二 太陽(yáng)傷寒表實(shí)證.ppt

1、二 太陽(yáng)傷寒表實(shí)證,（一）麻黃湯證 原文 太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之。（35） 麻黃湯方 麻黃三兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）杏仁七十個(gè)（去皮尖） 上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。,討論 1 證治分析 證：發(fā)熱衛(wèi)氣抗邪于外 惡風(fēng)（寒）、無(wú)汗衛(wèi)氣被遏， 腠理閉塞 頭痛身疼腰痛骨節(jié)疼痛營(yíng)陰郁滯 喘肺氣郁閉 脈浮緊寒邪束表， 據(jù)（1）、（3）補(bǔ)充,機(jī)：衛(wèi)閉營(yíng)郁（寒邪束表，衛(wèi)陽(yáng)郁遏， 營(yíng)陰郁滯，肺氣郁閉） 治：辛溫發(fā)汗，宣肺平喘,方：麻黃湯 麻黃開(kāi)腠發(fā)汗，宣肺平喘 桂

2、枝解肌祛風(fēng)，助麻黃發(fā)汗 杏仁宣肺降氣，助麻黃平喘 甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃氣， 緩解麻桂之性,煎服及調(diào)護(hù)： 先煮麻黃，去上沫。 不須啜粥。 覆取微似汗。 余如桂枝法將息及禁忌。,2 傷寒八癥： 又稱“麻黃八癥”，即頭痛、發(fā)熱、身疼、腰痛、骨節(jié)疼痛、惡風(fēng)、無(wú)汗、喘八 3 惡風(fēng)： 傷寒言“惡風(fēng)”，可見(jiàn)惡風(fēng)與惡寒并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。,4 喘： 麻黃湯證 小青龍湯證 桂枝加厚樸杏子湯 麻杏石甘湯證 葛根芩連湯證,原文 脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（51） 脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。（52）,討論 1 以脈代證。從用麻黃湯來(lái)看，必須具備太陽(yáng)傷寒之證，因?yàn)椤懊}浮”、“脈浮數(shù)”，皆不足以為用麻黃湯之憑證。 2

3、 脈證的常變關(guān)系。太陽(yáng)傷寒的典型脈象應(yīng)為“浮緊”，臨證之際應(yīng)注意脈證之間的常變和取舍。,原文 太陽(yáng)病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯。（37）,討論 1 原文分析 脈浮細(xì)嗜臥外邪已除，正勝邪卻 太陽(yáng)病 神恬之征 十日已去 胸滿脅痛病入少陽(yáng) 與小柴胡湯 脈但浮仍在太陽(yáng)與麻黃湯 同樣是太陽(yáng)病十日已去，何以有不同轉(zhuǎn)歸？,2 脈浮細(xì)而嗜臥：注意脈象的變化 內(nèi)經(jīng)：“大則病進(jìn)，小則平” （10）“風(fēng)家表解而不了了者” 3 胸滿脅痛：少陽(yáng)主證之一 （101）“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉俱” 4 脈但浮：傷寒的脈象沒(méi)有變化。與（4）、（5）互參。

4、,原文 太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。（46） 太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者愈。（47） 傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）,討論 1（46）之“麻黃湯主之”應(yīng)接在“此當(dāng)發(fā)其汗”后。 2 表證不從汗解，可從衄解，因稱“紅汗”。無(wú)論是汗，或是衄，強(qiáng)調(diào)的是給病邪以出路。,3 原文歸納 傷寒日久不愈，自衄者愈（47） 傷寒日久不愈，用麻黃湯后，得衄而愈 （46） 傷寒日久不愈，因致衄，但衄不暢（與汗 出不徹相似），與麻黃湯（55）,4 衄后順逆的判斷 順衄

5、血不多，衄后病情減輕，脈靜身 和邪去正安 逆衄血量多，衄后身熱不退，躁擾不 寧，舌絳苔燥脈數(shù)熱入營(yíng)血 可用犀角地黃湯之類，不可用 麻黃湯,原文 太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）（見(jiàn)P59） 討論 1本條原文教材放在“合病并病”節(jié)，因?yàn)楹喜〔⒉](méi)有獨(dú)立成篇的必要，故將相關(guān)原文分別在相關(guān)方證中講解。,2 原文分析 喘而胸滿寒邪束表，肺氣郁閉 太陽(yáng)，還可見(jiàn)發(fā)熱惡寒無(wú) 汗、頭痛、脈浮緊等 不大便肺氣郁閉致腑氣不通陽(yáng) 明，從“不可下”反證,3 本條應(yīng)有“不大便”。并注意其病機(jī)。 還有（56）、（230）等。 4 本條是表里同病，而純從表治的例子。,(二）汗法禁例 原文 咽喉乾燥者，

6、不可發(fā)汗。（83） 淋家，不可發(fā)汗，汗出必便血。（84） 瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，發(fā)汗則痙。（85） 衄家，不可發(fā)汗，汗出，必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。（86）,亡血家，不可發(fā)汗，發(fā)汗則寒栗而振。（87） 汗家重發(fā)汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸。（88） 禹餘糧丸方（方佚） 病人有寒，複發(fā)汗，胃中冷，必吐蚘。（89）,脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發(fā)汗，當(dāng)自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須表裏實(shí)，津液自和，便自汗出愈。（49） 脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）,討論 汗法禁例小結(jié)（傷

7、寒十禁） （50）尺中遲，身疼痛營(yíng)血虛少 陰（83）咽喉干燥陰液不足 血（84）淋家陰虛下焦蓄熱誤汗則尿血 虛 （86）衄家陰虛血熱誤汗則額上陷脈緊急，直 視不能眴，不得眠 陽(yáng)（49）尺中脈微，身重心悸表證誤下，里陽(yáng)不足 氣（88）汗家陽(yáng)虛衛(wèi)外不固汗之則恍惚心亂，小 虛 便已陰痛 （89）病人有寒中陽(yáng)不足汗之則吐蛔 氣血 （85）瘡家身疼痛氣血兩虧汗之則痙 兩虛 （87）亡血家氣血兩虧汗之則寒慄而振 中風(fēng)表虛證有汗不可用麻黃，據(jù)（16）提出,(三）麻黃湯證兼證 1葛根湯證、葛根加半夏湯證 原文 太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗惡風(fēng)（者），葛根湯主之。（31）,葛根湯方 葛根四兩麻黃三兩（去節(jié)）桂枝二兩

8、（去皮）生薑三兩（切）甘草二兩（炙）芍藥二兩大棗十二枚（擘） 上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減六升，去白沫；內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。余如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆仿此。,討論 （1）證治分析 證： 項(xiàng)背強(qiáng)幾幾經(jīng)輸不利 無(wú)汗惡風(fēng)傷寒表實(shí)證 機(jī)：太陽(yáng)傷寒，兼經(jīng)輸不利。 治：辛溫發(fā)汗，兼升津舒經(jīng)。,方：葛根湯 葛根升津舒經(jīng) 桂枝湯麻黃治表實(shí)無(wú)汗,（2）本證為什么不用麻黃湯加葛根，而用桂枝加葛根湯再加麻黃？ （3）與桂枝加葛根湯證鑒別。 （4）太陽(yáng)病本證亦有“頭項(xiàng)強(qiáng)痛”,原文（見(jiàn)P60） 太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利。葛根湯主之。（32） 太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，不下利，但嘔者，葛根加半

9、夏湯主之。（33）,葛根加半夏湯方 葛根四兩麻黃三兩（去節(jié)）甘草二兩（炙）芍藥二兩桂枝二兩（去皮）生薑二兩（切）半夏半升（洗）大棗十二枚（擘） 上八味，以水一鬥，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗。,討論 （1）證治分析 下利 下迫大腸 證：傷寒 表邪內(nèi)迫陽(yáng)明 嘔上逆犯胃 機(jī)：太陽(yáng)傷寒，邪犯陽(yáng)明 治：發(fā)汗解表，升津止利；嘔者降逆止嘔。,方： 葛桂枝湯加麻黃發(fā)汗解表 葛夏 根根湯 湯葛根升津止利 加 半夏降逆止嘔 半,（2）本證雖曰太陽(yáng)陽(yáng)明合病下利，但病變重心偏重在表，所以解表為主，兼升津止利。喻嘉言的“逆流挽舟”法，當(dāng)源于此。 （3）傷寒兼“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾

10、”和“下利”，為何都用葛根湯？,（4）表里同病的治法 純從表治（36） 治表為主，兼以治里（32、33） 治里為主，兼以治表（163） 可理解為純從里治（34）,2 大青龍湯證 原文 太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38）,大青龍湯方 麻黃六兩（去節(jié)）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁四十枚（去皮尖）生薑三兩（切）大棗十枚（擘）石膏如雞子大（碎）,上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停後服。若複服，汗多亡陽(yáng)，遂虛，

11、惡風(fēng)、煩躁、不得眠也。,討論 1 證治分析 證：發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、身疼痛、脈浮緊 傷寒表實(shí) 煩躁熱郁于里 機(jī)：寒邪束表，里有郁熱。 治：辛溫解表，兼清里熱。,方：大青龍湯 麻黃湯倍麻黃辛溫解表，開(kāi)腠發(fā)汗 石膏清解郁熱 生姜、大棗和營(yíng)衛(wèi)，保胃氣,服法及調(diào)護(hù)： 取微似汗祛邪不傷正。 汗出多者，溫粉撲之防過(guò)汗傷正。 一服汗者，停后服中病即止。 過(guò)劑變證： 汗多亡陽(yáng)遂虛，惡風(fēng)煩躁不得眠四逆湯證。,備急千金要方溫粉方： 煅龍牡、生黃芪各三錢(qián)，粳米粉一兩，共研細(xì)末，和勻，以稀疏絹包，緩緩撲于肌膚。,禁例： 脈微弱里虛表里俱虛 汗出惡風(fēng)表虛不可服之 誤服變證： 厥逆陽(yáng)氣虛衰，不得 溫煦四肢 亦為四逆湯證 筋

12、惕肉瞤陽(yáng)亡液脫， 筋失溫煦、濡養(yǎng),2“不汗出而煩躁”： 是本證的辨證要點(diǎn)。 3麻黃和石膏的配伍： 麻黃量大，石膏量小。注意用量。,原文 傷寒、脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時(shí)，無(wú)少陰證者，大青龍湯發(fā)之。（39）,討論 1 原文分析 脈浮緩表郁不甚 身不疼營(yíng)郁不甚 但重寒閉熱郁，經(jīng)氣壅滯 乍有輕時(shí)郁滯不重 無(wú)少陰證排除少陰病虛證 發(fā)熱惡寒，不汗出而煩躁承前省略， 必有證,2 金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治謂：“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲?！薄安∫顼嬚?，當(dāng)發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！北砻魃碇乜捎梢顼嬎?，大青龍湯也可治療溢飲。 3 和少陰證辨析 本證身重，乍有輕

13、時(shí)，脈浮緩（實(shí)） 少陰證四肢沉重，無(wú)有輕時(shí)，脈微 細(xì)，但欲寐（虛）,4 “中風(fēng)脈浮緊”和“傷寒脈浮緩” 5 關(guān)于“三綱鼎立” 王叔和辨脈法:“風(fēng)則傷衛(wèi)，寒則傷營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)俱病，骨節(jié)煩疼。”唐.孫思邈、宋.成無(wú)已、朱肱等皆宗此言。如朱肱謂：“桂枝治中風(fēng)，麻黃治傷寒，大青龍治中風(fēng)見(jiàn)寒脈，傷寒見(jiàn)風(fēng)脈。”明.方有執(zhí)大倡訂正之風(fēng)，喻昌大加發(fā)揮，于是盛行起來(lái)。,3 小青龍湯證 原文 傷寒表不解，心下有水氣，幹嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。（40） 傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）,小青龍湯方 麻黃（去節(jié)）芍藥細(xì)

14、辛幹薑甘草（炙）桂枝（去皮）各三兩五味子半升半夏（洗）半升 上八味，以水一升，先煮麻黃，減二升，去上沫；內(nèi)諸藥，取三升，去滓，溫服一升。若渴者，去半夏，加栝蔞根三兩；若微利者，去麻黃，加蕘花（如一雞子，熬令赤色）；若噎者，去麻黃，加附子一枚（炮），若小便不利、少腹?jié)M者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘者，去麻黃，加杏仁半升（去皮尖）。且蕘花不治利，麻黃主喘。今此語(yǔ)反之，疑非仲景意。,臣（林）億等謹(jǐn)按：小青龍湯，大要治水。又按本草，蕘花下十二水。水若去，利則止也。又按千金，形腫者，應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者，以麻黃發(fā)其陽(yáng)故也。以此證之，豈非仲景意也。,討論 1 （41）的“小青龍湯主之”應(yīng)移至“發(fā)熱不渴”后。 2 證治分析 證： 傷寒表不解，發(fā)熱太陽(yáng)傷寒 主證： 咳而微喘寒飲犯肺，肺失宣降 心 干嘔飲停于胃，胃氣上逆 下 不渴無(wú)津傷，水飲亦未影響氣化 有 水 或渴飲阻氣機(jī)，氣化不利，津不上承 氣 或然證： 或利飲走腸間 或噎飲停氣逆，阻于喉間 或小便不利，少腹?jié)M飲停下焦，膀胱氣化不利 機(jī)：寒邪束表，寒飲內(nèi)停 治：辛溫解表，溫化寒飲,方：小青龍湯 麻黃發(fā)汗解表，宣肺平喘，利水 桂枝助麻黃解表 芍藥配桂枝調(diào)和營(yíng)