動脈瘤介入手術(shù)治療PPT演示幻燈片

1、淺談動脈瘤的介入治療,顱內(nèi)動脈瘤,顱內(nèi)動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、顱內(nèi)動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。,流行病學特點,顱內(nèi)動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血年發(fā)生率為6-35.6/10萬人，成人中未破裂動脈瘤約發(fā)生率約為1%-6%。 顱內(nèi)動脈瘤多見于50-69歲年齡組，約占總發(fā)生率的2/3。 動脈瘤破裂出血的病人中約1/3在就診前死亡，約1/3死于醫(yī)院，僅1/3經(jīng)治療存活，,流行病學特點,4/5位于Willis環(huán)前半部分，以頸內(nèi)動脈、后交通動脈、前交通動脈者多見；腦底動脈環(huán)后半者

2、約占1/5，發(fā)生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支,好發(fā)部位,臨床表現(xiàn),1.動脈瘤破裂出血癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；查體可見頸強直，Kernig征（+）；也可能出現(xiàn)意識障礙。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。部分病人出血可引起視力障礙。廣泛腦血管將亂，會導致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。,臨床表現(xiàn),2.局灶癥狀：動眼神經(jīng)麻痹常見于頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。,輔助檢查,1.腰椎穿刺檢查。 2.CT檢查

3、。 3.MRA及CTA檢查。 4.DSA腦血管造影術(shù)。,疾病分類,動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.61.5cm為一般型，直徑在1.62.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。 直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。,治療手段,1.非手術(shù)治療：絕對臥床休息14-21 天，頭抬高30，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，止血，控制顱內(nèi)壓，控制血壓，預(yù)防腦血管痙攣（3H療法）。,治療手段,2.開顱夾閉術(shù) 3.介入栓塞術(shù),動脈瘤介入栓塞術(shù),數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計算機進行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X線檢

4、查新技術(shù)。,動脈瘤介入栓塞術(shù),適應(yīng)癥,1.因動脈瘤難以夾閉或病人全身狀況不適合開顱手術(shù)者。 2.手術(shù)夾閉失敗或復(fù)發(fā)者。 3.不完全夾閉動脈瘤。 4.與外科手術(shù)配合。,禁忌癥,1.對造影劑過敏者。 2.嚴重高血壓，收縮壓大于200，舒張壓大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓者。 3.嚴重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。 4.近期有心肌梗塞和嚴重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。 5.甲狀腺機能亢進及糖尿病未控制者。,使用材料,1.球囊。 2.可控微彈簧圈。 3.支架,動脈瘤介入栓塞術(shù),Seldinger法穿刺股動脈,造影導管造影,經(jīng)導引導管將微導管置入動脈瘤腔,填塞彈簧圈,1.

5、Seldinger法穿刺,Seldinger術(shù)是由Sven Ivar Seldinger于1953年提出來的血管穿刺技術(shù)，一般分為經(jīng)典Seldinger術(shù)和Seldinger改良法（ Driscoll 1974 ）。,1.Seldinger法穿刺,經(jīng)典Seldinger術(shù)：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導絲，拔出針，通過導絲引入導管，將導管放至主動脈，即Seldinger 術(shù)。,1.Seldinger法穿刺,1.Seldinger法穿刺,2.造影導管造影,經(jīng)股動脈鞘管置入造影導管至造影位置，推注造影劑進行造影。,2.造影導管造影,適應(yīng)證,懷

6、疑血管本身病變或?qū)ふ夷X血管病病因 懷疑腦靜脈病變 腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查 頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查 了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系級某些腫瘤的定型 實施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系 急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管內(nèi)治療 頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查,禁忌癥 碘造影劑過敏或不能耐受 介入器材過敏 嚴重心、肝、腎功能不全 穿刺點局部感染 并發(fā)腦疝,藥物調(diào)整,長期口服抗凝藥物的患者，在DSA術(shù)前如何調(diào)整抗凝治療方案，目前還缺乏研究結(jié)論。 對于一般手術(shù)，需要暫時停用口服抗凝藥物。通常在術(shù)前5d左右停用華法林，使國際標準化比值（INR）降低至1.5以下；如果存在較

7、高的血栓栓塞風險，也可使用低分子肝素或普通肝素過渡治療。,藥物調(diào)整,對于血管內(nèi)介入操作(如冠狀動脈造影及介入治療、起搏器植入術(shù)等)，多項研究結(jié)果提示繼續(xù)口服華法林是安全的，并不會增加出血風險。2016年，歐洲心房顫動管理指南認為，絕大部分心血管介入操作都能在不停用華法林的情況下安全實施。因此，我們建議根據(jù)患者的個體情況進行風險獲益評估，來決定術(shù)前是否停用華法林。,藥物調(diào)整,二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一，本身并非腎毒性藥物，與碘造影劑也沒有相互作用。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄，能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病，將會產(chǎn)生二甲雙胍的累積和潛在的乳

8、酸酸中毒風險，進一步加重腎臟損害。 目前美國放射學會、歐洲泌尿生殖放射學會均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。,結(jié)合我國的相關(guān)共識，我們建議：對于腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導下停用二甲雙胍23d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥；對于腎功能異常的患者，使用造影劑前2d暫時停用二甲雙胍，之后還需停藥23d，復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。,藥物調(diào)整,術(shù)前準備,通常在造影手術(shù)前會要求患者禁食數(shù)小時。但是，DSA在局部麻醉下進行，發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小，吸入性肺炎更加，建議對于清醒、能夠配合的患者一般不必要求術(shù)前禁食。 雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。預(yù)計時間較長或術(shù)后

9、不能配合平臥位排尿，可提前留置尿管。 術(shù)前需建立靜脈通道。,術(shù)中流程,大多數(shù)患者DSA術(shù)中不需要全身麻醉，可給予最低程度的鎮(zhèn)靜治療以緩解患者的緊張情緒。 監(jiān)測患者的生命體征。包括血壓、心率、呼吸、脈氧。,全身肝素化,為避免動脈穿刺置鞘處以及血管內(nèi)的導絲、導管形成血栓，除外活動性腦出血急性造影等病因外，大部分DSA中應(yīng)該給予抗凝藥物。通常選擇應(yīng)用普通肝素。 成年患者可首先給予半量肝素化（30-40U/kg）靜脈推注，之后每隔h追加肝素1000U。術(shù)中經(jīng)導管持續(xù)灌注肝素生理鹽水（2-5U/ml）,二、動脈穿刺置鞘 Seldinger穿刺技術(shù)及其改良方法操作簡便，損傷小，目前已成為DSA的基本操作技

10、術(shù)。 股動脈是腦血管介入診療的最常用途徑。 股動脈不適合穿刺時，也可根據(jù)經(jīng)驗選擇橈動脈或肱動脈作為穿刺點。,1F=0.33mm,豬尾巴導管（前端有側(cè)孔）,觀察內(nèi)容： 弓上血管大致走行方向； 有無發(fā)育異常、血管畸形； 初步觀察頭臂干、右鎖骨下動脈近端、右椎動脈開口、右頸總動脈開口、左頸總動脈開口、左鎖骨下動脈近端、左椎動脈開口有無狹窄、閉塞、血液返流及動脈硬化程度。 觀察椎動脈優(yōu)勢情況。,1.主動脈弓 2.頭臂干 3.左側(cè)鎖骨下動脈 4.右鎖骨下動脈 5.右頸總動脈 6.左頸總動脈 7.右頸外動脈 8.左頸外動脈 9.右頸內(nèi)動脈,10.左頸內(nèi)動脈 11.右椎動脈 12.左椎動脈 13.右側(cè)內(nèi)乳動

11、脈 14.左側(cè)內(nèi)乳動脈 15.右側(cè)甲狀頸干 16.左側(cè)甲狀頸干 17.左側(cè)肋頸干,三條大血管處于主動脈弓外弧的同一水平上,主動脈弓無名動脈自主動脈弓外弧線與內(nèi)弧線之間發(fā)出,主動脈弓無名動脈自主動脈弓內(nèi)弧線以下水平面發(fā)出,型弓 型弓 III型弓,正常頸內(nèi)動脈造影圖像,正常椎動脈顱內(nèi)段造影,注意事項,如動脈某一處造影劑充盈不佳，且除外骨偽影，應(yīng)考慮動脈偏心狹窄的可能，可加斜位或頭位造影證實。 超選入椎動脈造影前提：鎖骨下動脈造影排除椎動脈開口狹窄或閉塞。,正常左側(cè)頸內(nèi)動脈造影,異常左側(cè)頸總動脈開口的超選,無名動脈與左側(cè)頸總動脈發(fā)自同一處，約占1/4,Simmons II造影導管,左側(cè)椎動脈正常影像

12、,術(shù)后處理,術(shù)后右下肢動脈壓迫器壓迫12小時，制動24小時 壓迫器壓迫以摸到足背動脈為宜 腦血管造影術(shù)后建議給予水化以促進造影劑排泄。,并發(fā)癥處理,腦血管造影術(shù)并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、局部或周圍血管并發(fā)癥、穿刺點并發(fā)癥和造影劑并發(fā)癥等。其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可達1.30%2.63%?；颊吣挲g、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)時間與并發(fā)癥密切相關(guān)。 (一)短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死 術(shù)中血管壁斑塊脫落、導管內(nèi)血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。預(yù)防方法包括：穿刺成功后給予全身肝素化，預(yù)防導管壁血栓形成；造影次序嚴格按照主動脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，禁止導管或?qū)Ыz超越血管壁斑塊，防止斑塊破損或附壁血

13、栓脫落；仔細檢查并排空管道中的空氣，預(yù)防氣栓的發(fā)生；當證實遠端血管出現(xiàn)栓塞時，根據(jù)病情給予溶栓或機械取栓；當患者出現(xiàn)氣栓時，可給予高壓氧治療。,(二)皮質(zhì)盲 皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他癥狀，多見于椎動脈造影后，其他腦血管或冠狀動脈造影后也可出現(xiàn)。發(fā)病機制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關(guān)，可能是一種與可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征類似的疾病類型。腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理，需完善頭顱影像學檢查排除后循環(huán)腦栓塞，可適當補液，促進造影劑排泄，同時給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲通常預(yù)后良好，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)可完全恢復(fù)。,(三)動脈夾層 發(fā)生于股動脈或髂動脈的夾層

14、多由于穿刺針或?qū)Ч?、導絲進入內(nèi)膜下而未及時發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續(xù)擴大，一般數(shù)小時或數(shù)天后可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對側(cè)大血管供血，應(yīng)及時行局部血管造影，必要時請外科協(xié)助處理。 發(fā)生于弓上血管的動脈夾層為順行夾層，應(yīng)立即暫停介入操作，數(shù)分鐘后行造影檢查。如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滯留，可不需特殊處理。如果管腔血流受到明顯影響，可以考慮給予支架置入。,(四)血管迷走反射 拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時刺激周圍血管，患者可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，主要表現(xiàn)為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經(jīng)反

15、射癥狀。當高齡、心臟功能不全患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時，可危及生命。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并適當補充血容量，必要時應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺升壓。,(五)血腫形成 腹股溝局部血腫是最常見的穿刺點并發(fā)癥。,原因： 1.凝血功能異常或使用了抗凝藥物； 2.術(shù)中反復(fù)穿刺股動脈，或穿刺時刺穿股動脈并同時累及股動脈的 分支； 3.術(shù)后股動脈穿刺處壓迫止血方法不當、時間不足，及患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、便秘等腹壓增加癥狀；穿刺側(cè)下肢過早負重活動等。 預(yù)防方法： 1.術(shù)前明確患者無凝血功能障礙，根據(jù)手術(shù)時間合理控制肝素用量； 2.盡量減少股動脈穿刺次數(shù)； 3.術(shù)后按壓部位準確，按壓時間不少于15 min

16、；囑患者避免劇烈咳 嗽，臥床時間不小于24 h。 4.少量出血可用機械壓迫法處理。血腫多為自限性，可自行吸收。,(六)假性動脈瘤 股動脈穿刺后，血液可通過損傷的壁破裂口進入血管周圍組織，形成腔隙，造成假性動脈瘤。收縮期動脈血液可經(jīng)過瘤頸部流向瘤腔。舒張期血液可回流至動脈內(nèi)。,原因： 1.穿刺次數(shù)過多；2.穿刺部位偏低，3.股動脈偏細，4.致使穿刺損傷相對較大；5.血管周邊軟組織較多，不易壓迫止血；6.動脈鞘尺寸較大等。 處理： 1.大部分假性動脈瘤可在超聲定位下局部對瘤頸部加壓包扎，復(fù)查超聲了解瘤體閉塞情況，35 d后瘤腔可以閉合； 2.部分難以壓迫閉塞的假性動脈瘤可在超聲引導下瘤腔內(nèi)注射凝血

17、酶； 3.少數(shù)情況下可使用覆膜支架將假性動脈瘤閉塞或行外科手術(shù)切除或修補。,3.經(jīng)導引導管超選擇栓塞動脈瘤,經(jīng)3D成像后選擇合適的工作角度，借由導引導管在微導絲輔助下將微導管置入動脈瘤腔內(nèi)1/2處。,3.經(jīng)導引導管超選擇栓塞動脈瘤,根據(jù)測算所得動脈瘤大小選擇合適的彈簧圈進行填塞,動脈瘤的測量,動脈瘤介入栓塞術(shù),動脈瘤介入栓塞術(shù),彈簧圈的選擇,第一個彈簧圈的目的是在動脈瘤瘤腔內(nèi)起支撐構(gòu)架的作用，為后續(xù)的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后續(xù)彈簧圈移位脫落到載瘤動脈。因此第一個彈簧圈應(yīng)該是大而且長，彈簧圈的直徑應(yīng)該與瘤囊的直徑完全匹配且比瘤頸的寬度大。形態(tài)較規(guī)則的囊形動脈瘤以三維 彈簧圈為最佳選擇,Ne

18、urovascular Remolding 血管重塑技術(shù),動脈瘤栓塞技術(shù)1,籃筐技術(shù)（basket technique），首先送入1個或多個三維型微彈簧圈于動脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動脈瘤腔內(nèi)形成一個籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈，直至完全閉塞動脈瘤，該技術(shù)簡便、易行，其缺點是有時栓塞后期彈簧圈仍向外凸。,動脈瘤栓塞技術(shù)2,球囊輔助下的重建技術(shù)，為防止微彈簧圈突入載瘤動脈，在微導管插入動脈瘤腔后再經(jīng)導引導管插入不可脫球囊導管至動脈瘤開口處，充盈球囊堵塞動脈瘤開口，然后用第一種方法閉塞動脈瘤，該技術(shù)成形較好，缺點是需阻斷血流。,球囊Remodeli

19、ng技術(shù),透視下，先放入一個球囊導管到瘤頸部，然后再放置一個微導管 彈簧圈放置前將球囊擴張，彈簧圈定位后，卸掉球囊確定彈簧圈穩(wěn)定、成籃形狀好之后，將球囊再次充溢擴張，重新調(diào)整彈簧圈的位置直到其穩(wěn)定。再次卸掉球囊, 直到造影能夠確認圈穩(wěn)定后即可解脫 手術(shù)過程中動脈瘤破裂出血，應(yīng)立即將球囊充盈止血，迅速連續(xù)填塞幾個彈簧圈進入瘤囊止血，使患者出血量最小化,注意事項,不要使球囊擴張持續(xù)5分鐘以上 不要過度擴張球囊，以免造成載瘤動脈的損傷 球囊在使用過程中，導絲始終保留在球囊導管內(nèi) 如果在X線透視下不能看到球囊充盈，應(yīng)立即停止并撤出球囊檢查,雙微導管技術(shù),雙微導管技術(shù)：動脈瘤內(nèi)放置兩個微導管，交替送入彈簧圈，觀察彈簧圈穩(wěn)定后再解脫。交互編織的彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強，不易突入載瘤動脈。由于在一根載瘤動脈內(nèi)同時操作兩根微導管，故技術(shù)難度增加，缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，術(shù)中必須注意持續(xù)