甲狀腺功能減退診治指南

1、成人甲狀腺功能減退癥診治指南,推薦分級,目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查 甲狀腺功能減退癥的治療 甲狀腺功能減退癥的特殊情況,由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身代謝 減低綜合征。,甲狀腺功能減退癥定義,定 義,甲狀腺功能減退癥分類,臨床甲減(overt hypothyroidism) 亞臨床甲減(subclinical hypothyroidism),分 類,甲狀腺功能減退癥病因,131,目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查 甲狀腺功能減退癥的治療 甲狀腺功

2、能減退癥的特殊情況,甲減的癥狀,兩大特點 以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主,甲減的體征,目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查 甲狀腺功能減退癥的治療 甲狀腺功能減退癥的特殊情況,TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，凡是能引起血清TBG、白蛋白水平變化的因素均可影響TT4、TT3測定結(jié)果,增高,妊娠 雌激素 口服避孕藥 新生兒 病毒性肝炎 遺傳性TBG增加 吩噻嗪、三苯氧胺等 家族性白蛋白異常升高,減低,睪酮 同化類固醇 皮質(zhì)類固醇 苯妥英鈉 阿斯匹靈及其衍生物 遺傳性TBG減少 生長激素、利福平等,影響TT4、TT3的因素,血清中98

3、% 的rT3 與血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG) 結(jié)合，故凡影響TBG的因素均可影響rT3 的濃度 在通常情況下，rT3的濃度與TT3 和TT4 的變化平行,增高,重度營養(yǎng)不良 各種急慢性疾病伴發(fā)的甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS) 丙硫氧嘧啶 糖皮質(zhì)激素 普萘洛爾 胺碘酮等藥物 碘造影劑,影響反T3(rT3 )的因素,血清促甲狀腺激素(TSH)測定,血清TSH 是篩查甲狀腺功能異常、原發(fā)性甲減甲狀腺激素替代治療監(jiān)測的主要方法 TSH 每天都會在均值的50% 左右波動，一天中同一時段連續(xù)采集血樣，TSH 的變異率達40% TSH 最低值出現(xiàn)在傍晚，睡眠時最高。鑒于此，血清TSH 水平在正常范

4、圍的40% 50% 波動時并不能反映甲狀腺功能的變化,影響TSH的非甲狀腺因素,甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)是確定原發(fā)性甲減病因的重要指標和診斷自身免疫甲狀腺炎(包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎等)的主要指標，一般認為TPOAb 的意義較為肯定,TPOAb 陽性伴血清TSH 水平增高，說明甲狀腺細胞已經(jīng)發(fā)生損傷 TPOAb 陽性與甲減有明顯相關(guān)，在亞臨床甲減人群中，高滴度TPOAb 水平有助于預(yù)測向臨床甲減的進展,TgAb 在自身免疫甲狀腺炎患者的陽性率較低，敏感性不如TPOAb， 在TSH 升高而TPOAb 陰性者應(yīng)該檢測TgAb,TPOAb和TgAb,T

5、POAb,TgAb,其他檢測指標,輕、中度正細胞正色素性貧血 血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油升高 血肌酸激酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶可以升高，但肌紅蛋白升高并不明顯 血同型半胱氨酸增高 嚴重的原發(fā)性甲減時可有高催乳素血癥，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大，酷似垂體催乳素瘤，可能與TRH 分泌增加有關(guān),甲減的診斷,甲減的診斷流程圖,目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查 甲狀腺功能減退癥的治療 甲狀腺功能減退癥的特殊情況,原發(fā)性甲減的治療目標及時長,治療目標,治療時長 一般需要終生替代 有橋本甲狀腺炎所致甲減自發(fā)緩解的報道,甲減的

6、治療藥物,治療藥物,L-T4的治療方案,L-T4的治療方案,50歲患者服用L-T4前要常規(guī)檢查心臟功能狀態(tài)，一般從每日25 50g 開始，每天1次口服，逐漸增量，每次增加25g，每間隔4 6 周測定血清TSH 及FT4，根據(jù)TSH 及FT4水平調(diào)整L-T4 劑量，直至達到治療目標 患缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病 成年甲減患者的L-T4替代劑量為每日50 200g，平均每日125g，如按照體重計算的劑量是每日每公斤體重1.6 1.8g 兒童需要較高的劑量，約每日每公斤體重2.0g 老年患者則需要較低的劑量，大約每日每公斤體重1.0g 妊娠時的替代劑量需要增加30

7、% 50% 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要劑量約每日每公斤體重2.2g，以抑制TSH 到防止腫瘤復(fù)發(fā)需要的水平,治療監(jiān)測指標,L-T4的服用方法,晨起空腹服藥1次，如果劑量大，有不良反應(yīng)，可以分多次服用 從吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時,影響T4 的吸收和代謝因素,腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、 氯喹等,影響T4 吸收的因素,加速L-T4 清除的藥物,目錄,甲狀腺功能減退癥的概述及病因 甲狀腺功能減退癥的癥狀和體征 甲狀腺功能減退癥的實驗室檢查 甲狀腺功

8、能減退癥的治療 甲狀腺功能減退癥的特殊情況,甲狀腺功能減退癥的特殊問題,亞臨床甲減,妊娠與甲減,粘液性水腫昏迷,中樞性甲減,甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征,甲狀腺激素抵抗綜合征,亞臨床甲減診斷與分類,其中輕度亞臨床甲減占90%,亞臨床甲減的診斷,亞臨床甲減的分類,排除其他原因引起的血清TSH 增高,TSH 測定干擾：被檢者存在抗TSH 自身抗體 甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征的恢復(fù)期 20%的中樞性甲減患者表現(xiàn)為輕度TSH 增高(5 10 mIU/ L) 腎功能不全 糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH 增高 生理適應(yīng)：暴露于寒冷9 個月，血清TSH 升高30% 50%,亞臨床甲減的治療,70 歲以上的老年亞

9、臨床甲減患者的治療目前存在爭議 老年重度亞臨床甲減患者推薦給予治療 老年輕度亞臨床甲減患者，由于缺乏大規(guī)模的多中心前瞻性研究，其臨床獲益 存在不確定性，因此建議密切隨訪觀察，治療應(yīng)謹慎選擇,妊娠期甲減的診斷,由于妊娠期甲狀腺激素代謝改變，導(dǎo)致血清甲狀腺指標參考值的變化，所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考范圍(簡稱妊娠期參考值)診斷妊娠期甲狀腺疾病 妊娠期臨床甲減診斷標準是：TSH妊娠期參考值上限，且FT4 妊娠期參考值上限，且FT4在正常范圍,妊娠期甲減的治療,治療的劑量要根據(jù)TSH 水平?jīng)Q定: TSH妊娠特異參考值上限，L-T4的起始劑量每天50g TSH8.0 mIU/ L，L-T

10、4的起始劑量每天75g TSH10 mIU/ L， L-T4 的起始劑量每天100g,妊娠期甲減治療監(jiān)測,產(chǎn)后哺乳的甲減和亞臨床甲減的患者可以服用L-T4，根據(jù)一般人群TSH 和FT4 參考范圍調(diào)整L-T4劑量,黏液性水腫昏迷,黏液性水腫昏迷是一種罕見的危及生命的重癥，多見于老年患者，通常由并發(fā)疾病所誘發(fā) 臨床表現(xiàn)為嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷，皮膚蒼白、低體溫、心動過緩、呼吸衰竭和心力衰竭等 本病預(yù)后差，病死率達到20%,黏液性水腫昏迷治療,可以予L-T3 5 20g 負荷劑量靜脈注射，隨后維持劑量為每8小時靜脈注射2.5 10g，對于年幼或老年患者以及有冠脈疾病或心律失常病史的患者則采用較

11、低的劑量。,黏液性水腫昏迷治療,去除或治療誘因：感染誘因占35% 補充甲狀腺激素：開始應(yīng)當給予靜脈注射甲狀腺激素替代治療，先靜脈注射L-T4 200 400g 作為負荷劑量，繼之每天靜脈注射L-T4 1.6g/ kg，直至患者的臨床表現(xiàn)改善改為口服給藥或者其他腸道給藥 如果沒有L-T4注射劑，可將L-T4 片劑磨碎后胃管鼻飼 保溫：避免使用電熱毯，因其可以導(dǎo)致血管擴張，血容量不足 補充糖皮質(zhì)激素：靜脈滴注氫化可的松每天200 400 mg 對癥治療及其他支持療法：伴發(fā)呼吸衰竭、低血壓和貧血采取相應(yīng)的搶救治療措施,中樞性甲減,中樞性甲減,如何鑒別原發(fā)性甲減和中樞性甲減,甲狀腺激素抵抗綜合征(RT

12、H),本病病因主要是位于3 號染色體的編碼甲狀腺激素受體鏈(TR)基因發(fā)生突變，導(dǎo)致T3 與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的生物活性減低 本病有3 個亞型 全身型甲狀腺激素抵抗綜合征 (generalized resistance to thyroid hormones， GRTH) 垂體選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 (selective pituitary resistance to thyroid hormones，PRTH) 外周選擇型甲狀腺激素抵抗綜合征 ( selective peripheral resistance to thyroid hormones，perRTH),甲狀腺激素抵抗綜

13、合征(RTH),甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)治療,甲狀腺激素抵抗綜合征(RTH)治療,甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征(ESS),病例一,49歲女性，糖尿病3年，因血糖控制不佳、視物模糊1個月入院。閉經(jīng)4年。無甲狀腺疾病史和家族史 。 查體：H 1.60m，BW 70kg，P 64次/分，甲狀腺未觸及。 檢查：TSH 4.65 mIU/L (0.35-4.94 mIU/L) FT4 6.43 pmol/L (9.01-19.05 pmol/L) FT3 2.79 pmol/L (2.63-5.70 pmol/L) TPOAb 3.11 (0-5.61 IU/mL) TgAb 1.26 (0 -4.11 IU/mL) 甲狀腺超聲：甲狀腺體積正常，其內(nèi)回聲均勻，未見結(jié)節(jié),病人甲狀腺疾病的診斷是什么 ？,原發(fā)性甲減？ 繼發(fā)性甲減？,病例二,檢查：TSH 6.12 mIU/L FT4 26.93 pmol/L FT3 6.85 pmol/L TPOAb 1000 IU/mL TgAb 365 IU/mL TRAb 1.08 (0-1.75IU/L) 甲狀腺超聲：甲狀腺增大，內(nèi)部回聲不均，左葉結(jié)節(jié)最大 2.1X1.6 cm2，右葉結(jié)節(jié) 最大 1.4X0.8 cm2，邊界清晰，內(nèi)部可見液性暗區(qū)。 ECT：甲狀腺攝碘濃淡不均,復(fù)查：TSH