分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用探討

1、分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用探討 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科 岳劍寧,劇烈產(chǎn)痛的危害 產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進(jìn)食減少，宮縮乏力引起產(chǎn)程延長(zhǎng)； 產(chǎn)婦過(guò)度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒； 產(chǎn)婦腎上腺素升高、抑制子宮收縮或產(chǎn)生不規(guī)律宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫等。 減輕分娩痛可以提高母嬰安全性,分娩疼痛的程度 v 50%的產(chǎn)婦分娩時(shí)感受到劇烈疼痛，難以忍受(其中20%的產(chǎn)婦感到極其嚴(yán)重的疼痛，甚至達(dá)到“ 痛不欲生”的地步； v15%的產(chǎn)婦分娩時(shí)有輕微的疼痛感覺(jué)。 v35%的產(chǎn)婦感受到中等程度的疼痛，還可以忍受。,麻醉鎮(zhèn)痛法 v椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛 v靜脈鎮(zhèn)痛 v吸入鎮(zhèn)痛,椎管

2、內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和分娩方式的影響 v 剖宮產(chǎn)率：有爭(zhēng)議，產(chǎn)婦選擇偏倚、難產(chǎn)診斷依據(jù)、剖腹產(chǎn)指征等。目前RCT薈萃分析結(jié)果顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。 v 第一產(chǎn)程：報(bào)道不一，相似 、縮短或延長(zhǎng) v 第二產(chǎn)程：大部分RCT和薈萃分析顯示，可延長(zhǎng) v 器械助產(chǎn)率：RCT和觀察性研究示器械助產(chǎn)率增加 v 藥物助產(chǎn)率：硬膜外可增加催產(chǎn)素量 Leighton BL AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S69 Lieberman E AmJ Obstet Gynecol 2002;186:S31 Zhang J AmJ Obstet Gynecol 2001;185:128 Zhan

3、g J AmJ Obstet Gynecol 1999;180:970 Halpern SH JAMA 1998;280:2105,對(duì)宮縮的影響 減弱宮縮，宮縮間歇延長(zhǎng)？, 患者主觀感覺(jué), 客觀存在,加強(qiáng)、規(guī)律、協(xié)調(diào)宮縮？,類(lèi)似潛伏期肌肉注射杜 冷丁的作用。,第一產(chǎn)程停滯危險(xiǎn)因素 主要因素：, 羊膜早破 (OR = 3.8, 95% CI 3.2-4.5), 初產(chǎn)婦 (OR = 3.8, 95% CI 3.3-4.3) 引產(chǎn) (OR = 3.3, 95% CI 2.9-3.7) 產(chǎn)婦年齡 35 (OR = 3.0, 95% CI 2.6-3.6)次要因素： 嬰兒體重 4Kg (OR = 2.2

4、, 95% CI 1.8-2.7) 妊娠高血壓 (OR = 2.1, 95% CI 1.8-2.6) 羊水過(guò)多 (OR = 1.9, 95% CI 1.5-2.3) 硬膜外鎮(zhèn)痛 (OR = 1.6, 95% CI 1.4-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.4, 95% CI 1.1-1.7). 1988-1999，92918例，1196（1.3%）第一產(chǎn)程停滯Acta Obstet Gynecol Scand 2002 Mar;81(3):222-6,第二產(chǎn)程胎頭下降停滯危險(xiǎn)因素 主要因素： 初產(chǎn)婦 (OR = 7.8, 95% CI 6.9-7.8) 嬰兒體重 4Kg (OR = 2.

5、3, 95% CI 1.9-2.8) 硬膜外鎮(zhèn)痛 (OR = 1.8, 95% CI 1.6-2.0) 羊水過(guò)多 (OR = 1.6, 95% CI 1.3-2.0) 妊娠高血壓 (OR = 1.5, 95% CI 1.3-1.8) 妊娠期糖尿病 (OR = 1.5, 95% CI 1.2-1.8) 次要因素： 男性嬰兒(OR = 1.4, 95% CI 1.2-1.5), 羊膜早破 (OR = 1.3, 95% CI 1.06-1.4), 催產(chǎn) (OR = 1.2, 95% CI 1.02-1.4) 1988-1999，93266例，1545（1.7%）例胎頭下降停滯Int J Gynaec

6、ol Obstet 2002 Apr;77(1):7-14,對(duì)胎兒安全性的影響 目前尚未見(jiàn)到明顯循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒安全性造成明顯影響的研究報(bào)道。,分娩鎮(zhèn)痛副作用 一過(guò)性胎心改變 輕度鎮(zhèn)靜、嗜睡 瘙癢 惡心、嘔吐 尿潴留 體溫升高 低血壓 運(yùn)動(dòng)阻滯,No Free Lunch on Labor analgesia,硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛缺點(diǎn), ,明顯緩解疼痛解除焦慮緊張減少疼痛引起的心臟負(fù)荷 加速第一產(chǎn)程 ？ 增加分娩過(guò)程的參與感和滿意度, ,第二產(chǎn)程延長(zhǎng)硬膜外相關(guān)并發(fā)癥 助產(chǎn)率?催產(chǎn)素?,對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的思考 哪些產(chǎn)婦需要？ 什么時(shí)間開(kāi)始？ 什么時(shí)間停止？ 我們的態(tài)度？

7、發(fā)展的方向？,總結(jié) 硬膜外鎮(zhèn)痛是目前效果較確切和比較安全的方法，可以推 廣。,北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展,我院現(xiàn)行的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法 腰-硬聯(lián)合麻醉（CSEA）+病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA） 單純硬膜外麻醉（EDA）+病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）,PCA泵, 百特電子泵 一次性注射泵 “全自動(dòng)”,蛛網(wǎng)膜下腔給藥 舒芬太尼5-10ug 舒芬太尼5ug+羅哌卡因2mg 羅哌卡因3mg 布比卡因2-2.5mg 芬太尼20-30ug,硬膜外腔首次給藥 混合液10mL:0.1%0.15%羅哌卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20ug 混合液10mL:0.06%0.1%布比卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20

8、ug 1%利多卡因5mL？,PCEA泵內(nèi)混合液配制 0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼； 0.1%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼。 0.06%0.08%布比卡因+ 0.5ug/ml舒芬太尼或2ug/ml芬太尼,PCEA給藥模式 1.單純PCA：無(wú)背景輸注，單次按壓給藥，每次5ml，鎖定時(shí)間10min，宮口開(kāi)全時(shí)停止按壓，胎兒娩出后可用于側(cè)切刀口縫合鎮(zhèn)痛； 2.BASEL+PCA：背景輸注6ml/h，單次按壓給藥，每次6ml，鎖定時(shí)間15min，宮口開(kāi)全時(shí)關(guān)泵，胎兒娩出后重新開(kāi)泵可用于側(cè)切刀口縫合鎮(zhèn)痛； 3.一次性注射泵：背景輸注5ml/h，單次按壓給藥，每次0.5ml，鎖定時(shí)間15min

9、。,我們的一點(diǎn)研究體會(huì) 源于已完成的一些觀察,舒芬太尼鞘內(nèi)注射加病人自控鎮(zhèn)痛用 于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的可行性研究 北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科,岳劍寧 徐銘軍 景晨萌,鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo) 表1PCEA相關(guān)指標(biāo) (s),觀察指標(biāo)E組A組,鎮(zhèn)痛使用時(shí)間(min)297+168*193+97,鞘內(nèi)給藥維持時(shí)間(min)75+2073+24,羅哌卡因用量(mg)38.4+24.4*23.1+13.3,單位時(shí)間羅哌卡因用量(mg/h)8.1+3.97.4+4.1,舒芬太尼用量(g)29.1+12.1*20.9+7.1,單位時(shí)間舒芬太尼用量(g/h)7.1+3.07.2+2.6,PCA有效按壓次數(shù)（I）7.4+4.8*4.4

10、+2.5,PCA總按壓次數(shù)（A）11.1+8.4*6.3+4.1,與A組相比，*P0.01,鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià) 表2VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)觀察(xs),觀察指標(biāo)E組A組C組,鎮(zhèn)痛前VAS96+7*95+8*64+16,鎮(zhèn)痛后5minVAS56+1557+1864+16,鎮(zhèn)痛后10minVAS29+23*32+22*64+16,鎮(zhèn)痛后30minVAS10+15*15+15*66+15,鎮(zhèn)痛后60minVAS7+11*11+11*79+12,鎮(zhèn)痛后120minVAS11+17*12+10*86+12,鎮(zhèn)痛后宮口7-8cmVAS20+18*23+20*94+8,鎮(zhèn)痛后宮口開(kāi)全VAS23+25*17+14*83+1

11、4,鎮(zhèn)痛顯效時(shí)間(min)13.7+8.614.8+9.6,與C組比較，*P0.01；與鎮(zhèn)痛前比較，P0.01,產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用情況,表3產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用總量及時(shí)間(xs),觀察項(xiàng)目E組A組C組,潛伏期(min)397+160370+126415+167,活躍期(min)247+118294+117*219+80,第一產(chǎn)程(min)643+242661+177642+193,第二產(chǎn)程(min)69+30*64+2850+23,第三產(chǎn)程(min)10+109+78+4,總產(chǎn)程(min)722+254730+181698+204,催產(chǎn)素使用時(shí)間(min) 233+194249+199156+147

12、,催產(chǎn)素使用總量(u)1.61+1.591.67+1.670.94+1.93,與C組比較，*P0.05,分娩方式 表4分娩方式 (),分娩方式E組A組C組,自然分娩28(70.0%)25(62.5%)31(77.5%),產(chǎn)鉗助娩5(12.5%)7(17.5%)1(2.5%),剖宮產(chǎn)7(17.5%)*8(20.0%)8(20.0%),與C組比較，*P0.05,宮縮情況,表5宮縮持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間觀察(s),觀察 分組 鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后,項(xiàng)目5min10min30min60min120min宮口開(kāi)7-8cm宮口開(kāi)全,宮縮 E組 30+430+430+330+331+432+433+534+5*,持續(xù)

13、A組 31+4*31+4*31+4*31+4*31+632+533+532+4*,時(shí)間 C組 28+528+528+528+531+534+736+537+5,(s) 宮縮 E組 182+47* 185+47* 187+49* 181+47* 175+43169+45,153+44,140+34,間隔 A組 162+39* 166+36* 170+37* 169+44* 164+45* 152+29* 144+25144+29,時(shí)間 C組 238+63235+62237+64227+61193+39182+37163+34155+34,(s) 與C組比較，*P0.05，* P0.01,新生兒相

14、關(guān)指標(biāo) 表6 新生兒相關(guān)指標(biāo) (xs，),觀察項(xiàng)目E組A組C組,Apgar評(píng)分 1min9.28+1.11*9.57+0.879.88+0.56,5min9.85+0.439.93+0.3510+0,10min9.98+0.169.98+0.1610+0,胎兒宮內(nèi)窘迫13(32.5%)15(37.5%)15(37.5%),新生兒窒息4(10.0%)2(5.0%)1(2.5%),與C組比較，*P0.05,不良反應(yīng),E組A組C組,瘙癢36(90%)32(80%),尿潴留 8(20%)9(22.5%)4(10%),惡心11(27.5%)6(15%)5(12.5%),嘔吐9(27.5%) *5(15%)2(5%),與C組比較，*P0.05,鎮(zhèn)痛技術(shù) 麻醉醫(yī)生 積極