血透患者的日常管理課件

1、血透患者的日常管理,血透患者的日常管理,血透患者的日常管理,血液透析患者的日常管理,心理指導,血管通路護理,衛(wèi)生宣教,用藥指導,飲食指導,定期檢查,血透患者的日常管理,一 血液透析患者心理指導,透析教育 實施人員：護士或專業(yè)人員 指導對象：患者和家庭成員，以及社會支持系統(tǒng)的成員。 指導內容：腎臟的基本功能、腎衰竭惡化的征象、HD的優(yōu)缺點等。,血透患者的日常管理,一 血液透析患者心理指導,心理特點：恐懼，緊張，悲觀，憂郁，厭煩，得過且過，輕生。 原因：健康狀況，經濟，生活習慣，社會地位的改變等等。 醫(yī)護人員：需主動了解病情取得患者信任使其配合治療護理，應向患者解釋并討論血透治療中的各方面問題。,

2、血透患者的日常管理,一 血液透析患者心理指導,透析患者最關心的問題集中在： 內瘺問題； 穿刺護士經驗 透析舒適性 超濾過量或容量超負荷 機器故障和報警； 治療中的意外時事件； 往返透析室的交通問題；,血透患者的日常管理,（二）血管通路的護理,內瘺,血透患者的日常管理,中心靜脈置管的護理：,1 置管創(chuàng)面的護理 2日常生活中的護理 3并發(fā)癥的處理,血透患者的日常管理,置管創(chuàng)面的護理,血透患者的日常管理,日常生活中的護理,血透患者的日常管理,并發(fā)癥的處理,感染,導管功能不良,導管脫出,出口感染 表現：出口處皮膚紅腫，疼痛，有膿性分泌物。 處理：加強消毒、換藥，局部使用抗生素。 隧道感染 表現：沿隧道

3、腫脹，疼痛，常有膿性分泌物流出。 處理：抗生素2周，嚴重者拔管。 全身感染 表現：發(fā)熱、寒戰(zhàn)。 處理：留血培養(yǎng)。肝素抗生素封管；靜脈用抗生素3672小時，無效拔管。,血栓形成 處理：溶栓，必要時換 管。 預防：肝素封管劑量準確，定期溶栓。 導管位置不良 處理：旋轉導管、動靜脈反接、改變病人體位。,處理：少量脫出， 嚴格消毒后復位，大量脫出，拔管。 預防：檢查固定是否牢固：若有脫線，及時補縫，避免牽拉導管。,血透患者的日常管理,（二）血管通路的維護,1）內瘺護理,內瘺穿刺的護理,內瘺術前護理,預防內瘺感染,內瘺術后護理,血透患者的日常管理,手術前的護理,手術前的護理,選擇非慣用側手臂備用作內瘺,

4、保護該側血管避免動脈和靜脈穿刺,保護該側手臂皮膚不要破損，并保持 皮膚清潔，防止手術后感染,血透患者的日常管理,手術后的護理,血透患者的日常管理,手術后的護理,保持術側肢體 干燥清潔，術 側手臂應適當 抬高，促進回 流，減輕腫脹 。,術后觀察內瘺側手 指有無麻木、發(fā)冷 疼痛等缺血情況， 第二天開始可以活 動手術肢體的手指 以后逐漸增加手指 的運動量，再過度 到活動手腕。,術后自我檢查內瘺 是否通暢，以能摸 到震顫及聽到血管 雜音為好。如無震 顫、無雜音，應及 時告知醫(yī)生。,一般12-15天左右 可以拆線，拆線 后開始訓練；術側 手臂每天3-4次， 10分鐘有規(guī)律的 握拳松拳運動或 用術側手臂捏

5、握 橡皮健身球3-4次 ，每次10-15分鐘。,包扎傷口的敷料不 可過緊，衣袖要寬 松，避免吻合口及 該側手臂受壓，禁 止在該側做輸液、 輸血和測量血壓、 提重物等。,內瘺的成熟取決于 自身血管條件及手 術情況，若靜脈擴 張、壁管肥厚、有 動脈震顫或搏動則 表示內瘺已成熟。 （一般在術后6-8周 可以使用）,血透患者的日常管理,日常生活中的護理,血透患者的日常管理,并發(fā)癥的處理,血管狹窄,血栓形成,感染,原因：與假性動脈瘤形成于穿刺損傷有關。 表現：持續(xù)的手臂腫脹，血管通路部位搏動及震顫性質的變化，透析時穿刺困難，管路易凝血，拔針后不易止血，透析中靜脈壓升高，動脈負壓升高。 處理：經皮腔內血管

6、成形術（PTCA）；部分彈性狹窄可放支架；外科手術修復。,原因：早期與血管條件、手術技術性因素有關。晚期與反復穿刺，靜脈壁內膜損傷及壓迫止血不當，局部動脈瘤的形成有關。而高凝狀態(tài)及低血壓也加速了血栓形成。 表現：震顫、雜音減弱或消失，急性期可有吻合口一過性疼痛。 處理：藥物溶栓；外科手術取栓；移植物血管外科手術搭橋；重新做瘺。,移植物血管感染可用抗生素+外科手術治療，切除或部分切除移植物。 自體動靜脈內瘺感染少見，與操作消毒不嚴格及針眼污染有關，一般抗生素治療敏感，如有弄栓形成，放棄內瘺。,動脈瘤形成,原因：反復定點穿刺；過早使用內瘺；內瘺管近心端狹窄。 危害：可使用的血管減少；易形成血栓；繼

7、發(fā)感染以及破裂出血。 處理：因不易止血，盡量減少穿刺動脈瘤部位，一般只需用以彈性護腕保護，影響血流時切除。,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者的飲食指導,飲食原則：高熱量、優(yōu)質高蛋白、高鈣低磷、低鹽低鉀、低脂，控制水分的攝入和補充適量的水溶性維生素。,血透患者的日常管理,優(yōu)質蛋白飲食,限鈉（鹽）,控制脂肪和 膽固醇攝入,限磷,限鉀,限制液體攝入,補充鈣劑、 維生素,攝入充足 熱量,1,2,3,4,5,6,7,8,（三）血液透析患者的飲食指導,血透患者的日常管理,為什么要控制蛋白質攝入,營養(yǎng)治療是臨床CKD治療的重要手段之一，合理的減少一些物質的攝入可以較少產生新陳代謝的垃圾，減輕腎臟的工作

8、壓力。,肌酐、尿酸、尿素氮等含氮的代謝垃圾基本上是由蛋白質分解產生的，因此CKD患者的飲食控制首先是限制蛋白質攝入,血透患者的日常管理,蛋白的攝入,限制蛋白質飲食可以延緩CKD患者腎功能惡化，但患者容易出現營養(yǎng)不良（30%-60%），營養(yǎng)不良是影響生活質量、并發(fā)癥發(fā)生率和存活率的重要因素之一。,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,蛋白質:據每周透析次數決定患者蛋白質的攝入量。 每周透析3次的患者蛋白質供應量為1.5g/kg.d; 每周2次的患者蛋白質供應量為11.2g/kg.d。,血透患者的日常管理,優(yōu)質低蛋白飲食,限制蛋白總量的前提下保證50%以上來自優(yōu)質蛋白質（牛奶、雞蛋、瘦肉

9、、魚等）,限制蛋白總量的基礎上盡量限制主食中蛋白質的攝入，可采用麥淀粉代替部分普通面粉和大米。,豆制品、堅果等食品屬于植物蛋白，相對于谷類和蔬菜含有較多必需氨基酸，屬優(yōu)質蛋白，可與肉類等動物蛋白交換，選擇進食,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,熱量 ：熱量攝入充分可以防止組織蛋白分解，提高蛋白質的利用率。建議攝入熱量35-45Kcal/kg.d。 熱量來自碳水化合物和脂肪。組成上，碳水化合物占60-65%，為5-6g/kg;脂肪占35-40%，為1.3-1.7g/kg;碳水化合物與脂肪之比3：1。 碳水化合物應以多糖為主，限制單糖及雙糖的攝入；膽固醇的每日攝入量應小于300mg。

10、 多不飽和脂肪酸和飽和脂肪酸應保持1.5:1.0左右，鼓勵患者多用植物油或人造黃油。,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,多糖（polysaccharide）是由多個單糖分子縮合、失水而成，是一類分子機構復雜且龐大的糖類物質。凡符合高分子化合物概念的碳水化合物及其衍生物均稱為多糖。如淀粉、糖原、纖維素。 淀粉：玉米小麥水稻的種子都含有豐富的淀粉，淀粉還大量存在于馬鈴薯、山藥、甘薯等植物變態(tài)的莖或根以及一些植物的果實中。 食物中最常見的單糖是葡萄糖和果糖。例如白面包、面條、白糖和大米等. 雙糖類(Disaccharide):指經過水解后可產生二分子相同或不同單糖者，例如蔗糖(sucr

11、ose)、乳糖(lactose)及麥芽糖(maltose)。,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,1、高超濾率：加大脫水量 2、脫水太多，導致低血壓、 四肢抽筋、肌肉痙攣等不 良反應 3、病情惡化,1、體重增加過多，水腫 2、高血壓 3、心衰 4、急性肺水腫等 5、甚至危及生命,透析的影響,透析間期的影響,水潴留,水分攝入過多,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,水： 水分為1200ml/d。透析間期的體重增長應控制在干體重的4%以內。 每日尿量1L的患者一般不需要嚴格控制水鹽的攝入。尿量明顯減少的患者每日水的攝入量應限制為每日尿量+5ooml（不顯性失水）。 血透患者

12、常無尿，需嚴格水鹽限制。兩次透析間期液體增長不超過1kg/D，或不能超過干體重的3%,。,血透患者的日常管理,限水策略,低鹽飲食 使用小容量杯子，使用冰塊或冰棒，藥隨飯吃 提高認知度 防止口渴的方法：限鹽、限糖、吃水果 規(guī)律清潔口腔：使用漱口劑，唇膏等。,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,高鉀血癥危害： 肌肉：四肢乏力、手足及口周感覺麻木等心臟：心跳減慢、心室纖顫、心臟驟停,腎臟排泄鉀,高鉀血癥 （高危人群）,飲食中 攝入鉀,嚴格控制鉀攝入量，提防高鉀血癥！ 每日攝入量：23克,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,鉀：每周透析2次的患者加的攝入量應控制在1300mg/

13、d;每周透析3次的患者控制在1500mg/d。 高鉀食物有蔬菜、水果，如：胡蘿卜、芹菜、茼蒿、空心菜、菠菜、莧菜、香菇、馬鈴薯、硬柿、蕃石榴、香瓜、香蕉、龍眼、葡萄、柳橙等。,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,鈉鹽： 鈉鹽攝入量根據患者尿量、每周透析次數而決定。每周透析2次的患者鈉鹽攝入量為34g/d,水分為1000ml/d;每周透析3次的患者鈉鹽攝入量為45g/d ，水分為1200ml/d。,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,磷和鈣 ：鈣的攝入量為1500mg/d; 磷的攝量900mg/d。鈣和磷在食物中分布廣泛，牛肉、奶制品、堅果、動物內臟、魚子等含量高。每10

14、0g蛋白質含磷10001500mg。,血透患者的日常管理,（三）血液透析患者飲食指導,為什么限制磷的攝入？,腎性骨病 軟組織鈣化 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 皮膚瘙癢,高蛋白飲食高磷 鈣攝入不足、維生素D3合成減 少低鈣高磷 腎排磷減少磷積聚,高磷血癥的危害,采取低磷飲食，限制磷的攝入：8001000 mg/d,血透患者的日常管理,（四）血液透析患者的用藥指導,促紅素:糾正貧血。 鐵劑：配合促紅素治療補充鐵的丟失。 磷結合劑：減輕腎性骨病。 維生素D3:糾正低鈣血癥。 堿劑：糾正酸中毒。 維生素：補充透析丟失的水容性維生素。 降壓藥：限鹽限水和充分透析仍不能控制的血壓。 肉毒堿：是氧化較多脂肪酸需

15、要的脂肪酰胺轉移 酶，參與脂肪代謝的重要物質。 降尿酸藥物：預防痛風發(fā)作。,血透患者的日常管理,腎性貧血的糾正,適應癥： 所有透析患者，有貧血癥狀或HB10g/L。 透析前的ESRD患者及癥狀性貧血。 首先鐵儲備的評估。 目標值： 10g/dl以上，11-12g/dl;,血透患者的日常管理,腎性貧血的糾正,初始治療： 在EPO治療前，患者一定要有充足的鐵儲備。血清鐵蛋白200ug/L，轉鐵飽和度大于20%。 EPO的起始劑量為80-120iu/Kg/w(一般6000iu/W)，分2-3次使用。靜脈應用需增加劑量9000iu/W。 應控制好血壓，當初次使用時，嚴重的高血壓及其發(fā)作時開始EPO治療

16、的并發(fā)癥。 一旦出現紅細胞生成，鐵會迅速消耗，因此需嚴密監(jiān)測鐵蛋白水平，按需補鐵。,血透患者的日常管理,腎性貧血的糾正,劑量調整： 應在3-4個月到達目標值（每月Hb增加1g/dl）. 初始治療或改變劑量后應每2-4周監(jiān)測Hb。 如果4周內Hb增加超過2.5g/dl,應減少原劑量的25-50%。,血透患者的日常管理,腎性貧血的糾正,維持治療： 血透患者每月監(jiān)測HB。 如果HB能保持目標水平，藥物劑量不變，注射頻率減少。 血透患者每月監(jiān)測鐵三項 維持治療劑量常為初始治療劑量的75%。,血透患者的日常管理,鐵缺乏的診斷,低的轉鐵飽和度（16-20%） 飽和度%=血清鐵/TIBC100； 血清鐵蛋白

17、200ng/ml；,血透患者的日常管理,靜脈補鐵,如果鐵蛋白 200ng/ml則連續(xù)給予10次，每次100mg，透析結束是使用。 鐵蛋白 600ng/ml則每周應用一次。,血透患者的日常管理,維持正常血磷,低磷飲食 確保透析充分 應用磷結合劑： 碳酸鈣； 醋酸鈣； 氫氧化鋁 斯維拉姆 碳酸鑭,血透患者的日常管理,維持正常血磷,血透患者的日常管理,糾正低鈣血癥,維生素D 適應癥：腎性骨??；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 制劑：鈣三醇，即生理代謝物； 阿法骨化醇，人工合成類似物； 劑量應個體化維持正常血鈣水平，并使PTH維持于正常水平（150-250pg/ml）。 最初口服：0.25ug，連服2-4周；血鈣不太低者，隔日1片口服。 沖擊治療：口服或靜脈給藥，大劑量（4ug每周2-3次） 主要副作用：高鈣血癥和高磷血癥。,血透患者的日常管理,糾正低鈣血癥,每次加藥前監(jiān)測血鈣磷； 如鈣磷乘積升高 70mg/dl（鈣磷乘積 4.52mmol/L） ，則可發(fā)生意外鈣化。,血透患者的日常管理,糾正酸中毒,酸中毒不嚴重者，口服碳酸氫鈉片 1-2g ，tid HCO3- 13.5mmol/l，應靜脈補堿； 每提高HCO3- 1 mmol/l，需5%碳酸氫鈉注射液0.5ml/Kg。,血透患者的日常管理,血壓的控制,降壓藥：限鹽限水和充分透析仍不能控制的血壓。 應用低劑量避免透析中低血壓