《病理總論》課件：第五章 休克

1、,第五章 休 克,掌握休克的發(fā)病機(jī)理和休克時(shí)機(jī)體的變化；了解休克的原因及分類。,2,第八章 休克（Shock） 定義：是指在各種有害因子作用機(jī)體后出現(xiàn)的以組織微循環(huán)血液流量急劇減少為主要特征的急性血液循環(huán)障礙，致使重要生命器官的功能、代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙及結(jié)構(gòu)損害的一個(gè)全身性病理過程。 注意：與暈厥區(qū)別： 暈厥：腦血流供應(yīng)不足引起的短暫意識(shí)障礙（血管舒縮功能失常）短時(shí)性腦貧血。,3,第一節(jié)：休克的原因與分類 一、原因： （一）創(chuàng)傷：與疼痛、失血有關(guān) （二）失血、失液性休克： 失血：外傷、胃潰瘍出血 失液：大汗、劇吐、腹瀉、腸梗阻 （三）燒傷：早期多由疼痛或伴有大量血漿丟失引起，晚期因繼發(fā)感染引起

2、（四）感染：G引起多見 （五）過敏 （六）強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激 （七）急性心衰,4,二、分類,（一）、按病因分為：失血性休克、燒傷性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克、過敏性休克、心源性休克、神經(jīng)源性休克。 （二）、血流動(dòng)力學(xué)： 1、低排高阻型（低動(dòng)力型）冷休克：失血性休克、心源性休克、大部份感染性休克 2、高排低阻型（高動(dòng)力型）曖休克：少數(shù)感染性休克 （三）、始動(dòng)環(huán)節(jié)： 1、低血容量性休克 2、血管源性休克 3、心源性休克,5,第二節(jié)：休克分期及其發(fā)病機(jī)理休克發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)： 最基本的共同發(fā)病學(xué)環(huán)節(jié)：微循環(huán)功能障礙。 1、 血容量減少：失血失液 全血量減少 有效循環(huán)血量減少 回心量，心輸出量減少 2、

3、血管容量增高：感染、神經(jīng)源性、過敏性病因 血管擴(kuò)張 有效循環(huán)血量減少 3、 急性心功能障礙：急性心功能障礙 心輸出量減少,6,一、缺血性缺氧期（休克初期、代償期） （一） 微循環(huán)變化的特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流 。其機(jī)制： 1、 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮： （1）兒茶酚胺釋放皮膚、內(nèi)臟A、微A、后微A、毛細(xì)血管前括約肌、微V、小V持續(xù)痙攣收縮（以后微A、毛細(xì)血管前括約肌收縮 更顯著）； (2)兒茶酚胺釋放大量動(dòng)靜脈短路開放。 2、其他體液因子的釋放：血管緊張素、加壓素、內(nèi)皮素、白三烯等都有縮血管作用。,7,（二）微循環(huán)變化的代償意義： 1 、血流量的重新分布：保證心、腦血供 。其機(jī)制: (1) 皮

4、膚、腎、骨胳肌、內(nèi)臟（血管受體密度高）血管強(qiáng)烈收縮； (2) 腦（a受體少) 收縮不明顯 ； (3) 心臟 （受體 受體）擴(kuò)張。 三者導(dǎo)致血流重新分布維持心、腦血供 2、A血壓的維持血壓可不下降，或略下降。其機(jī)制: （1）回心血流量 兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)使V、肝脾儲(chǔ)血庫收縮 ,使回心血量;腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（+）,8,（2）組織液返流入血 Cap前括約肌收縮微V、小V收縮 Cap流體靜壓 組織液進(jìn)入血管 回心血量 (3 )心肌收縮力、心排出量： 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)(+) 心肌收縮力、心率（心源性休克除外） 心排出量 (4) 外周阻力,9,二、瘀血性缺氧期（休克期、可逆性失代償期）（一）

5、微循環(huán)變化的特點(diǎn)：灌多而流少、灌大于流 ，血流更慢，甚至淤滯。 （二）微循環(huán)淤滯的機(jī)制： 1、 缺血、缺O(jiān)2導(dǎo)致: （1）酸性代謝產(chǎn)物堆積 酸中毒 小、微A、 Cap前括約肌擴(kuò)張 （2）局部擴(kuò)血管物質(zhì)增多 組胺增加 A、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張 B、血管通透性 血液濃縮 粘滯性 ATP分解產(chǎn)物腺苷、細(xì)胞內(nèi)K+釋出 血管擴(kuò)張 激肽類物質(zhì)生成 血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性,10,2、內(nèi)毒素的作用 （1）使白細(xì)胞釋放多肽類活性物質(zhì) 血管擴(kuò)張 （2）激活X因子 毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性 3、產(chǎn)生心肌抑制因子(MDF ) 內(nèi)臟缺血，尤其胰腺 胰腺外分泌細(xì)胞內(nèi)溶酶體破裂 釋放組織蛋白酶 分解組織蛋白產(chǎn)生MDF 入血抑

6、制心肌收縮。,11,4、血液流變學(xué)改變 （1）微靜脈端WBC附壁 CAP后阻力 （2）血液濃縮、血粘度、RBC、PLT聚集 上述最終結(jié)果:血液瘀滯血液瘀滯：1、回心血量減少： （1）血壓進(jìn)行性減少 腦缺血 淡漠、昏迷 （2）心輸出量 腎血流 少尿、無尿 脈搏細(xì)弱、頻速 （3）靜脈充盈不良 靜脈塌陷 2、腎瘀血 少或無尿 3、皮膚瘀血 紫紺、花斑（周圍循環(huán)衰竭）,12,(三)休克難治期 （休克晚期、不可逆期 ) 1、 本期可出現(xiàn)：DIC或重要器官功能衰竭 、甚至多系統(tǒng)器官功能衰竭。 2、促使DIC發(fā)生的因素 ： （1） 持續(xù)瘀血血液濃縮，粘性增加Plt、RBC 聚集； （2） 缺O(jiān)2、酸中毒CA

7、P壁損傷啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)； （3） 創(chuàng)傷性休克釋放組織因子啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)；,13,（4）TXA2-PGI2平衡失調(diào)： 缺氧、感染 TXA2（強(qiáng)聚集、強(qiáng)縮管） PLT凝集 血管內(nèi)皮損傷 PGI2（強(qiáng)抑制） （5）缺氧 單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能下降 清 除凝血物質(zhì)能力降低； （6）RBC大量破壞 釋放ADP 血小板釋放PF3 促凝 DIC對(duì)微循環(huán)和各器官功能的影響： （1）微血栓阻塞微循環(huán)通道 回心血量 （2）纖維蛋白肽和FDP和某些補(bǔ)體成分 血管通透 性 （3）出血 血量進(jìn)一步減少 加重循環(huán)障礙 （4）器官栓塞梗死 器官急性功能衰竭,14,臨床表現(xiàn)： （1）血壓進(jìn)一步下降，甚至測(cè)不出；（2）

8、全身多部位出血（3）微血管病性溶血性貧血（4）各重要實(shí)質(zhì)器官壞死、功能衰竭 死亡* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 上述三期為休克的一般規(guī)律，而臨床上各型休克常各具特點(diǎn)： 失血失液性休克常有三期典型改變； 感染性休克和創(chuàng)傷性休克凝血系統(tǒng)激活較快，常提前進(jìn)入DIC期； 過敏性休克開始即有CAP前阻力降低，微循環(huán)缺血期不明顯。,15,第四節(jié) 休克時(shí)機(jī)體代謝和 重要器官的功能障礙一、代謝變化 （一）供氧不足、糖酵解加強(qiáng)乳酸增加 酸中毒 （二）脂肪代謝障礙 ： 1、 脂酰CoA 合成酶和肉毒堿脂酰轉(zhuǎn)移酶的活性 脂肪酸氧化障礙 2、 線

9、粒體受損 脂肪酸和脂肪酰輔酶不能被氧化分解,在細(xì)胞內(nèi)蓄積 加重細(xì)胞損害,16,二、細(xì)胞的損害1、細(xì)胞膜的變化：細(xì)胞膜受損鈉泵失靈細(xì)胞水腫、高鉀血癥 2、線粒體的變化： 腫脹、嵴消失 氧化磷酸化障礙 能量進(jìn)一步減少 3、溶酶體的變化 溶酶體腫脹 溶酶體膜破裂、溶酶體酶釋放 細(xì)胞自溶 4、細(xì)胞凋亡,17,二、 重要器官的病理變化 (一) 急性呼吸功能衰竭（休克肺、ARDS）： 1、病理變化：褐紅色充血、水腫、血栓形成、肺不張、可有肺出血、透明膜形成 。 以上變化導(dǎo)致：氣體彌散障礙、通氣血流比例失調(diào)、A血氧分壓和血氧含量降低 急性呼吸功能衰竭甚至死亡。 2、機(jī)制： （1）:兒茶酚胺, 5HT,組胺增

10、多肺微血管痙攣，通透性增高肺出血、肺水腫 （2）:炎癥介質(zhì)呼吸膜損傷、通透性增高痙攣肺水腫；,18,（3）:缺血缺O(jiān)2型肺泡上皮細(xì)胞生成表面活性物質(zhì)減少肺泡表面張力增高肺不張 （4）：廣泛微血栓形成阻塞肺毛細(xì)血管加重肺組織缺氧 （5）：氧自由基損傷呼吸膜。 4、臨床表現(xiàn)： 進(jìn)行性呼吸困難、A血氧分壓、血氧含量，明顯紫紺，呼酸，肺部可聞及干、濕羅音。,19,(二)急性腎功能衰竭（休克腎) 1、臨床：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥，高鉀，代謝酸中毒 2、機(jī)制 : （早期：功能性腎衰 晚期：器質(zhì)性腎衰） （1）:腎缺血腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+） 入球A痙攣濾過率減少尿量減少 （2）:交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+） 腎血流減少濾過率減少尿量減少 腎血流重新分布 （3）:DIC微血栓形成及持久血管痙攣急性腎小管壞死間質(zhì)水腫，濾過率減少，腎衰,20,(三)心功能障礙 其機(jī)制 : 1、BP減少 冠脈血流減少 心肌缺血 2、缺O(jiān)2、酸中毒、高鉀血癥 心縮力 3、DIC 心肌局灶性壞死 4、心肌抑制因子 心縮力 （四）腦功能障礙 BP7kpa 或出