糖尿病急性并發(fā)癥課件.ppt

1、糖尿病急性并發(fā)癥的識(shí)別和處理,田 勍 2017-9-9,北京大學(xué)第三醫(yī)院 內(nèi)分泌科,我國(guó)是糖尿病患者數(shù)最多的國(guó)家,2012年，在IDF公布世界糖尿病地圖上顯示的： 中國(guó)已經(jīng)取代印度，成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家,2,IDF，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟,/atlasmap/atlasmap,沒有被診斷的糖尿病患者占60.7%,更為嚴(yán)重的是，我國(guó)60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效的治療和教育,3,慢性高血糖使全身的組織器官受損,4,糖尿病控制目標(biāo),5,超重/肥胖者體重減輕5%-10%，可明顯改善因肥胖導(dǎo)致的心血管危險(xiǎn)因素,中年/病程短/無嚴(yán)重心血管疾病者，可

2、嚴(yán)格控制血糖 反復(fù)低血糖/年齡大/病程長(zhǎng)/嚴(yán)重心血管疾病者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬,控制糖尿病，我們要達(dá)到怎樣的目標(biāo)？,近期目標(biāo) 控制高血糖，消除糖尿病癥狀，防止急性代謝并發(fā)癥 遠(yuǎn)期目標(biāo) 預(yù)防慢性并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命,6,主要內(nèi)容,低血糖 糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲透壓綜合征 糖尿病乳酸性酸中毒,主要內(nèi)容,什么是低血糖 低血糖的表現(xiàn) 引起低血糖的常見原因 低血糖時(shí)該怎么辦 如何預(yù)防低血糖,8,主要內(nèi)容,什么是低血糖 低血糖的表現(xiàn) 引起低血糖的常見原因 低血糖時(shí)該怎么辦 如何預(yù)防低血糖,9,什么是低血糖,糖尿病患者，血糖低于3.9mmmo/L時(shí)，稱為低血糖,3.9mmol/L,正常血

3、糖,低血糖,10,低血糖的分類,需旁人幫助， 常有意識(shí)障礙,無癥狀性低血糖,癥狀性低血糖,血糖3.9mmol/L， 且有低血糖癥狀,可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測(cè)血糖。,嚴(yán)重低血糖,血糖3.9mmol/L， 但無低血糖癥狀,11,老年患者 肝功能和腎功能減退者 有嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥者 應(yīng)用胰島素或胰島素促分泌劑治療者 未按時(shí)進(jìn)食，或進(jìn)食過少 運(yùn)動(dòng)量增加 酒精攝入，尤其是空腹飲酒 反復(fù)發(fā)生低血糖者,低血糖的易發(fā)人群,12,主要內(nèi)容,什么是低血糖 低血糖的表現(xiàn) 引起低血糖的常見原因 低血糖時(shí)該怎么辦 如何預(yù)防低血糖,13,出汗,發(fā)抖,不友好,緊張,頭痛,焦慮,饑餓,低血糖的典型

4、表現(xiàn),急躁易怒,14,低血糖的不典型表現(xiàn),舌根發(fā)麻，說話不清，答非所問 煩躁，不理人，意識(shí)模糊 平時(shí)舉止端莊，忽然衣冠不整 無緣無故打架 無故難受、頭痛頭暈,15,無癥狀低血糖更可怕,低血糖時(shí)沒有任何癥狀是一種危險(xiǎn)的情況！,16,主要內(nèi)容,什么是低血糖 低血糖的表現(xiàn) 引起低血糖的常見原因 低血糖時(shí)該怎么辦 如何預(yù)防低血糖,17,影響糖尿病患者發(fā)生低血糖的主要因素,18,引起低血糖的常見原因-藥物,降糖藥物過量,用藥與進(jìn)餐時(shí)間不匹配,19,引起低血糖的常見原因-飲食,進(jìn)食太少、漏餐或沒有加餐,過量飲酒，尤其是空腹飲酒,20,引起低血糖的常見原因-運(yùn)動(dòng),劇烈活動(dòng)或活動(dòng)量超過平常,21,主要內(nèi)容,什

5、么是低血糖 低血糖的表現(xiàn) 引起低血糖的常見原因 低血糖時(shí)該怎么辦 如何預(yù)防低血糖,22,低血糖治療的兩個(gè)“15”規(guī)則,有條件 測(cè)血糖,進(jìn)食15克 含糖食物,等待 15分鐘,23,15分鐘后,血 糖,血 糖,血糖仍3.9 mmol/L或癥狀無好轉(zhuǎn)，再按前兩個(gè)“15”規(guī)則處理 如果血糖依然很低，或出現(xiàn)意識(shí)昏迷，需即刻送醫(yī)院救治,血糖大于3.9 mmol/L 癥狀好轉(zhuǎn),按正常時(shí)間進(jìn)餐或加餐,24,低血糖糾正后,如果離下一頓飯還有1個(gè)小時(shí)以上，就再吃含15克碳水化合物和蛋白質(zhì)的食物，以避免在下一次進(jìn)餐前血糖再次下降,25,低血糖糾正,低血糖事件后，請(qǐng)您在日志上記錄您經(jīng)歷了一次低血糖反應(yīng)，并記錄低血糖數(shù)

6、值。 原因不明或嚴(yán)重低血糖，需及時(shí)去醫(yī)院就診，尋找原因，調(diào)整治療方案。,26,半杯橘子汁,2-4塊方糖,4片葡萄糖片,1杯脫脂牛奶（250毫升）,4茶勺白糖,3-5顆硬糖,3/4杯蘇打水,150ml可樂,快速升糖的15克含糖類食物,27,4片蘇打餅干,一片面包(30克）,小碗燕麥粥（150克）,一個(gè)小蘋果（120克）,一個(gè)橙子（165克）,12-15顆葡萄（85克）,常見的15克含糖類食物,28,嚴(yán)重低血糖使用胰高血糖素注射,胰高血糖素是一種升高血糖的處方藥物，與胰島素一樣也是針劑，用于治療嚴(yán)重低血糖。 通常需要?jiǎng)e人幫您注射。,29,低血糖診治流程,主要內(nèi)容,什么是低血糖 低血糖的表現(xiàn) 引起低

7、血糖的常見原因 低血糖時(shí)該怎么辦 如何預(yù)防低血糖,31,生活規(guī)律,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,按時(shí)服藥,限制飲酒,規(guī)范注射,規(guī)律運(yùn)動(dòng),32,制定合理的血糖控制目標(biāo),4-5-6-7-8-,7-8-9-10-11-,11.1,強(qiáng)化治療者,老年人,33,34,加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),睡前血糖5.6mmol/L建議進(jìn)食，如1杯牛奶，預(yù)防夜間低血糖,隨身攜帶預(yù)防低血糖的食物,外出時(shí)攜帶糖尿病卡少量糖和食物,35,主要內(nèi)容,糖尿病酮癥酸中毒 高血糖高滲透壓綜合征 糖尿病乳酸性酸中毒,主要內(nèi)容,糖尿病酮癥酸中毒 （DKA） 高血糖高滲透壓綜合征 糖尿病乳酸性酸中毒,DKA定義,高血糖,高血酮,代謝性酸中毒,糖,

8、脂肪,蛋白質(zhì)紊亂,胰島素 胰島素拮抗激素,DKA,DKA病理生理學(xué),高血酮,高血糖,代謝性酸中毒,丙酮,羥丁酸,乙酰乙酸,升糖激素,胰島素,誘因 （感染、應(yīng)激、胰島素用量驟減等）,糖脂等代謝紊亂加重,DKA誘因,DKA起于糖尿病，其中1型糖尿病患者有自發(fā)DKA傾向， 2型糖尿病在某些誘因作用下也可發(fā)生DKA,A.,B.,C.,D.,感染：超過50%，以呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染居多,胰島素劑量不足或突然中斷及飲食失控,應(yīng)激：大手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩以及嚴(yán)重精神刺激等,有時(shí)還可以無明顯誘因,DKA臨床表現(xiàn),尿量增多,DKA有哪些癥狀？,早期癥狀,血糖升高,口渴,乏力,2020/9/14,43,可編

9、輯,消化系統(tǒng) 食欲不振、惡心、嘔吐 癥狀重，體征輕 呼吸系統(tǒng) 呼出的氣體有爛蘋果味，呼吸深大 循環(huán)系統(tǒng) 心跳加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、四肢發(fā)冷,DKA典型臨床表現(xiàn),未及時(shí)診治，病情可迅速惡化,（Kussmaul呼吸）,DKA典型臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng) 頭暈、頭痛、煩躁、嗜睡、昏迷 脫水癥狀 皮膚粘膜干燥、少尿 血壓下降 心率增快,DKA實(shí)驗(yàn)室檢查,血糖增高， 多數(shù)為 16.733.3 mmol/L,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液檢查,血酮體定量一般在 1mmol/L 以上 超過 3mmol/L提示酸中毒,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液檢查,血鉀早

10、期正?；蚱?，后期可降低。血鈉、血氯降低。此外，DKA時(shí)常同時(shí)伴有低磷和低鎂； 尿素氮和肌酐可升高（腎前性)； 血常規(guī)：血白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例升高； 血淀粉酶和脂肪酶可輕度升高,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液檢查,主要與酮體形成增加有關(guān) 二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)降低 血PH7.35； 血液堿剩余(BE)負(fù)值增大( 2.3 mmol/L)。,a. 血糖,b. 血酮,c. 血生化,d. 酸中毒,血液檢查,高血糖（hyperglycemia ) 高血酮 （hyperketonemia ) 代謝性酸中毒( metabolic acidosis）,輔助檢查,1,2

11、,3,誘因,臨床表現(xiàn),DKA診斷,在臨床上，遇有下列情況時(shí)要想到DKA的可能：,診斷要點(diǎn),病 例,男性，21歲 1型糖尿病3個(gè)月 上感1周，中斷胰島素治療5天 多飲，多尿加重 納差、惡心、嘔吐2天，嗜睡 BP 85/55mmHg，HR 116次/分 皮膚干燥，彈性低，呼吸深大，呼氣爛蘋果味 Glu 20.1mmol/L 血?dú)?PH 7.08 BE -18 mmol/L HCO3- 12mmol/L 尿常規(guī)：Ket +，Glu +,誘因： 上呼吸道感染 中斷胰島素治療 臨床表現(xiàn) 糖尿病癥狀加重 酮癥及酸中毒癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查 高血糖 高血酮 代謝性酸中毒,DKA治療原則,糾正脫水、恢復(fù)灌注量 年齡

12、、血壓、心率、尿量,小劑量靜脈滴注 根據(jù)血糖調(diào)整速度,尿量正常 血K40ml/h 嚴(yán)重低鉀、先補(bǔ)鉀 Ph6.9補(bǔ)堿,感染 心衰休克 心律失常 腎衰 腦水腫,補(bǔ)液,胰島素,糾正電解質(zhì)酸中毒,去除誘因,補(bǔ)液 盡早有效的糾正脫水，在1-2小時(shí)內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時(shí)內(nèi)再補(bǔ)充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。 開始時(shí)可以輸入生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L時(shí)可以給5葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。 補(bǔ)液量 1000-2000ml/前4小時(shí)內(nèi) 4000-5000ml/24小時(shí)內(nèi) 注意觀查尿量,DKA治療原則,小劑量（速效）胰島素

13、 安全、有效 可按0.1u/Kg/小時(shí)開始 第一個(gè)小時(shí)血糖下降不明顯，且脫水已經(jīng)基本糾正，則胰島素劑量可加倍 每12小時(shí)測(cè)血糖 根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量,DKA治療原則,糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒 在開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.2 mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀 治療前已有低鉀血癥，尿量40ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀 嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時(shí)，再開始胰島素治療 血pH在6.9以下時(shí)，應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上,DKA治療原則,去除誘因 休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等 治療并發(fā)癥 心血管系統(tǒng)： 補(bǔ)液

14、過多過快時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭；失鉀或高鉀時(shí)，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低時(shí)，可發(fā)生心肌梗死、休克或猝死；血液濃縮，凝血因子加強(qiáng)時(shí)，可引起腦血栓、肺栓塞等并發(fā)癥 腦水腫：為嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率頗高,DKA治療原則,急性腎功能衰竭：大多由于嚴(yán)重脫水、休克、腎循環(huán)嚴(yán)重下降而易并發(fā)本癥。 嚴(yán)重感染和敗血癥：常使病情惡化，難以控制，影響預(yù)后 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：敗血癥等嚴(yán)重感染及休克、酸中毒等導(dǎo)致 糖尿病高滲性昏迷和乳酸性酸中毒： 其它：如急性胰腺炎、急性胃擴(kuò)張等。,DKA治療原則,DKA的預(yù)后,良好血糖控制,預(yù)防DKA誘因,加強(qiáng)糖尿病教育,影響預(yù)后的因素 年齡：超

15、過50歲者 昏迷較深，時(shí)間長(zhǎng) 血糖、尿素氮、血漿滲透壓顯著升高者 有嚴(yán)重低血壓者死亡率高伴有嚴(yán)重感染、心肌梗塞、腦血管病者,如何預(yù)防DKA,如何預(yù)防DKA,患者及家屬提高對(duì)酮癥酸中毒的認(rèn)識(shí)，及時(shí)就診 嚴(yán)格遵守胰島素及降糖藥物的治療方案 經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體，了解尿量、體重的變化 遇到應(yīng)激狀態(tài)先妥善控制血糖 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版，科普版).P186.,主要內(nèi)容,糖尿病酮癥酸中毒 （DKA） 高血糖高滲透壓綜合征(HHS) 糖尿病乳酸性酸中毒,什么是HHS,是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型 以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫

16、水為特點(diǎn)，病友常有不同程度的意識(shí)障礙甚至昏迷,2.HHS-特點(diǎn),HHS的癥狀有哪些？,最初表現(xiàn)多尿、口渴、多飲、倦怠、乏力加重、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等 逐漸出現(xiàn)脫水和神經(jīng)精神癥狀，煩躁、嗜睡、昏迷、抽搐，少尿甚至無尿,什么是HHS誘因？,HHS-化驗(yàn),血糖33.3 血鈉155 血漿滲透壓350mOsm 血BUN、CRE、酮體增高,尿比重高 尿糖強(qiáng)陽性 尿酮增高 蛋白尿 管型,HHS-診斷,血糖33.3,有效血漿滲透壓320,尿糖強(qiáng)陽性 尿酮-、+-,動(dòng)脈血pH7.3,HHS-治療,補(bǔ)液 糾正脫水,小劑量INS,去除誘因 治療并發(fā)癥,糾正水電解質(zhì)酸堿失衡,早識(shí)別早診斷早治療 年齡愈大預(yù)后越差 慢性

17、并發(fā)癥者不佳 嚴(yán)重感染、腦血栓形成、心梗者不佳 癲癇者不佳滲透壓越高越差,HHS-預(yù)后,常見死因：感染及血栓栓塞性疾病,如何預(yù)防HHS,積極治療糖尿病避免高血糖，尤其是老年糖尿病病人，有不適及時(shí)就診 適時(shí)補(bǔ)充足夠的水分,規(guī)律生活、合理起居、防止各種感染 任何不適均應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè),主要內(nèi)容,糖尿病酮癥酸中毒 （DKA） 高血糖高滲透壓綜合征(HHS) 糖尿病乳酸性酸中毒,什么是糖尿病乳酸性酸中毒？,是各種不同原因引起的血乳酸含量持續(xù)性升高達(dá) 5 mmol/L 以上，而pH7.35 所致的臨床綜合征 重癥臨床少見，但預(yù)后差，死亡率高,糖尿病乳酸性酸中毒的癥狀有哪些？,原因不明的深大呼吸，伴口唇紫紺 疲乏無力、惡心、嘔吐 血壓、體溫下降 神志模糊、面色潮紅、昏迷或休克,什么原因引起的糖尿病乳酸性酸中毒？,乳酸產(chǎn)生過多 休克、左心功能不全等 呼吸衰竭、嚴(yán)重貧血 某些與糖代謝有關(guān)的酶先天性缺陷,原因,乳酸清除減少 主要見于肝腎功能不全,哪些患者容易發(fā)生糖尿病乳酸性酸中毒？,長(zhǎng)期或過量服用苯乙雙胍（降糖靈）,伴有心、肝、腎疾病,老年病友,糖尿病乳酸性酸中毒化驗(yàn),血乳酸