主動脈內(nèi)球囊反搏泵(IABP)詳解

1、主動脈氣囊反搏術(shù)iabp,簡 史,1953年，kantrowitz首先提出iabp基本概念 1968年，在心源性休克的病人中付諸實施 最初，iabp要求外科手術(shù)經(jīng)股動脈直接切開插入，1980年經(jīng)皮插入使這一技術(shù)進(jìn)入臨床常規(guī)使用成為可能,反搏原理,充氣時機：在心臟舒張期,升高舒張壓力 增加冠脈血流 增加冠狀動脈側(cè)枝循環(huán) 增加體循環(huán)灌注,充氣益處:,放氣時機：在等容收縮期，主動脈瓣開放前瞬間 放氣益處:,減少后負(fù)荷 縮短等容收縮期（ivc） 增加每搏量 增加前向血流 并改善腦的灌注,球囊導(dǎo)管位置,阻斷主動脈截面積： 球囊充氣后的大小應(yīng)該是主動脈直徑的80-90%。 如果球囊的太大，會損傷主動脈；

2、而球囊的體積太小，反搏會無效。,iab 導(dǎo)管阻塞面積,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),內(nèi)科適應(yīng)癥,心源性休克 (sbp80mmhg的低血壓和中心靜脈壓20mmhg或ci1.8l/min/m2，或用正性肌力藥物及iabp維持上述參數(shù)。) 心肌梗死機械并發(fā)癥 乳頭肌斷裂、二尖瓣關(guān)閉不全 室間隔穿孔 血液動力學(xué)損害相關(guān)的難治性室性心律失常 難治性不穩(wěn)定心絞痛 心梗面積有擴大危險者,預(yù)防性支持（高危的血管成型術(shù)病人） 冠狀動脈造影檢查 ptca、支架 溶栓治療 瓣膜狹窄者 室間隔缺損 室壁瘤 休克前狀態(tài) 感染性休克 心臟移植前的過渡措施,心肌缺血,不穩(wěn)定心絞痛 缺血相關(guān)的室性心律失常 22 ami患者藥物難以控制

3、的室性心律失常，其中19例置入iabp，12例得以控制（ study at massachusetts general hospital ）,心肌缺血,primary ptca and the iabp pami i (ohman et al 1994) 急診 心導(dǎo)管治療減少8% 再閉塞率降低22% pami ii (grines et al 1997) 再閉塞率無顯著統(tǒng)計學(xué)差異 存在改善預(yù)后的趨勢,gusto-1試驗,早期接受iabp植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，顯示了死亡率降低的趨勢。,shock 試驗,iabp是心源性休克的最基本的治療且能降低死亡率， iabp結(jié)合溶栓、 pci

4、/cabg比單獨藥物治療能明顯降低死亡率。 溶栓和iabp后迅速轉(zhuǎn)移到有pci技術(shù)和設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行治療。,barron hv(23180例分析),iabp與溶栓治療相結(jié)合應(yīng)用于合并心源性休克的ami患者能明顯降低死亡率（67%-49%）。 由于pci的應(yīng)用，iabp的益處似不如以上顯著。,心肌梗死機械并發(fā)癥,在急性乳頭肌斷裂、mr或室間隔穿孔的病人，反搏導(dǎo)致后負(fù)荷減少能大量減少返流量和分流量，改善前向每搏功和心輸出量，增加血壓和減少肺毛細(xì)血管嵌壓。 單獨應(yīng)用球囊反搏并不能顯著減少心源性休克的死亡率。對反復(fù)缺血和并發(fā)機械并發(fā)癥的心肌梗死，iabp支持僅是穩(wěn)定病人危重情況的暫時手段，以幫助過渡到血

5、液動力學(xué)狀況穩(wěn)定時進(jìn)行冠狀動脈成型術(shù)和其它再血管化措施,外科適應(yīng)癥,心臟手術(shù)術(shù)后低心排 脫機困難者（脫體外循環(huán)機） 預(yù)防性支持 非心臟手術(shù) 麻醉誘導(dǎo)期,絕對禁忌癥,主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈夾層動脈瘤,相對禁忌癥,嚴(yán)重的凝血功能障礙 終末期心肌病 嚴(yán)重周圍動脈硬化 膿毒癥 疾病終末期 腹主動脈瘤,iabp的并發(fā)癥(5-35%),血栓形成、栓塞，肢體缺血 動脈夾層、穿通 出血 感染 血小板減少,合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加 女性病人 糖尿病病人 吸煙者,iabp導(dǎo)管置入流程,物品準(zhǔn)備,消毒物品：碘酒、酒精、無菌手套 局部麻醉物品：麻醉藥 無菌洞巾及無菌單 iabp導(dǎo)管 壓力傳導(dǎo)組

6、肝素生理鹽水 輸血加壓袋,iabp導(dǎo)管,穿刺包 iabp導(dǎo)管 其他iabp機器用氦氣管 常用型號：arrow：40ml，30ml datascope：40ml ，34ml,導(dǎo)管部分,穿刺部分,穿刺部位準(zhǔn)備:,1. shave 2. scrub 3. drape,局麻下 經(jīng)股動脈穿刺 置入iabp導(dǎo)管,穿刺股動脈,access with or without raulerson syringe,置入導(dǎo)絲,導(dǎo)絲定位,將穿刺點處皮膚切開 2mm,this step may be done prior to guidewire insertion,用前置擴張器擴張,將鞘及后置擴張器經(jīng)導(dǎo)絲置入,取出導(dǎo)管

7、,沖洗中央腔,置入導(dǎo)管,1. backload guidewire into iab tip 2. secure guidewire when it exits from central lumen.,iab advanced to 2cm below left subclavian,1.x 線透視下定位 2.床旁估測穿刺點至胸骨角距離,中央腔與壓力導(dǎo)管連接,套上保護(hù)套,連接氦氣管,固定導(dǎo)管,縫合固定穿刺鞘或止血鞘 縫合固定氦氣管之y型端,術(shù)后處理,觀察反搏效果 血流動力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善 觀察有無并發(fā)癥 肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷 監(jiān)測血常規(guī) iabp導(dǎo)管位

8、置正確與否 (床旁胸片) iabp工作情況 觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例 預(yù)防性應(yīng)用靜脈抗生素、制酸劑 監(jiān)測aptt（60-80s），應(yīng)用靜脈肝素（lmwh?）,撤機,血液動力學(xué)相對穩(wěn)定（癥狀，體征，bp、p、r、尿量，ci，pcwp等） 降低輔助比率：1:1，1:2，1:3-4,反搏量的喪失,病人心率和節(jié)律的變異性會減少心輸出量和影響反搏的增加和觸發(fā)。 竇速超過120 bpm會縮短舒張期和損害球囊的充盈。的 (反搏頻率降到1:2) 房顫產(chǎn)生r-r間期的變異(球囊較早放氣) 如果iabp混淆了起博刺激信號和qrs波群，心房起博的刺激信號會干擾反搏，導(dǎo)致較早期的放氣 機械因素: 球囊太小 主動脈

9、的放置位置太低 系統(tǒng)漏氣球囊充盈不全,怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時機?,根據(jù)動脈壓力波形調(diào)節(jié) （1:2輔助）,動脈壓力波形圖,動脈壓力波形圖,without iabp,with iabp assist 1:2,ekg,pdp 應(yīng)大于psp （pdppsp） 除非:,1. 病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量 2. 導(dǎo)管位置太低 3. 嚴(yán)重低血容量 4. 球囊充氣量太小 5. 體循環(huán)阻力太低,psp,pdp,inflation,將充氣時機向前調(diào)節(jié)暴露dn,inflation,dn,比較充氣時機和 dn 的位置,deflation,iab 放氣時圖形與正常動脈波形比較,apsp,psp,baedp,paedp

10、,deflation,正確放氣時機: apsp psp,正確放氣時機: apsp psp baedp paedp,后負(fù)荷減低不明顯可能原因,1. 球囊充氣量未達(dá)最大容量2. 主動脈壁順應(yīng)性差3. 導(dǎo)管位置不正確,充放氣時機三步曲充氣,1在dn前充氣 如果在dn前 40ms 充氣過早,如果可見dn 充氣過晚,充放氣時機三步曲放氣,2. baedp paedp 如果 baedp paedp 放氣過晚 3. apsp psp 如果 apsp = psp 放氣過早,充、放氣時機錯誤,充氣過早 充氣過晚 放氣過早 放氣過晚,充氣過早,血流動力學(xué)影響, 主動脈瓣提前關(guān)閉 每搏量/心輸出量減少 前負(fù)荷增加,

11、矯正過程,充氣過晚,血流動力學(xué)影響,pdp 增加不明顯 冠狀動脈血流增加不顯著,放氣過早,血流動力學(xué)影響, 主動脈根部壓力達(dá)到新的平衡 后負(fù)荷減低不明顯 心肌耗氧未減少,矯正放氣過早,放氣過晚,血流動力學(xué)影響, 增加左室作功/增加心肌耗氧 心輸出量減少，pawp增加,矯正放氣過晚,實機演示,arrow,acat tm 1的顯示面板,波形顯示,心電圖是綠色波，以白色部分突出充放氣時間 動脈壓是紅色波，以白色部分突出充放氣時間 球囊壓是藍(lán)色波以mmhg為單位,觸發(fā)模式,心電標(biāo)準(zhǔn)模式：預(yù)設(shè)觸發(fā)模式。計算機分析qrs波型的高度和斜率。r波寬度應(yīng)在25-135 ms 心電峰值模式：計算機只分析qrs波型的高度和斜率，適于hr140 bpm。 自動房顫模式：適于r-r間期不斷變化的情況 心室起搏：適于100%心室起搏或房室起搏的病人 心房起搏：適于100%心房起搏的病人 壓力模式：應(yīng)用主動脈壓力波型的收縮期作為觸發(fā)信號，適于無法獲得心電信號的情況 內(nèi)在模擬觸發(fā)：充放氣按照內(nèi)置的頻率，與病人情況無關(guān)。適