醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一2011.09.10.ppt

1、醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意督察,李素英 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院,前 言,在總結(jié)前兩年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部決定2011年繼續(xù)在全國范圍內(nèi)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動的督察。 不斷提升醫(yī)療服務(wù)水平，推進醫(yī)改順利進行，保障人民群眾健康。,醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動范圍和主題,活動范圍：全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)、采供血機構(gòu)，重點是公立醫(yī)院。 活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。,指導(dǎo)思想,緊密結(jié)合“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥物專項整治活動，繼續(xù)以人民群眾滿意為目標(biāo)，著力提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)

2、德醫(yī)風(fēng)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。,活動內(nèi)容,重在制度建設(shè)和宣傳教育，與“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)、醫(yī)院管理年活動以及“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，以查促建、糾建并舉。,活動目標(biāo),活動目標(biāo)是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，努力做到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。,檢查重點,今年的醫(yī)療質(zhì)量萬里行將圍繞16個方面展開重點督察（其中三個是專項督察）。,檢查重點,繼續(xù)開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全意識。 -加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn) ； -加大公眾就醫(yī)知識宣傳教育力度，

3、引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)； -開展形式多樣的宣傳報道活動，發(fā)揮報刊、網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視等媒體的作用 。加大對非法行醫(yī)、虛假醫(yī)療宣傳和“醫(yī)托”、“號販子的打擊力度。,檢查重點,進一步加強醫(yī)療服務(wù)管理，強化服務(wù)意識，改進服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，加強醫(yī)患溝通，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平，提高患者滿意度。 -積極推動志愿者服務(wù)，促進醫(yī)患關(guān)系和諧 。 -將改善人民群眾看病就醫(yī)感受作為加強醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點和突破點 ； -落實便民、利民措施，通過預(yù)約掛號、合理安排門急診服務(wù)、簡化門急診和入、出院服務(wù)流程、推行“先診療，后結(jié)算”模式、 提供方便快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)等。,檢查重

4、點,繼續(xù)貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行），加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制。 -規(guī)范各醫(yī)療質(zhì)量控制中心的建設(shè)和管理，積極促進質(zhì)控中心的建設(shè)和發(fā)展（網(wǎng)絡(luò)）； -醫(yī)療機構(gòu)有專門的部門和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作； -開展臨床路徑、單病種質(zhì)控、常見腫瘤性疾病、心血管介入診療技術(shù)和血液凈化技術(shù)病例信息登記工作； -按照三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版），加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估 。,檢查重點,醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室建設(shè)，實施院務(wù)公開。 -嚴(yán)格落實各項核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；

5、 -開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費用控制工作； -定期開展醫(yī)療機構(gòu)病歷點評活動，規(guī)范病歷書寫行為；,檢查重點,-規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用； -加強重點科室和重點部門的建設(shè)和管理； -按照醫(yī)療機構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)，做到血液透析室規(guī)章制度、設(shè)備、人員等符合基本標(biāo)準(zhǔn)。 -全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，推動內(nèi)部民主管理決策。 -根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟用“白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)信息報告系統(tǒng)”的通知按規(guī)定上報白內(nèi)障手術(shù)信息。,檢查重點,進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。 -落實護士條例，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益，合同制護士與編制護士同工同酬； -細化

6、分級護理的服務(wù)內(nèi)涵，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護工承擔(dān)患者生活護理的局面。 -改革護理工作模式，實施責(zé)任制整體護理；每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過8個。建立護士績效考核制度 ，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬 。加大經(jīng)費投入，提高護士待遇。,檢查重點,建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用 。 重點加強細胞治療技術(shù)管理 ； 省級衛(wèi)生行政部門對轄區(qū)開展心血管介入和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)實施準(zhǔn)入管理，指導(dǎo)、監(jiān)督； 醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人作為本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人，建立相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案；,檢查重點,建立手術(shù)分級管理制度 ，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄

7、，嚴(yán)格按照規(guī)定對醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。 建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實施。,檢查重點,貫徹實施中華人民共和國藥品管理法等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用藥 。 成立本機構(gòu)藥事管理組織，完善管理制度并認(rèn)真落實。 制定本機構(gòu)處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。 認(rèn)真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。,檢查重點,建立抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。 以控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點

8、，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。 加強臨床微生物檢測和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預(yù)警機制。,檢查重點,認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。 建立健全毒、麻等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實。 建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)，明確責(zé)任和任務(wù)，并認(rèn)真落實。,檢查重點,進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療安全。 落實“病人安全目標(biāo)” ； 做好手術(shù)安全核查工作； 落實查對制度，認(rèn)真做好輸血、用藥、檢驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作； 保證醫(yī)療美容安全 。,檢查重點,貫徹落實醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，加強重點科室、重點部門、重

9、點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。 完善醫(yī)院感染管理組織，職責(zé)明確，合理配備專兼職人員。制定并落實符合本院實際的相關(guān)規(guī)章制度。 積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。,檢查重點,加強重點部門的醫(yī)院感染防控。 加強血液透析室管理。組織管理、質(zhì)量控制及醫(yī)院感染防控措施符合規(guī)范要求。 加強外科手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制。,檢查重點,加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、隔離、消毒滅菌、 抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認(rèn)真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。 開展醫(yī)院感染防控知識培

10、訓(xùn)，強化醫(yī)院感染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。,檢查重點,根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關(guān)規(guī)定，對實驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。,檢查重點,進一步規(guī)范臨床用血管理，促進臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。 醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)禁非法采集血液，確保臨床用血來自衛(wèi)生行政部門指定的血站。 設(shè)立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)工作。 臨床科室根據(jù)實際情況，科學(xué)合理使用血液，制訂年、月用血計劃，并對醫(yī)務(wù)人員用血情況進行評估。,檢查重點,二級以上醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)

11、立輸血科（血庫）并合理配備技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施； 輸血科應(yīng)當(dāng)建立質(zhì)量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放。 建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預(yù)案，并認(rèn)真落實。,檢查重點,加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)的主體責(zé)任，建立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)”制度，完善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責(zé)任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成安全生產(chǎn)長效機制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。,檢查重點,建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足人員，規(guī)范管理程序和操作程序。 加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝

12、備、設(shè)備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。 確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標(biāo)識醒目，確保消防預(yù)警系統(tǒng)功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴(yán)控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為。,檢查重點,加強對放射源、危險化學(xué)品、壓力容器、電力設(shè)施、電器設(shè)備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和安全意識的教育培訓(xùn)，加強應(yīng)急處置和逃生演練。 配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序。,檢查重點,貫徹落實放射診療管理規(guī)定、相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫(yī)學(xué)、介

13、入放射學(xué)的防護管理工作。 衛(wèi)生行政部門做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行政許可工作，嚴(yán)格規(guī)范行政許可程序； 做好放射診療建設(shè)項目新建、改建、擴建放射防護評價與審查工作；,檢查重點,建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程等，明確專（兼）職管理人員及其職責(zé)，并認(rèn)真組織落實； 醫(yī)療機構(gòu)做好放射診療設(shè)備定期檢測工作； 醫(yī)療機構(gòu)做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工作； 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設(shè)備。,專項檢查,繼續(xù)開展全國采供血機構(gòu)血液安全專項督導(dǎo)檢查活動。 開展全國病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)和示范病歷解析巡講活動。 開展全國醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物專項整治活動。 上述三項活動方案由衛(wèi)生

14、部醫(yī)政司另行下發(fā)。,三好一滿意督察,活動范圍 全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級以上公立醫(yī)院。衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制等其他衛(wèi)生機構(gòu)可以參照本方案。,指導(dǎo)思想,貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，堅持以人為本、執(zhí)政為民，以“三好一滿意”活動為平臺，將“三好一滿意”活動與公立醫(yī)院改革、創(chuàng)先爭優(yōu)活動、醫(yī)療質(zhì)量萬里行、糾正行業(yè)不正之風(fēng)、治理商業(yè)賄賂、文明單位創(chuàng)建、平安醫(yī)院建設(shè)和行風(fēng)評議等活動緊密結(jié)合，不斷提升服務(wù)水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。,主要目標(biāo),通過“三好一滿意”活動，達到“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好，群眾滿意”的目標(biāo)。,服務(wù)好,改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提升

15、服務(wù)水平，努力做到“服務(wù)好”。 服務(wù)態(tài)度熱情周到 服務(wù)行為文明規(guī)范 服務(wù)流程科學(xué)合理 服務(wù)措施便民利民 服務(wù)環(huán)境舒適安全 服務(wù)信息公開透明,質(zhì)量好,加強質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”。,醫(yī)德好,加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律，努力做到“醫(yī)德好”。 愛崗敬業(yè)，遵紀(jì)守法，廉潔行醫(yī)，堅決抵制商業(yè)賄賂等行業(yè)不正之風(fēng)； 尊重患者權(quán)利，關(guān)愛患者，因病施治，嚴(yán)謹(jǐn)求實。 加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法制教育，完善和落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度規(guī)范，認(rèn)真開展醫(yī)德考評，堅決查處損害群眾利益的突出問題，嚴(yán)肅行業(yè)紀(jì)律。,群眾滿意,深入開展行風(fēng)評議，積極主動接受社會監(jiān)督，努力做到“群眾滿意”。 衛(wèi)

16、生行業(yè)形象持續(xù)提升，人民群眾感受不斷改善，醫(yī)療費用不合理增長得到有效控制，社會滿意度有較大幅度提高。,活動重點解決的問題,宗旨意識和群眾觀念問題 服務(wù)意識和方便群眾問題 質(zhì)量意識和確保安全問題 廉潔意識和行業(yè)形象問題,醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動步驟,動員部署（2011年4月）：省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)活動要求進行部署。 組織實施（2011年5月10月）：醫(yī)療機構(gòu)自查 ；省級衛(wèi)生行政部門組織對轄區(qū)內(nèi)不少于40家各級各類醫(yī)療機構(gòu)進行指導(dǎo)、檢查 ；10月開始，衛(wèi)生部統(tǒng)一組織對各省級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)進行督導(dǎo)檢查。原則上每個省（自治區(qū)、直轄市）檢查不少于10家醫(yī)療機構(gòu)。其中三級醫(yī)院不少于3家，二級醫(yī)院不少于5

17、家，民營醫(yī)院不少于2家。檢查結(jié)果在全國范圍內(nèi)進行通報。 總結(jié)交流（2011年11月-12月）,三好一滿意活動步驟和安排,活動總體分為3個環(huán)節(jié)： 學(xué)習(xí)宣傳環(huán)節(jié)； 查找問題環(huán)節(jié) ； 整改提高環(huán)節(jié) 。,兩個活動的工作要求,加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任； 抓點帶面，點面結(jié)合； 糾建并舉，注重實效； 加強宣傳，營造氛圍 ； 加強督導(dǎo)，報送信息； 建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài) 。,兩個活動的工作要求,加強領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任，克服松懈情緒 連續(xù)三年開展的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是繼“醫(yī)院管理年”活動以來，衛(wèi)生系統(tǒng)堅持以人為本、改進醫(yī)療質(zhì)量管理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)，是

18、衛(wèi)生系統(tǒng)全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。 全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行” “三好一滿意”活動目標(biāo)，要按照分級負(fù)責(zé)、屬地管理的原則 ，明確專門的組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，精心組織，周密安排，把本單位活動開展情況與單位負(fù)責(zé)人績效考核、綜合目標(biāo)考核和評優(yōu)評先工作充分結(jié)合，層層落實責(zé)任制。切實把“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”“三好一滿意”活動抓實、抓細、抓出成效。,兩個活動的工作要求,抓點帶面，點面結(jié)合 按照抓大醫(yī)院、帶全系統(tǒng)的工作思路，重點抓好大型公立醫(yī)院，特別是省、部屬公立醫(yī)院，帶動全系統(tǒng)“三好一滿意”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展。,兩個活動的工作要求,糾建并舉，注重實效 各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生單位要堅持糾建并

19、舉、重在建設(shè)、注重實效的原則，實事求是地深入查找人民群眾不方便、不放心、不滿意的問題。對存在的問題，要制定有效措施，全面整改提高。把活動作為自我教育、自我改進、自我提高的有效手段 。,兩個活動的工作要求,加強宣傳，營造氛圍 高度重視輿論宣傳工作，加大宣傳報道力度，充分利用報刊、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等多種媒體形式，大力宣傳“三好一滿意”“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的內(nèi)容、目的和意義，宣傳推廣一批服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意的先進典型，為醫(yī)療機構(gòu)的改革和發(fā)展?fàn)I造良好社會氛圍，為在全國推廣先進經(jīng)驗、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系奠定基礎(chǔ)。,兩個活動的工作要求,加強督導(dǎo)，報送信息 采取行政檢查與專家檢查相

20、結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合的方式，加強日常檢查和集中督導(dǎo)。 各省級衛(wèi)生行政部門將活動進展情況和重要活動及時報送衛(wèi)生部。,兩個活動的工作要求,建立長效機制，逐步轉(zhuǎn)向常態(tài) 建立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和工作機制，不斷完善醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系，將醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工作機制 。,北京市活動安排,下發(fā)通知 動員會 制訂檢查內(nèi)容和督察方案 督導(dǎo)員培訓(xùn)會,北京市督查安排,北京市將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”督察內(nèi)容合并一起檢查，定于8月份為檢查階段。 共檢查20家醫(yī)院，回

21、頭看20家； 檢查的20家中，其中10家3級醫(yī)院，7家2級醫(yī)院，3家民營醫(yī)院； 每組檢查成員及聯(lián)絡(luò)員25人左右； 每家檢查時間為1天。,檢查流程,當(dāng)日檢查前，由市衛(wèi)生局介紹督導(dǎo)檢查人員和督察檢查流程。 臨床組專家參加醫(yī)院12個科室的早交班； 被檢查單位提供相關(guān)資料； 在對口專業(yè)相關(guān)人員帶領(lǐng)下，實施實地督導(dǎo)檢查。 被檢查醫(yī)院匯報該院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意”活動開展情況，時間不超過20分鐘； 各專業(yè)組反饋醫(yī)院檢查情況，包括工作亮點、存在問題和整改建議等。,醫(yī)院感染檢查流程,進入手術(shù)市、ICU 、新生兒病房、內(nèi)鏡室進行實地檢查（北京將血透室納入血透質(zhì)控中心檢查）； 到醫(yī)院感染管理科查看相關(guān)

22、資料； 進入北京醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)查看監(jiān)測資料； 匯總督察結(jié)果。,醫(yī)院感染檢查內(nèi)容,建立醫(yī)院感染管理組織，并有工作制度；獨立設(shè)置醫(yī)院感染管理機構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合醫(yī)院感染管理辦法的要求。（15分） 查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度，并體現(xiàn)持續(xù)改進。不符合要求，不得分。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確，未設(shè)立，不得分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要（每250張床位配備1人），不符合要求，減1分。,醫(yī)院感染檢查內(nèi)容,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計劃與總結(jié)，無計劃或總結(jié)，減1分； 工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分

23、析、有問題及改進措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進，一處不符合要求，減1分。,醫(yī)院感染檢查內(nèi)容,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測并根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題制定有效改進措施，未開展，減1分； 醫(yī)院感染的報告應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范或北京市醫(yī)院感染暴發(fā)控制方案的有關(guān)要求，不合格，減1分；,醫(yī)院感染檢查內(nèi)容,現(xiàn)場隨機考核2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，一項未達到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求，減1分。,醫(yī)院感染檢查內(nèi)容,醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染分布及抗菌藥物使用情況等與有關(guān)部門溝通、反饋。不符合要求，不得分。 抽查2

24、011年1月1日6月30日醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計劃、實施、總結(jié)，一項不符合要求，減1分。,醫(yī)院感染檢查內(nèi)容,檢查醫(yī)院在過去3年時間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報告與處置總結(jié)。無相應(yīng)記錄，不得分（如無相關(guān)記錄，檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報告與處置能力）。,手術(shù)室檢查內(nèi)容,手術(shù)器械、用品的清洗、滅菌、包裝等過程符合規(guī)范。（8分） 現(xiàn)場抽查3個無菌手術(shù)器械包（骨科包、產(chǎn)科包和腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡滅菌包1）,手術(shù)室檢查內(nèi)容,觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格，鏡子的關(guān)節(jié)部位有無污垢不符合要求，每個減1分； 查看包內(nèi)所有

25、器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求，不符合要求，每個減1分； 滅菌方法、滅菌效果應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)要求，不符合要求，減1分。,手術(shù)室檢查內(nèi)容,不能提供手術(shù)部位目標(biāo)監(jiān)測手術(shù)感染例數(shù)及感染率，不得分。 手術(shù)相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)生率（2011年上半年）不能提供不得分。,手術(shù)室檢查內(nèi)容,手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率。（2011年上半年）不能提供不得分。 重點查看縫針、縫線、一次性刀片等一次性使用物品的使用及處理是否符合要求。一種物品不合格，減1分。,內(nèi)鏡檢查內(nèi)容,內(nèi)鏡（胃鏡及腸鏡）清洗消毒符合規(guī)范（8分） 胃鏡及腸鏡設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)規(guī)范要求，一處不符合要求，減2分； 現(xiàn)場查看手工清洗消毒流程，不符合要求，減2分；

26、 檢查活檢鉗滅菌，不合格，減2分。,內(nèi)鏡檢查內(nèi)容,現(xiàn)場查看清洗消毒人員的防護用品與使用方法。一項不正確，不得分。 查閱有內(nèi)鏡清洗消毒登記本。無登記本，不得分； 雖有登記本，但記錄不規(guī)范，減1分。,新生兒室檢查內(nèi)容,新生兒病房的醫(yī)院感染管理，環(huán)境整潔、基本設(shè)施設(shè)備及人員滿足工作需要，消毒隔離情況等符合要求。（16分）,新生兒室檢查內(nèi)容,檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。無制度和措施，不得分。 不能提供新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（2011年上半年），不得分。,新生兒室檢查內(nèi)容,新生兒病室應(yīng)當(dāng)對有感染高危因素的新生兒進行相關(guān)病原學(xué)檢測，采取針對性措施，避免造成醫(yī)院感染。不符合要求，不得分。,新

27、生兒室檢查內(nèi)容,有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，對患具有傳播可能的感染性疾病、有多重耐藥菌感染的新生兒應(yīng)當(dāng)采取隔離措施并作標(biāo)識。查看1個新生兒隔離案例。不符合要求，不得分。 新生兒病室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進入，建立嚴(yán)格的探視制度；患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。不符合要求，不得分。,新生兒室檢查內(nèi)容,病房應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格，減1分； 沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不符合要求，減1分； 抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格，減0.5分。,新生兒室檢查內(nèi)容,有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不符合要求，減1分； 現(xiàn)場觀察醫(yī)護人員操作后的手衛(wèi)

28、生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格，減0.5分。 了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況，有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進措施。沒有相應(yīng)記錄和改進措施，不得分。,重癥監(jiān)護病房督察內(nèi)容,重癥監(jiān)護病房的醫(yī)院感染管理，器械用品的使用管理情況，對特殊感染病人的感染控制措施等符合要求。（17分）,重癥監(jiān)護病房督察內(nèi)容,無醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，不得分。 不能提供重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)肺部感染率（2011年上半年），不得分。 抽查呼吸機的使用管理，呼吸機濕化裝置及管路的清洗消毒。一項不合格，減1分。,重癥監(jiān)護病房督察內(nèi)容,抽查1名醫(yī)生、1名護士對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的了解情況。1人不掌握或掌握不清，減1分。,重癥監(jiān)護病房督察內(nèi)容,檢查上季度耐藥菌感染情況； 抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況。如現(xiàn)場無感染病人，隨機考核醫(yī)護人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求。不符合要求，不得分。,重癥監(jiān)護病房督察內(nèi)容,嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定。不符合要求，不得分。 不能提供重癥監(jiān)護病房留置導(dǎo)尿相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率（2011年上半年），不得分。,重癥監(jiān)護