膿毒癥3.0-2016新定義新治療.ppt

1、山東省千佛山醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 張穎 ,膿毒癥3.0：2016新定義，新治療,Sepsis 3.0到來(lái),一、膿毒癥定義的演變,1、Sepsis 1.0,1991年SCCM/ACCP共識(shí) 首次統(tǒng)一與膿毒癥相關(guān)的術(shù)語(yǔ)、定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥：感染+SIRS2 嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙 感染性休克：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓,Sepsis 與SIRS的關(guān)系,Sepsis 1.0的不足,SIRS標(biāo)準(zhǔn)的特異性實(shí)在是比較低。 一個(gè)患了扁桃體炎的男孩繞著操場(chǎng)跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”膿毒癥的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，難道應(yīng)該直接把他抬進(jìn)ICU，按照膿毒癥治療指

2、南，全身插滿管子進(jìn)行治療？顯然，這就是過(guò)度醫(yī)療了。 另外，臨床上也有將近35%的重癥感染患者并不符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)及治療上的偏差或者延誤，未能挽救其生命。,2、Sepsis 2.0,2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識(shí) Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基礎(chǔ)上+2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注參數(shù)） 嚴(yán)重膿毒癥: 指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。 膿毒性休克: 指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓。,器官功能障礙指標(biāo): 低氧血癥(PaO2/ FiO2 1. 5

3、或活化部分凝血激酶時(shí)間 60 s ) 腹脹( 腸鳴音消失) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù) 40 mg/ L 或70 mmol/ L),Sepsis2.0的不足,診斷過(guò)于復(fù)雜，對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高 。 未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis1.0。,3. Sepsis 3.0的提出,二十多年過(guò)去了，人們對(duì)膿毒癥的本質(zhì)有了更加深刻的理解，認(rèn)為膿毒癥其實(shí)與機(jī)體的促炎和抗炎反應(yīng)的早期激活有關(guān)，進(jìn)而出現(xiàn)了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變。 雖然抗生素、護(hù)理、疫苗等醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，專家組認(rèn)為Sepsis應(yīng)該是“因?yàn)闄C(jī)體對(duì)感染的反

4、應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況。”,越來(lái)越多的研究顯示，膿毒癥患者的預(yù)后和器官衰竭程度有直接關(guān)系，而許多新發(fā)的、現(xiàn)有病情不能解釋的器官衰竭通常都可能存在隱匿的感染。 于是專家組意識(shí)到，過(guò)去涉及器官衰竭的“重癥膿毒癥”或許才是膿毒癥的本來(lái)面目。也就是說(shuō)，膿毒癥應(yīng)該是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。,但是我們現(xiàn)在還不可能徹底認(rèn)識(shí)膿毒癥，它只是不完全理解下的一個(gè)廣義術(shù)語(yǔ)，我們現(xiàn)在的理解只能說(shuō)更近了一步。 目前為止，還沒(méi)有簡(jiǎn)單明確的生物學(xué)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)可以作為鑒別膿毒癥患者的唯一指標(biāo)。 因此，以現(xiàn)在對(duì)于膿毒癥的理解，哪些指標(biāo)是簡(jiǎn)單易得，并且較為精準(zhǔn)地診斷膿毒癥？

5、顯然，SIRS標(biāo)準(zhǔn)并不滿足他們的要求。,既然膿毒癥與器官衰竭有關(guān)，那么評(píng)估患者器官衰竭的程度與膿毒癥的治療密切相關(guān)。 現(xiàn)在所有評(píng)估器官衰竭的量表中，序貫性器官衰竭評(píng)估（SOFA）量表是全世界運(yùn)用最廣，精度最高的量表之一。,SOFA評(píng)分系統(tǒng),Sepsis 3.0的新定義,定義：膿毒癥是一種由感染引起機(jī)體反應(yīng)失調(diào)而造成威脅生命的器官功能障礙。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風(fēng)險(xiǎn)、需要緊急識(shí)別和干預(yù)。 Sepsis3.0=感染+SOFA2 體現(xiàn)了最新的病理生理學(xué)觀點(diǎn)，尤其是考慮了如何區(qū)分膿毒癥與無(wú)并發(fā)癥的感染。 Sepsis應(yīng)以器官功能障礙為核心，便于快速識(shí)別和更及時(shí)地救治膿毒

6、癥患者或有可能進(jìn)展為膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。 Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.,SOFA評(píng)分系統(tǒng)的局限性,SOFA評(píng)分的要點(diǎn)（如血肌酐或膽紅素水平）有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查，因此可能在個(gè)別器官系統(tǒng)不能及時(shí)地獲得器官功能障礙的信息。 其它要點(diǎn)，(如:心血管的評(píng)分)可受到醫(yī)療干預(yù)的影響。 此外，變量及臨界值的選擇是由共識(shí)產(chǎn)生的，而在急救護(hù)理社區(qū)以外，SOFA并不是廣為人知的。,Quick SOFA評(píng)分系統(tǒng),Quick SOFA（q

7、SOFA）：呼吸頻率RR、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、收縮壓（SBP） 一種簡(jiǎn)約的 臨床模型,二、膿毒癥休克定義的演變,1、既往SepticShock定義,1991年定義：由膿毒癥所致，雖經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)的持續(xù)低血壓。 2001年定義：指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量液體復(fù)蘇后仍無(wú)法糾正的持續(xù)性低血壓，強(qiáng)調(diào)一種急性循環(huán)衰竭的狀態(tài)。這已經(jīng)認(rèn)識(shí)到膿毒癥休克應(yīng)該較單純的膿毒癥更能反映疾病的嚴(yán)重性和更高死亡風(fēng)險(xiǎn)，并認(rèn)識(shí)到細(xì)胞異常情況的重要性。,2、Septic Shock 3.0,定義為存在循環(huán)和細(xì)胞代謝紊亂，且嚴(yán)重到足以增加死亡率的一種膿毒癥。 在臨床上可以通過(guò)下情況被識(shí)別：在排除低血容量的情況

8、下，需應(yīng)用升壓藥以保持平均動(dòng)脈壓65mmHg，以及在沒(méi)有低血容量情況下血乳酸2mmol/L(18mg/dL)。,3、SepticShock3.0優(yōu)點(diǎn),更高死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量。 這一組合既包括細(xì)胞功能障礙還包括了心血管功能損害，且與風(fēng)險(xiǎn)校正后的死亡率顯著升高直接相關(guān)。 這個(gè)聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)診斷的感染性休克患者相關(guān)的住院死亡率40%。,4、關(guān)于定義中血乳酸的分歧,縱然乳酸水平受到多種因素的影響, 如組織供氧不足、有氧呼吸受損、糖酵解加速和肝臟清除減少等。高乳酸血癥是疾病嚴(yán)重程度的一個(gè)恰當(dāng)?shù)臉?biāo)志物，其水平越高預(yù)測(cè)的死亡率也就越高。 而“充分的液體復(fù)蘇”或“需要使用升壓藥”用作感

9、染性休克的診斷指標(biāo)并不是很明確，它們高度依賴使用該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的醫(yī)生，不同的監(jiān)測(cè)方式和治療的血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。 而其他方面的治療，如鎮(zhèn)靜和容量狀態(tài)評(píng)估，也是低血壓與血管活性藥物關(guān)系潛在的干擾因素。,三、膿毒癥和膿毒性休克的識(shí)別流程,核心內(nèi)容,Sepsis 應(yīng)以器官功能障礙（organ dysfunction)為核心 Sepsis 3.0=感染+SOFA2 Septic Shock=在Sepsis基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓以及血乳酸水平2mmol/L,謝謝！,四、膿毒癥的病理生理,Terminology and Definitions,Juan C,etal.Critical

10、Care Medicine,2016,PICS（持續(xù)炎癥、免疫抑制和代謝綜合征）,New syndrome for individuals who survive the initial sepsis event but become chronically critically illthe “persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome” (PICS) . PICS is defined as ongoing inflammation, manageable organ failure, ongoing

11、protein catabolism, and poor nutrition, leading to cachexia, poor wound healing, and immunosuppression with increased susceptibility to secondary infections.,Model of persistent inflammation-immunosuppression and catabolism syndrome (PICS).,Role of myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) in severe

12、sepsis/septic shock patients.,Sepsis, emergency myelopoiesis, MDSC expansion, and the development of CCI and PICS.,小結(jié),The PICS definition is primarily a tool to provide the foundation for rational treatment strategies of this chronic critically ill population. Driven by the continuous exposure to en

13、dogenous dangerassociated and pathogen-associated products resulting from organ injury, opportunistic infections, and/or viral reactivation, these patients are trapped in a vicious cycle of inflammation, immunosuppression, and protein catabolism. A combination of therapies including anti-inflammator

14、y agents, immune adjuvants, and nutritional and physical support is likely to be required for optimal outcomes.,五、膿毒癥的治療：2016新改變,Sepsis 病因,胰腺炎、組織缺血、創(chuàng)傷和手術(shù)組織損傷、燒傷、血栓栓塞、血管炎、藥物反應(yīng)（包括惡性綜合征），和自身免疫性疾病和腫瘤的過(guò)程，如淋巴瘤、噬血細(xì)胞綜合征。,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,1小時(shí)內(nèi)！,二、抗感染：一旦發(fā)病，立即上！,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,膿毒癥和感染性休克治療進(jìn)展,138.Surviving se