與常見問題,胡 悒 萍,當責成就卓越,主要內容,大學生醫(yī)保相關政策 學生對納入醫(yī)保的認識誤區(qū) 華南師范大學學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保普通門(急)診醫(yī)療管理暫行辦法摘要,華師校醫(yī)院 胡悒萍,一、大學生醫(yī)保相關政策,當責成就卓越,一、基本情況,公費醫(yī)療納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 文件依據(jù) 國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見（國辦發(fā)2008119號） 省府辦公廳關于將在廣東省就讀的大學生以及中等職業(yè)技術學校和技工學校學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的通知(粵府辦200956號),當責成就卓越,一、基本情況,華師學生2009已經(jīng)納入廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)

2、療保險， 從2009年9月起公費學生每人每年60元的醫(yī)療費財政撥款已經(jīng)停止。,當責成就卓越,一、基本情況,2009年11月學校成立學生醫(yī)療保障辦公室。 前期已完成學生參保工作的宣傳、參保學生登記、代繳參保費等工作。 華師約73%學生共2萬學生參保，1萬學生沒有參保，其中南海學院約7500學生因為廣佛兩地繳費標準不一樣，暫停了參保手續(xù)的辦理。,當責成就卓越,二、學生醫(yī)保情況簡介,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 都屬于國家建立的具有社會公益性質的醫(yī)療保險，共同構成了覆蓋城鄉(xiāng)所有居民的醫(yī)療保障網(wǎng)，體現(xiàn)了中央提出的“人人享有醫(yī)療保障”的目標。,當責成就卓越,二、學生醫(yī)保情況簡介,

3、當責成就卓越,二、學生醫(yī)保情況簡介,大中專院校學生醫(yī)保屬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的一種 2009年6月進行了相關政策的調整下發(fā)了： 關于調整廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法有關規(guī)定的通知（穗勞社醫(yī)20095號,當責成就卓越,二、學生醫(yī)保情況簡介,學生醫(yī)保和普通居民醫(yī)保相比政策調整了的三大主要方面： 政府補助從80元/人上調至100元/人， 居民醫(yī)療保險基金按40元/人年的標準，向高等學校限額支付普通門（急）診醫(yī)療保險資金（簡稱“普通門診專項資金”），由學校統(tǒng)籌使用。 大中專學生普通門（急）診就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由普通門診專項資金和學生個人分擔，但普通門診專項資金的分擔比例不得低于90%。,當責成

4、就卓越,二、學生醫(yī)保相關政策,1、學生享受醫(yī)保待遇起始時間 首次參保的大學生享受醫(yī)保待遇起始時間：在2009年12月31日前，首次以大學生身份辦理參保手續(xù)并足額繳費的人員，從2009年7月1日開始享受相應的醫(yī)療保險待遇； 在2010年1月1日后，辦理參保并足額繳費的人員，從繳費到帳的次月開始享受當年度的學生醫(yī)療保險待遇。,當責成就卓越,二、學生醫(yī)保相關政策,2、保險年度 大中專學生參加居民醫(yī)療保險的保險年度： 2009年度以2009年7月1日至2010年6月30日為一個保險年度。 2010年度起，按照學年度，以當年的9月1日至次年8月31日為一個保險年度。 居民醫(yī)療保險費按年度繳費標準一次性足

5、額征收。,當責成就卓越,二、學生醫(yī)保相關政策,3、繳費標準： 180元/人年，其中省財政補助100元/人年，學生個人承擔費用為80元/人年。 對低保對象、重度殘疾的學生參保所需個人繳費部分，按照屬地原則由參保地財政和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金各負擔50%,當責成就卓越,三、學生醫(yī)?；鹬Ц斗秶?大學生醫(yī)?；鹬Ц斗秶?普通門急診（校醫(yī)院以40元/人/年包干） 住院 門診特定項目 指定慢性病,保險基金支付,當責成就卓越,1、起付標準：是指居民醫(yī)療保險基金開始支付基本醫(yī)療費用前，由參保人個人先支付的基本醫(yī)療費用額度。居民醫(yī)療保險基金對參保人住院及門診特定項目醫(yī)療費用的起付標準，參照本市職工基本醫(yī)療保險的規(guī)

6、定，按以下標準確定：,未成年人及在校學生按在職職工起付標準的30%確定；,四、學生醫(yī)保待遇及標準住院,非從業(yè)居民按在職職工起付標準執(zhí)行；,非從業(yè)居民按在職職工起付標準執(zhí)行；,四、學生醫(yī)保待遇及標準住院,1、起付標準：,當責成就卓越,四、學生醫(yī)保待遇及標準住院,2、基本醫(yī)療費用共付段： 是指起付標準以上、居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應的住院或門診特定項目基本醫(yī)療費用（即：由參保人和居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金共同負擔的基本醫(yī)療費用）。,四、學生醫(yī)保待遇及標準住院,共付段費用支付比例： 首次參保繳費或年度中斷繳費后重新參保繳費的參保人支付比例：,當責成就卓越,四、學生醫(yī)保待遇及標準住院,共付段

7、費用支付比例： 連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費的，原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的人員，在停保后3個月內轉換按本辦法參保繳費的，居民醫(yī)療保險基金對各等級醫(yī)院的支付比例分別增加5個百分點。,當責成就卓越,四、學生醫(yī)保待遇及標準住院,、住院醫(yī)療費用個人應負擔的費用如下： （1）起付標準以下的費用； （2）共付醫(yī)療費用中應由個人按比例支付的費用； （3）基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍外的費用，包括乙類先自付費用、自費項目費用及超標準的床位費用； （4）超過年度基金最高支付限額部分的費用。住院的醫(yī)療費用中屬個人負擔的部分，由參保人個人自負。,當責成就卓越,四、學生醫(yī)保待遇及標準住院

8、,醫(yī)保支付的費用（醫(yī)療總費用自費費用部分自付項目費用起付線） 共付段醫(yī)保支付比例,參保人自付的費用自費費用部分自付項目費用起付線（醫(yī)療總費用自費費用部分自付項目費用起付線） 共付段個人支付比例,當責成就卓越,住院醫(yī)藥費報銷程序,廣州市內：醫(yī)保任一定點醫(yī)院，直接用醫(yī)?？ńY帳。 廣州市外：寒暑假回到戶籍所在地，或外地實習期間在當?shù)毓⑨t(yī)療機構住院，先個人墊付現(xiàn)金后申請辦理零星報銷,住院流程,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件、等資料,病人需住院,辦理住院手續(xù)、治療,達到出院標準,出院處,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結算,病人只需交納個人應交部分,出院,定點醫(yī)院,腫瘤化療、放療 及輔助治療,尿毒癥門診

9、 透析治療,患慢性丙型肝炎 聚乙二醇干擾素 2a注射 液治療,急診留觀 二、三級定點,血友病門診 治 療,腎移植術后 抗排異治療,家庭病床 一、二級定點,門診特定項目,四、學生醫(yī)保待遇及標準門診特定項目,門診特定項目醫(yī)療待遇,在校學生門診特定項目的起付標準及基金每月最高支付限額如下：,門診特定項目醫(yī)療待遇,已開展的門診特定項目,主診醫(yī)生填寫門特申請單,病人需門特申請,副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,醫(yī)務部門審核蓋章,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,市醫(yī)保局審批,按規(guī)定到相應定點醫(yī)療機構治療,門特申請流程,指定定點醫(yī)院,指定定點醫(yī)院,精神分 裂癥,糖尿病,高血壓病,系統(tǒng)性紅斑 狼瘡,帕金森病,冠心病,指定 慢性病

10、 病 種,四、學生醫(yī)保待遇及標準指定慢性病,類風濕性 關節(jié)炎,當責成就卓越,四、學生醫(yī)保待遇及標準指定慢性病,參保人患每一種指定慢性病的門診?？扑庂M，學生醫(yī)?；鹱罡咧Ц?00元/人/月。學生醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標準當月有效，不累積、不滾存。 患有多種指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應的門診醫(yī)療待遇。,主診醫(yī)生填寫診斷證明書,參保人,副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,醫(yī)務部門審核蓋章,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,市醫(yī)保局審核,定點醫(yī)療機構門診治療,（一）確診審核手續(xù),門慢申請流程,指定定點醫(yī)院,指定定點醫(yī)院,當責成就卓越,四、學生醫(yī)保待遇及標準學生醫(yī)療保險基金年度最高支付限額,參保人

11、住院、門診特定項目、指定慢性病及普通門（急）診基本醫(yī)療費用，學生醫(yī)療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的2倍。（2009年度為90730元）,當責成就卓越,四、學生醫(yī)保待遇及標準學生普通門（急）診管理辦法,學生的普通門（急）診管理辦法為： 學生醫(yī)保基金按40元/人/年的標準，向大學限額支付普通門（診）醫(yī)療保險資金，由學校統(tǒng)籌使用，,當責成就卓越,四、學生醫(yī)保待遇及標準學生普通門（急）診管理辦法,1、市醫(yī)保局與大中專院校簽訂廣州大中專院校學生門診醫(yī)療費定額管理協(xié)議書。 2、大中專院校負責為本校參保學生統(tǒng)一選定本校醫(yī)療機構或其它合法的醫(yī)療機構（以下簡稱“院校選定醫(yī)療機構

12、”）作為普通門（急）診就診醫(yī)療機構，并制定本校參保學生普通門（急）診醫(yī)療管理辦法，書面報市醫(yī)保局備案。,當責成就卓越,四、學生醫(yī)保待遇及標準學生普通門（急）診管理辦法,3、大中專院校依照協(xié)議，統(tǒng)籌使用本校參保學生的門診專項資金。大中專學生在院校選定醫(yī)療機構或經(jīng)院校選定醫(yī)療機構轉診到其他醫(yī)療機構（含?？漆t(yī)院）發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療費用，由所在院校從門診專項資金中按不低于90%的比例支付。,當責成就卓越,五、異地就醫(yī)范圍,學生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇： 異地急診住院或急診留觀的； 寒暑假、因病休學期間回到戶籍所在地或外地實習期間公立醫(yī)療機構進行住院、門特、指定慢性病治療及急

13、診的。 經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉診到市外公立醫(yī)療機構住院的；,當責成就卓越,六、待遇追溯,待遇追溯的情形： 在2009年12月31日前，首次參保的大中專學生辦理參保繳費的， 其待遇享受始點為當年的7月1日，待遇追溯期從月日起至繳費的當月止。,當責成就卓越,六、待遇追溯（門特、門慢費用）,門診特定項目中的急診留觀及在審批有效期內的其他門診特定項目、指定慢性病待遇追溯，按住院追溯方式操作。,當責成就卓越,七、就醫(yī)管理,參保人到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證； 在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人員自行承擔; 急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示

14、的，參保人親屬應當在入院三日內為其補辦相關手續(xù)。,當責成就卓越,七、就醫(yī)管理,居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？?。 參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。,華師校醫(yī)院 胡悒萍,學生醫(yī)保實施后出現(xiàn)的問題,當責成就卓越,一、其他高校實行醫(yī)保后學生反應,以下摘自廣工“南國飄香”BBS論壇，部分摘自廣外學生論壇 加了醫(yī)保，除了每年多交80外，看病比以前更貴了，效率也低了。上了tmd學校的當。 感覺是拿新政策忽悠人。 我們大一的時候不用交什么費也能享受打折藥價，現(xiàn)在醫(yī)改越改越糊涂了。,當責成就卓越,一、其他院校醫(yī)保

15、實行后學生反應,學校不管學生醫(yī)保的死活，還在繼續(xù)慫恿新生參保。學校明知道學生參加了醫(yī)保，只能在學校門診部使用，不能在外面的醫(yī)院使用的，還仍是繼續(xù)在吹參加了醫(yī)保有怎樣的好處跟待遇?，F(xiàn)在那些所謂的好處跟待遇都基本沒了，這還不是占學生便宜么。 雖然那個醫(yī)保費可能不是學校收取的，但是既然在學校辦理，學校就應該對參保的同學負責,當責成就卓越,一、其他院校醫(yī)保實行后學生反應,收了錢，就什么都不管了！汗除了門診部，其他醫(yī)院都用不了 騙人的把戲！到你生病的時候，很多說不能報，什么檢查費什么的你休想。說這個藥是不能報的，那個藥是不報的，最后能報的就是幾塊錢！這就是醫(yī)保2！,當責成就卓越,二、華師學生對學生醫(yī)保的

16、誤解與不滿,誤解:拿到醫(yī)?？ê罂勺杂蛇x擇醫(yī)院看病 可以看很多病種，比如脫發(fā) 怨言：住院報銷比例太低，希望醫(yī)院能從公費醫(yī)療中解決。 醫(yī)?？ㄟ@么久沒發(fā)下來，我們吃虧了。,當責成就卓越,？ ？ ？,學生醫(yī)保政策調整實際上優(yōu)惠了學生，將壓力轉給了學校，但為什么學生們仍然不滿，而校醫(yī)院也成了風箱里的老鼠兩頭受氣？,當責成就卓越,三、怨言和不滿源自醫(yī)療待遇的落差,與以往公費醫(yī)療政策的比較：交了錢，待遇降低,當責成就卓越,四、怨言和不滿源自不了解,存在許多誤區(qū) 誤以為卡里有錢，可以到到藥店隨便刷卡 居民醫(yī)保卡與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不同，卡里是沒錢的，不能到藥店刷卡。 誤以為有了醫(yī)?？ㄊ裁床《伎梢钥?居民醫(yī)保保障的只

17、是基本醫(yī)療。 實際上報銷范圍很窄，很多診療項目都不可以 報銷,當責成就卓越,四、怨言和不滿源自不了解,誤以為拿到卡可以隨便到哪家醫(yī)院就診 參保學生普通門急診仍須先到校醫(yī)院（包括各校區(qū)門診部）就診。報銷比例為90% 如果由于病情需要到大醫(yī)院診療，由接診醫(yī)生開具轉診單，轉診到選定校外醫(yī)療機構診療。報銷比例為90% 未經(jīng)醫(yī)生同意轉診，在學校外醫(yī)療機構就診的費用自理。,當責成就卓越,四、怨言和不滿源自不了解,誤解：醫(yī)?？ㄒ恢睕]發(fā)下來，錢白交了。 大學生由公費醫(yī)療納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家的一項新政策。新政策的實施不是件簡單的事，從政策的宣傳、學生參保信息錄入、名單審核、代交費、到社保局備案、學生醫(yī)保管理規(guī)

18、定的商議、審批等都需要一個過程，因此耽誤了醫(yī)?？ǖ陌l(fā)放，還要請同學們理解！ 但學?？紤]到學生的利益，在醫(yī)保卡發(fā)放前，一直在延續(xù)之前的公費醫(yī)療待遇。 而公費醫(yī)療待遇大大好過學生醫(yī)保。是學校保護了學生的利益。,當責成就卓越,四、怨言和不滿源自不了解,誤解：學生醫(yī)保待遇不好，不如不加入 公費醫(yī)療已經(jīng)取消，不加入醫(yī)保，醫(yī)療費用全部自理。一旦得大病，會導致整個家庭致貧。光電學院一個研究生今年寒假突然得尿毒癥，一年的醫(yī)療費用估計在15萬左右，醫(yī)?；鹱罡呖蓤?萬左右，將大大減輕家庭負擔。 大學生醫(yī)保相對普通居民醫(yī)保，其政府撥款和醫(yī)療待遇都明顯提高。,當責成就卓越,四、怨言和不滿源自不了解,學生醫(yī)保是一件新

19、生事物，政府根據(jù)學生人群的特殊性邊做邊調整，請同學們理解并允許它成長過程中的磕磕碰碰，用平常心接受它，對它有信心，它的政策會越來越完善、待遇會越來越好的。,當責成就卓越,五、醫(yī)保后校醫(yī)院承擔的壓力加大,經(jīng)費管理壓力加大 學生醫(yī)保政府補貼100元/每人/年，自己交80元/人/年，總共180元/人/年 其中卻只劃撥60元/人/年的標準，向高等學校限額支付普通門（急）診醫(yī)療保險資金（簡稱“普通門診專項資金”），由學校統(tǒng)籌使用。學生醫(yī)藥費用報銷超出的部分一律由學校承擔。實際把壓力轉到了學校。,當責成就卓越,五、醫(yī)保后校醫(yī)院承擔的壓力加大,工作量加大 為此項工作的啟動學校醫(yī)保辦做著大量硬件配套和軟件準備

20、的工作。 每年一次畢業(yè)生退保，一次新生入保。工作量很大。 幫學生代辦另星報銷 幫學生代辦待遇追溯 管理層的誤解,當責成就卓越,五、醫(yī)保后校醫(yī)院承擔的壓力加大,報銷比例高、補助數(shù)額低、工作量加大，這三座大山重重地壓在校醫(yī)院的頭上。 大學生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是國家的政策。是為了實現(xiàn)中央提出的“人人享有衛(wèi)生保障”的目標。保障的只是基本醫(yī)療。 學校只是作為政策的執(zhí)行者。,華師校醫(yī)院 胡悒萍,第三部分華師學生醫(yī)保暫行管理規(guī)定,當責成就卓越,一、制定本管理辦法的依據(jù),1、文件依據(jù) 廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法（穗府辦200822號） 關于調整有關規(guī)定的通知（穗勞社醫(yī)20095號 華南師范大學公費醫(yī)療管

21、理暫行辦法,當責成就卓越,一、制定本管理辦法的依據(jù),2、參考了廣州市其他高校的試行管理辦法 廣東工業(yè)大學 廣州外語外貿(mào)大學 廣州中醫(yī)藥大學 廣東技術師范學院 廣東商學院,當責成就卓越,一、制定本管理辦法的依據(jù),3、結合華師實際情況 根據(jù)廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法規(guī)定,參保人只能選擇一家社區(qū)醫(yī)院，一家大醫(yī)院為定點醫(yī)院 本管理辦法參考了學校公醫(yī)合約醫(yī)院，盡量選擇各校區(qū)附近的三甲醫(yī)院、專科醫(yī)院作為校外定點醫(yī)療機構，增加了學生就醫(yī)的選擇范圍。,當責成就卓越,二、暫行管理辦法的制定程序,反復多次經(jīng)醫(yī)保局相關人員修改指導 與多個兄弟高校醫(yī)院醫(yī)保管理者探討 提交學校學生醫(yī)保領導小組討論 提交校長辦公

22、會議通過,當責成就卓越,三、醫(yī)保管理暫行辦法摘要,普通門急診 參保學生患病須先到校醫(yī)院（包括各校區(qū)門診部）就診。報銷比例為90% 如果由于病情需要到大醫(yī)院診療，由接診醫(yī)生開具轉診單，轉診到選定校外醫(yī)療機構診療。報銷比例為90% 未經(jīng)醫(yī)生同意轉診，在學校外醫(yī)療機構就診的費用自理。,當責成就卓越,三、醫(yī)保管理暫行辦法摘要,未經(jīng)同意在校外非選定醫(yī)院就診，費用自理；經(jīng)醫(yī)保辦同意在校外非選定醫(yī)院門（急）診發(fā)生的基本醫(yī)療費用自負50%； 依據(jù)市居民醫(yī)保相關規(guī)定，基金支付的普通門（急）診基本醫(yī)療費用最高每月不超過300元；,當責成就卓越,三、醫(yī)保管理暫行辦法摘要,在醫(yī)保規(guī)定范圍內的大型醫(yī)用儀器檢查，檢查費用200元以上，需經(jīng)校醫(yī)院負責人批準同意（急診搶救除外）。 其中，屬于基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目，如CT、MR、彩B、動態(tài)心電圖等大型醫(yī)療設備檢查治療，結果陰性報銷50%，結果陽性報銷70%。最高支付限額按本試行管理規(guī)定的第五條執(zhí)行。