微創(chuàng)手術注意事項.ppt

1、微創(chuàng)顱內血腫清除手術注意事項,重慶醫(yī)科大學 第二臨床學院 神經外科 張清忠,亟需完成及術前準備的工作,急救： 解除呼吸道阻塞，高顱壓（頻繁嘔吐、極度躁動）和高血壓。 診斷及鑒別診斷： 迅速鑒別意識障礙的原因（心、腦病變、水鹽平衡或代謝障礙），不要忽視對其他系統(tǒng)疾病的診療。 盡早行CT掃描，明確血腫診斷，確定是否有手術適應癥。 確定腦出血是原發(fā)或外傷性，一般而言微創(chuàng)適合于進展緩慢的外傷性血腫。 對腦內出血要仔細鑒別，排除禁忌癥（出血性疾病、腫瘤卒中、血管畸形和顱內動脈瘤）。病史、體檢和輔助檢查，影像學診斷有助鑒別，特別注意血腫部位、形態(tài)，有無增強效應等。,選擇適應癥： 并非所有血腫具有手術適應癥

2、，應該按照操作常規(guī)選擇適應癥。對不伴有功能障礙和高顱壓的基底節(jié)小血腫，可先行保守治療；巨大血腫伴有腦疝者適，合手術開顱去骨辦減壓，后者對解除腦疝、保護功能及保存生命起重要作用；腦干功能衰竭者不適宜手術。 盡量詳細的術前體格及實驗室檢查： 心電圖、血常規(guī)、凝血象、血糖、肝腎功和血生化。 醫(yī)患溝通： 需要講明診斷；疾病的特點（重、變化快、預后差）;手術治療的必要性（搶救生命及改善功能）;微創(chuàng)手術的特點；術中術后可能出現(xiàn)的問題、有那些危險性、并發(fā)癥；解釋患者可能預測的預后等。并且耐心聽取病家意見，并回答每一個問題（實事求是地解釋療效），直至完全接受有關手術可能出現(xiàn)的所有意外。溝通時應實事求是地進行交

3、流，既不夸大微創(chuàng)手術好的一面，也不避免涉及可能不利的一面，最后讓病家做出選擇。 手術同意書的簽署： 手術同意書的簽署是慎重的，它是普遍認可具有一定法律依據效果的文件。同意書內容應盡量全面而完整，能含蓋術前談話的所有重要內容。患者對手術應有充分的知情權，按規(guī)定手術同意書必須由直系親屬和本人簽署。,相關的要求,準備頭部皮膚（全部剃光頭發(fā)）。 穿刺點定位： 頭前、前側部，表淺部血腫可經片定位；深部、小血腫或枕部血腫應在CT屏幕下定位；穿刺點的設置應避開顱內重要結構。 使用定位器作定位穿刺，必須在CT屏幕下定位。 CT定位的過程中不能忽視固定頭部，要嚴格防止患者頭部位置的移動（甚至點頭狀呼吸），劃定位

4、線前，最后還做一次血腫最大層面的單層掃描。畫定位線不能馬虎、不能太粗，最好使用記號筆。稍有大意，都將影響定位精度。 靶點選擇原則：穿刺道不經過額竇、腦膜中動脈主干（翼點）、靜脈竇及中央溝旁；選擇血腫最表淺的部位進入，有利于避開血管。 選擇靶點一般在血腫中心外側5毫米；大血腫靶點可在血腫中心偏后；巨大血腫可采用雙靶點穿刺。,保護性醫(yī)療對醫(yī)療全程的安全、醫(yī)患關系的和諧至關重要（包擴我們的語言、行為舉止，手術環(huán)境，工作作風等，處處給病家一種信任感）。 穿刺手術應在手術室或專用治療室進行。室內應有良好照明，配有空氣消毒、吸氧、心電監(jiān)護、心肺功能復蘇設施及相關藥品器材。 無論神經內、外科醫(yī)生，執(zhí)行的所有

5、操作，使用的手術環(huán)境和技術必須符合外科操作無菌原則和相應的規(guī)范。 手術時機選擇：超早期、早期和擇期（多為6小時左右）。,術中注意事項,術中施行心電及生命體征監(jiān)測。 控制躁動（安定 米噠唑侖）、 必要時施以短時靜脈麻醉（異丙酚）。調控血壓（硝普鈉 硝酸甘油）。 一般采用局麻，注意保持呼吸道通暢（舌后墜為維持呼吸通暢者應托起下頜、插入通氣導管等，難以維持的呼吸困難者行氣管插管或切開），術中充分吸氧。 徒手鉆顱穿刺時須多人配合瞄準，嚴格使鉆顱沿兩條（水平、垂直）線行進。做到精準定位，鉆顱時最好使用限位器，以減少損傷。,使用定位器方法按定位器操作規(guī)程進行。 深部血腫、小血腫穿刺鉆顱可使用定位器導向。定

6、位器能避免穿刺的人為誤差、達到精確穿刺目的，可使初學者很快掌握微創(chuàng)穿刺技術。 向腦組織刺入或拔除微創(chuàng)針時，應插入塑料針芯方可進行。 血腫周邊常有液態(tài)血，可先穿刺血腫淺層抽取容易盡快減壓，減壓后再進入靶點。 抽取血腫時不用過大負壓，較小血腫抽取后不做過多沖洗。,若疑有再出血可能，在獲得血腫減壓效果后即改為等量沖洗，不宜做繁多的操作和大量抽吸，采用以液化引流為主的治療。 清除過程準確記錄出入液體量。穿刺在血腫腔內時，可用生理鹽水以震蕩手法交換血腫腔內液體，有利吸出粘稠血塊和制作出空腔，后者有利沖洗。 大血腫穿刺若遇抽吸困難時，可用雙針穿刺行對口引流。 液化劑的使用不能千篇一律，根據病情有強化和弱化

7、和正常使用等不同方式。 術中術后均應防止低血壓，嚴禁爛用降壓、大劑量脫水，由此產生的腦缺血將可能嚴重影響功能恢復和預后。,重點注意的問題,施行微創(chuàng)手術，應將防止手術最大危險-再出血，列為貫穿手術始終的指導思想。 提示再出血可能的跡象和表現(xiàn)： 1.血壓過高和極度躁動不安。 2.影像學提示：血腫大而不規(guī)則；血腫不在高血壓腦出血好發(fā)部位；血腫腔內有異常密度影像。 3.年齡較輕、無高血壓，發(fā)病后血壓不高者。 4.既往有神經癥狀、體征（頭痛、癲癇、麻痹、癱瘓）。 要提高警惕、盡量避免發(fā)生，嚴格執(zhí)行適應癥禁忌癥規(guī)范。對某些有嚴重再出血傾向但不得不進行手術者，應事前解釋清楚，并盡量對其原因迅速作出相應處理，

8、及時解除危險因素。一旦發(fā)現(xiàn)應作針對處理，直至止血，若出血無停止傾向應及時開顱手術。 疑有再出血可能者，使用液化劑時，要慎用或不用肝素。,5.腦血管畸形、顱內動脈瘤患者。 6.有酗酒、慢性肝病、肝功異常。 7.凝血障礙病史，長期服用阿斯匹林、抗凝藥者。 8. 超早期手術者。 9.手術中過度抽吸，表現(xiàn)為抽出量明顯大于血腫計算量。 10. 定位不準，穿刺針引起血腫邊緣損傷出血，表現(xiàn)吸引有新鮮出血，吸出后凝固。 11.拔管時再出血原因為：穿刺時已損傷了血管，由于穿刺針的壓迫而不出血，拔針撤出了壓迫引發(fā)出血；針尖拔針時切割了血管。,要提高警惕、盡量避免發(fā)生，嚴格執(zhí)行適應癥禁忌癥規(guī)范。對某些有嚴重再出血傾

9、向但不得不進行手術者，應事前解釋清楚，并盡量對其原因迅速作出相應處理，及時解除危險因素。一旦發(fā)現(xiàn)應作針對處理，直至止血，若出血無停止傾向應及時開顱手術。 疑有再出血可能者，使用液化劑時，要慎用或不用肝素。,術后沖洗及治療,一般情況下開放引流管在術后4小時（顱壓過高可提前開放），根據病情每日沖洗1-3次。 引流袋高度根據具體情況而定，術后早期采用低位引流。當有多量腦脊液引流時，應提高袋口高度至120-180mm，維持正常顱壓。 術后第一天最好復查CT，及時了解血腫縮小后穿刺針尖位置，及時調整以利引流。 術后第三天后根據引流情況可復查CT，以決定何時拔管。,根據病情隨時復查CT。 術后引流不暢的處

10、理： 1.首先，了解和調整穿刺針位置和方向。 2.振蕩血腫腔，適度抽吸消除針口阻塞。 3.增加液化劑濃度、劑量和使用頻率。 4.多針穿刺或重新穿刺。 5.觀察。 拔管時間3-5天（可延長至10天）。 腦脊液漏的防治,術后治療重點,沖洗治療過程中，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。 由于常有昏迷、嘔吐誤吸等，早期常規(guī)使用抗菌素，目的主要為防治肺部感染，一旦感染征象明顯應更換有效廣譜抗菌素。 關于止血藥的應用：不主張人人使用，主要用于出血傾向、手術中有新鮮出血者，應選用2-3種止血藥。 脫水劑應根據下列情況使用：血腫大小和血腫殘留情況；中線結構移位情況；環(huán)池是否清楚；有無高顱壓情況；腦水腫情況等），根據顱壓高低使用甘露醇、甘油果糖或速尿每日1-3次，顱壓不高要減少或不用，不主張長時間使用大劑量脫水劑。 維持水電解質平衡（早期可保持輕度脫水）適時補充電解質。,降低顱內壓、調控血壓、頭顱或全身降溫，為神經功能恢復創(chuàng)造條件