腦性癱瘓的康復(fù)護理-推薦課件

1、1,腦性癱瘓的康復(fù)護理,2,主要內(nèi)容,3,腦性癱瘓概述,腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)簡稱腦癱。是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動發(fā)育遲緩及姿勢控制異常。腦癱的最重要致病因素是胎兒腦缺氧或腦部血液灌注量不足。在我國引起腦癱的主要危險因素有：胎兒發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、出生窒息和高膽紅素血癥。 按臨床分型分為：痙攣型(spastic)，不隨意運動型(dyskinetic)即手足徐動癥，強直型(rigid)，共濟失調(diào)型(ataxia)，肌張力低F型(hypotonic)，混合型(mixed types)。按癱瘓部位分為：

2、單癱，雙癱，三肢癱，偏癱，四肢癱。根據(jù)病情嚴重程度可分為輕、中、重度。發(fā)達國家腦癱發(fā)生率約為23，國內(nèi)06歲兒童腦癱患病率約為186，目前全國有31萬例腦癱患兒，每年新增46萬例。 康復(fù)的基本目標就是應(yīng)用各種康復(fù)技術(shù)，對腦癱患兒進行全面的、多樣化的康復(fù)治療和康復(fù)護理，幫助他們獲得最大的運動、智力、語言和社會適應(yīng)能力，改善生存質(zhì)量，以適應(yīng)家庭和社會生活。,4,主要內(nèi)容,5,(一)主要功能障礙,1運動發(fā)育遲緩及姿勢控制異常腦性癱瘓的運動發(fā)育一般不能達到同齡正常兒的發(fā)育水平，并具有異常的運動模式及異常姿勢。 (1)痙攣型：最常見，約占腦癱患兒的23，主要病變在錐體束。臨床以肌張力明顯增高、運動發(fā)育遲

3、緩和肢體異常痙攣為特征。主要表現(xiàn)在前臂屈肌、髖的內(nèi)收肌群、股四頭肌、股三頭肌等的肌肉緊張性增高。出現(xiàn)相應(yīng)的前臂旋前、手指關(guān)節(jié)掌屈、拇指內(nèi)收、手指尺側(cè)偏位；由于髖關(guān)節(jié)屈曲、軀干前屈。坐位時出現(xiàn)圓背，身體不能豎直等；由于大腿內(nèi)收肌群的痙攣收縮，站立時尖足著地，步行時出現(xiàn)剪刀步態(tài)。痙攣癥狀常在患兒用力、激動時加重，安靜入睡時減輕。由于關(guān)節(jié)痙攣，自主運動十分困難；嚴重者出現(xiàn)肌腱痙攣，關(guān)節(jié)畸形。 (2)不隨意運動型：主要病變部位在錐體外系。表現(xiàn)為肢體的不隨意動作。在緊張興奮時，不自主運動增多，安靜時消失?；純罕砬槠嫣?，擠眉弄眼，或哭或笑，動作不協(xié)調(diào)，通常累及全身，頭部控制能力差。,6,(一)主要功能障礙

4、,(3)強直型：比較少見，病變部位比較廣泛，主要表現(xiàn)為錐體外系損傷癥狀。由于全身肌張力顯著增高，身體異常僵硬，使患兒四肢被動運動時，檢查者可感覺其主動肌和拮抗肌有持續(xù)的阻力，四肢肌張力呈鉛管狀或齒輪狀增高，尤其在緩慢運動時的抵抗力最大。腱反射正常，常伴有嚴重智能障礙。 (4)共濟失調(diào)型：此型較少見，主要病變在小腦。表現(xiàn)為平衡失調(diào)，肌張力大多低于正常，位置覺與平衡覺喪失，步態(tài)不穩(wěn)，如酒后的醉酒步態(tài)，不協(xié)調(diào)性運動和辨距障礙，常有眼球震顫、語言斷續(xù)和講話不清。 (5)肌張力低下型：此型患兒肌張力顯著降低，呈軟癱狀。肌肉松軟無力，自主動作極少。仰臥時，四肢均外展、外旋，頭部偏向一側(cè)，似仰翻的青蛙。俯臥

5、時不能抬頭，四肢不能支撐，腹部貼床。由于肌張力低下，易發(fā)生吸吮和吞咽運動困難。另外，此類患兒呼吸運動比較淺弱，咳嗽無力，易發(fā)生呼吸道阻塞。肌張力低下型是腦癱的暫時階段，一般在23歲后大多轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌愋?，如不隨意運動型和痙攣型。 (6)混合型：上述兩種或兩種以上類型的癥狀、體征同時出現(xiàn)于一個患兒，稱之為混合型。多見于痙攣型與不隨意運動型混合。,7,(一)主要功能障礙,2伴隨障礙 (1)語言障礙：腦癱患兒中約1323有不同程度的語言障礙。表現(xiàn)為語言發(fā)育遲緩，發(fā)音困難，構(gòu)音不清，不能成句說話，不能正確表達，有的患兒完全失語。不隨意運動型腦癱患兒更易伴有語言障礙。 (2)智能障礙：部分患兒伴有不同程度

6、的智能障礙，其中痙攣型四肢癱瘓及強直型腦癱患兒智能常常更差。 (3)視覺障礙：約半數(shù)以上患兒伴視覺障礙，多為視網(wǎng)膜發(fā)育不良或枕葉大腦皮層及視神經(jīng)核變性，傳導通路性損傷。主要表現(xiàn)為內(nèi)、外斜視，視神經(jīng)萎縮，動眼神經(jīng)麻痹，眼球震顫及皮質(zhì)盲。,8,(一)主要功能障礙,(4)聽覺障礙：多為核黃疸引起，部分患兒聽力減退甚至全聾，以不隨意運動型患兒最為常見。 (5)其他感覺和認知功能障礙：腦癱患兒常有觸覺、位置覺、實體覺、兩點辨別覺缺失?；純撼３o法正確辨認一些簡單的幾何圖形，對各種顏色的辨認力也很差，其認知功能缺陷較為突出。 (6)癲癇發(fā)作：腦癱患兒中伴隨癲癇發(fā)作的并不少見，在痙攣性四肢癱、偏癱、單肢癱和

7、伴有智能低下者中更為多見。臨床發(fā)作類型以全身性陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作、繼發(fā)性大發(fā)作為主。 (7)情緒、行為障礙：患兒表現(xiàn)為好哭、任性、固執(zhí)、孤僻、古怪、易于激動、情緒不穩(wěn)定、注意力分散等。 (8)其他：多數(shù)患兒生長發(fā)育落后，營養(yǎng)不良，且免疫力低下，易患呼吸道感染等疾病。,9,(二)評估,1健康狀態(tài)評估 (1)患兒一般情況：包括出生日期、出生體重(是否是巨大兒或低體重兒)、身長、頭圍、胎次、產(chǎn)次、胎齡(足月兒、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)兒)、單胎(或雙胞胎)等。 (2)父母親一般情況：包括年齡、職業(yè)、文化程度、有無煙酒嗜好等。 (3)家族史：患兒家族中有無腦癱、智力低下、癲癇、神經(jīng)管發(fā)育畸形患者，患兒母親是否

8、分娩過類似疾病的孩子，家族有無其他遺傳病史等。 (4)母親孕期情況：有無妊娠期并發(fā)癥(如妊娠高血壓綜合征)、外傷史、先兆流產(chǎn)、孕早期病毒感染、接觸放射線、服藥史等。 (5)母親分娩時情況：是剖宮產(chǎn)還是自然產(chǎn)，如果是自然產(chǎn)，是頭位還是臀位；是否使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)；是否難產(chǎn)；有無羊水堵塞、胎糞吸人、臍帶繞頸所致的出生時窒息等。 (6)患兒生長發(fā)育情況：是否按時進行預(yù)防接種，是否到過疫區(qū)，居住環(huán)境周圍有無污染源，有無腦外傷史，有無膽紅素腦病及腦炎等病史。,10,(二)評估,2軀體功能評估如肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、原始反射或姿勢性反射、平衡反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力、站立和步行能力(步態(tài))等。 3言語功能

9、評估 主要是通過交流、觀察或使用通用的量表，評估患者有無言語功能障礙。常見的言語功能障礙，包括失語癥(dysphasia)、構(gòu)音障礙(dysarthria)、言語失用癥(apraxia of speech)。4感、知覺功能評估腦性癱瘓患兒多伴有感覺異常及知覺缺損，尤其是痙攣型腦癱患兒表現(xiàn)更為明顯。可通過溫、觸、壓覺的檢查來確定障礙情況，也可通過詢問家長，得知患兒是否不喜歡他人撫摸與抱，是否對各種感覺反應(yīng)不靈敏等。,11,(二)評估,5日常生活活動能力評估 日常生活活動包括運動、自理、交流及家務(wù)活動等。運動方面有：床上運動、輪椅上運動和轉(zhuǎn)移、室內(nèi)或室外行走、公共或私人交通工具的使用。自理方面有：

10、更衣、進食、如廁、洗漱、修飾等。交流方面有打電話、閱讀、書寫、使用電腦、識別環(huán)境標志等。家務(wù)勞動方面有：購物、做飯、洗衣、使用家具及環(huán)境控制器(電源開關(guān)、水龍頭、鑰匙等)。日常生活活動能力評估，對確定患兒能否獨立及獨立的程度、判定預(yù)后、制訂和修訂治療計劃、判定治療效果、安排返家或就業(yè)都十分重要。 評估可在患兒實際生活環(huán)境中進行，通過觀察患兒完成實際生活中的動作情況，以評估其能力。有些不便完成或不易完成的動作，可以通過詢問患兒本人或家長的方式取得結(jié)果，如患兒的大小便控制、個人衛(wèi)生管理等。還可采用功能活動問卷(the functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ)

11、、快速殘疾評定量表(rapid disability rating scale，RDRS)等。,12,(二)評估,6心理社會評估 (1)評估患兒家長對患兒患病的反應(yīng)、采取的態(tài)度和認識程度，以及家庭和社會支持系統(tǒng)情況。面對腦癱患兒，家長內(nèi)心十分痛苦和憂慮，一方面會產(chǎn)生負罪感，尤其是母親，認為是自己的過失造成了孩子的不幸，往往處在深深的自責中，覺得對不起孩子；另一方面對預(yù)后非常擔憂，考慮是否會導致患兒終身殘障(handicap)。家長的情緒和反應(yīng)會影響患兒，使患兒處于緊張、低沉、不安的環(huán)境中。 (2)對不伴有智力障礙的年長兒，評估其對患病的反應(yīng)和接受程度。由于中樞性運動障礙，患兒的恐懼心理和不安定

12、感很強，害怕摔倒，不敢走路?；純呵榫w不穩(wěn)定，易激動，個性固執(zhí)、孤僻、有自卑感，并常伴有學習和社交困難。,13,主要內(nèi)容,14,(一)常見康復(fù)護理診斷問題,1生長發(fā)育改變 與腦損傷有關(guān)。 2有失用綜合征的危險 與肢體痙攣性癱瘓有關(guān)。 3營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量，與腦性癱瘓造成的進食困難有關(guān)。 4軀體移動障礙與腦損傷時的肢體癱瘓有關(guān)。 5自理缺陷 與腦損傷時的肢體癱瘓或感覺障礙有關(guān)。 6言語溝通障礙與腦損傷，尤其是相關(guān)的言語功能區(qū)域受損有關(guān)。,15,(二)康復(fù)護理目標,1患者未出現(xiàn)因活動受限引起的并發(fā)癥。 2患者的運動功能改善，活動能力提高。 3患者的言語、認知功能改善。 4患者未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥

13、能被及時發(fā)現(xiàn)和處理。 5患者營養(yǎng)狀況改善。,16,主要內(nèi)容,17,基本原則應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療。應(yīng)采用綜合康復(fù)的治療手段，如物理療法、作業(yè)療法、言語治療、藥物等，結(jié)合心理康復(fù)、教育康復(fù)和社區(qū)康復(fù)，盡可能最大限度地降低患兒殘疾程度，提高其日常生活活動能力。并結(jié)合兒童年齡及發(fā)育特點采取多變化、有趣味的訓練方法，鼓勵家庭的共同參與，使患兒的運動功能、日常生活能力、交流及社會適應(yīng)能力得到最大程度的提高。,康復(fù)護理措施,18,(一)常用的康復(fù)訓練方法,1運動療法(movement therapy) 腦癱運動療法包括頭部控制能力訓練、翻身訓練、坐位訓練、爬行訓練、膝立位訓練、站立訓練、行走訓練，以

14、及上肢與手部訓練。進行運動康復(fù)的治療，應(yīng)按照II,JL運動發(fā)育規(guī)律，自上而下，由近到遠，從簡單到復(fù)雜，逐項訓練，循序漸進。另外在訓練中可穿插游戲和娛樂活動，避免訓練枯燥乏味。當患兒對訓練產(chǎn)生厭倦感時，要立即停止，切勿采取強迫手段，防止患兒對康復(fù)治療產(chǎn)生恐懼和抗拒。,19,(一)常用的康復(fù)訓練方法,2作業(yè)療法 腦癱患兒日常生活活動能力訓練是腦癱康復(fù)治療中重要的組成部分，包括： (1)進食訓練：對于咀嚼、吞咽困難的患兒，將食物喂到患兒口內(nèi)時，要立即用手托起小兒下頜，促使其閉嘴。若食物不能及時吞咽，可輕輕按摩患兒頜下舌根部，以促進做吞咽動作。在喂食時，切勿在患兒牙齒緊咬的情況下，強行將湯匙抽出，以防

15、損傷牙齒，應(yīng)等待患兒自動松口時，將湯匙迅速抽出，喂食時要使患兒保持坐位或半坐位，頭處于中線位，避免患兒頭后仰時導致異物吸人氣管。讓患兒學習進食動作，手把手教其進食，盡快使患兒能夠獨立進食。 (2)大小便訓練：養(yǎng)成定時大小便習慣，并掌握在便盆上排泄的方法。學習使用手紙和穿脫褲子。 (3)穿脫衣服訓練：穿脫衣服時應(yīng)注意患兒的體位，通常坐著穿衣服較為方便。為患兒選擇穿脫方便的衣服，一般癱瘓側(cè)的肢體先穿、后脫，通常讓患兒先學脫、后學穿。 (4)衛(wèi)生梳洗訓練：根據(jù)患兒年齡進行訓練，讓患兒認識五官等身體各部位名稱，熟悉常用的梳洗用具并掌握正確的使用方法。,20,(一)常用的康復(fù)訓練方法,3語言障礙矯治 首

16、先要保持正確的姿勢，維持患兒頭的正中位置，在面對患兒眼睛的高度與其交談。不管患兒懂或不懂，都要利用各種機會跟其說話。為了樹立患兒學說話的信心，要鼓勵患兒發(fā)聲，當患兒發(fā)聲時要立刻答應(yīng)并與其對話，即使說不成句，也應(yīng)點頭示意，同時予以表揚及鼓勵。語言訓練是一項長期而艱苦的工作，需要極大的耐心并持之以恒。,21,(一)常用的康復(fù)訓練方法,4物理療法 常用的物理療法有神經(jīng)肌肉電刺激療法、溫熱療法、超聲波療法、水療法。,22,(二)患兒良肢位的保持,良肢位是指為防止或?qū)汞d攣姿勢的出現(xiàn)，促通正常運動模式，促進正常運動發(fā)育所采取的體位。其主要方法是控制關(guān)鍵點，增加穩(wěn)定性，促進正常運動模式。,23,(二)患兒

17、良肢位的保持,1頭部及肩的控制腦性癱瘓患兒頭部與肩部的位置會影響他的全身，會因頭與肩的位置異常而導致異常的姿勢與異常的運動，進一步會影響患兒的就餐、穿衣等日常生活活動的能力，必須正確地進行控制。對于頭部過伸、肩部向前突出的腦癱患兒，要用兩前臂壓住患兒兩肩，使肩向后，然后將兩手放于患兒頭的兩側(cè)輕輕向上抬起，并且要輕輕牽拉頸部使之伸長；對于坐位時表現(xiàn)出的肩胛帶內(nèi)收，兩上肢屈曲向后，頭部過度伸展的患兒，將前臂從患兒頸部后面環(huán)繞過去，將肩部推向前、向內(nèi)，頭部就會變伸展為屈曲；若患兒表現(xiàn)為全身軟弱無力，頭抬起后不能保持正中位時，可將拇指放于患兒兩側(cè)胸的前面，其余四指在肩后緊握患兒的雙肩，將兩肩拉向前方，

18、同時扶持住雙肩，如此可使患兒抬起頭，并能較輕松地保持這種姿勢,24,(二)患兒良肢位的保持,2患兒坐位良肢位 (1)患兒在椅子上的正確坐位：應(yīng)該是髖關(guān)節(jié)屈曲，脊柱與頭頸成一直線，膝關(guān)節(jié)屈曲，全足底著地。對于手足徐動型腦癱患兒，為了使患兒能保持正確坐姿，應(yīng)該抑制頭的伸展與肩胛帶內(nèi)收，促進髖關(guān)節(jié)屈曲。肌張力低下型患兒坐在椅子上表現(xiàn)為脊柱不能豎直，不能抬頭?？捎脙墒址龀衷诨純旱膬蓚?cè)腰骶部，四指在外側(cè)，拇指放于脊柱的兩側(cè)，輕輕向下推壓，給患兒一個支點，這樣可以促通患兒抬頭與伸直軀干。 (2)患兒在床上的正確坐位：如果是不隨意運動型的患兒，床上的最佳坐位應(yīng)該是屈曲患兒的雙下肢，使患兒形成一種腹部緊貼大腿

19、的坐姿，然后握住患兒的雙肩，緩慢加壓的同時將兩肩向前、向內(nèi)推壓，這樣患兒就可以將兩手伸出，在前面支持身體或抓玩具。對于痙攣型腦癱患兒，應(yīng)注意控制髖關(guān)節(jié)的屈曲狀態(tài)，在患兒身后，用兩上肢從患兒雙腋下伸向大腿，扶住大腿內(nèi)側(cè)，將患兒拉向自己，使患兒軀干的重量負荷于他自己的座位支撐面上，并要保持兩下肢外展的姿勢。一定要注意，大多數(shù)痙攣型患兒在床上取坐位時不以坐骨結(jié)節(jié)為支持點，體重負荷于骶骨上，而呈現(xiàn)脊柱屈曲、骨盆后傾的狀態(tài)，這樣的患兒不應(yīng)讓他取伸腿坐位，最好讓他坐在椅子或木箱上，使雙足能支撐于地面。但是，如果大腿后側(cè)肌群明顯緊張，則可坐于三角墊上，伸直雙腿。,25,(二)患兒良肢位的保持,3患兒睡眠良肢

20、位腦癱患兒最佳的睡眠體位是側(cè)臥位，這樣患兒比較容易將雙手放在身體前面，有利于伸展肘關(guān)節(jié)和促進上肢運動的發(fā)展，并抑制角弓反張及頭部、軀干和四肢的非對稱姿勢。,26,(三)腦癱患兒的被抱肢位,對于痙攣型腦癱患兒，由于他們身體總是長期處于僵直狀態(tài)，故抱這類患兒時，應(yīng)先把患兒屈曲。也就是說，把孩子雙腿先分開，再彎起來，或者患兒雙手分開，頭略微下垂，也可讓患兒把頭枕于抱者肩上(圖56)。不隨意運動型患兒的被抱肢位，與痙攣型患兒有很大不同。主要區(qū)別為：當將患兒抱起時，患兒的雙手不再是分開而是合在一起的，雙側(cè)腿靠攏，關(guān)節(jié)屈曲，盡量接近胸部，使患者維持好這一肢位后，把他抱在胸前，也可抱在身體的一側(cè)(圖57)。

21、共濟失調(diào)型腦癱患兒在臨床上合并有痙攣型或手足徐動型癥狀，故對患兒的抱法與前面基本相同，只是患兒臨床上表現(xiàn)出什么癥狀，就選擇相應(yīng)的肢位。弛緩型腦癱患兒，身體像“軟面條”一樣無力，當抱這類患兒時，除了幫助把雙腿蜷起，頭微微下垂外，最重要的是給他(她)一個很好的依靠。另一種方法是護理者把手從患兒的左腋下穿過，手掌托住他的右臀部。,27,(四)給予患兒及其家長情感支持，滿足其心理需要,腦癱患兒是不幸的，承受著身心雙重痛苦?？祻?fù)護士應(yīng)給予患兒更多的愛心，對其運動、語言、智力等方面的功能障礙不歧視、不嘲諷，對患兒態(tài)度和藹、親切，耐心細致地照顧患兒，讓其感受到溫暖和關(guān)愛。經(jīng)常與患兒交流，包括眼睛的、語言的、身體的。給患兒講故事，組織其一起做游戲。對學齡期患兒教其掌握正確的書寫動作、執(zhí)筆姿勢，進而學習寫字、畫畫。 對于患兒家長，要給予充分的理解和支持。首先幫助家長正確認識早期治療的重要性，使其了解早期治療可最大限度地減輕殘障程度，提高患兒的自理能力。另外平時應(yīng)經(jīng)常與家長溝通，了解他們的想法和要求，耐心解答他們提出的問題，減輕家長的焦慮心理，