甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南

1、甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南解 讀,前 言,2011年4月，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會、中華醫(yī)學會普通外科學分會、中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會決定聯(lián)合編撰我國首部甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南 歷時1年多，2012年8月8日發(fā)布,前 言,四個學會共56位專家參加了編寫和審閱工作 本著“立足國情、循證為本、求新求實、趨同存異”的原則，認真總結(jié)了我國甲狀腺結(jié)節(jié)診斷治療的實踐經(jīng)驗 充分汲取國際多個指南和國內(nèi)各個學科現(xiàn)有指南的精華 目前四個學科都能夠接受和認可的指南 實用性、公認性、先進性、時效性,前 言,內(nèi)容包括： 甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別 細針穿刺活檢（FNAB）結(jié)果判定 甲狀腺結(jié)節(jié)手

2、術(shù)治療的適應證 共16個問題、23條推薦建議,指南編寫依據(jù),以2009年美國甲狀腺學會（ATA）的甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南為藍本 參考2010年歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）甲狀腺癌診治和隨訪指南 參考2010年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）/意大利臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AME）/歐洲甲狀腺學會（ETA）甲狀腺結(jié)節(jié)診治指南等權(quán)威文獻 能夠反映本領(lǐng)域的最新進展和普遍共識,推薦分級,病因及分類,增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 腫瘤性結(jié)節(jié) 良性腫瘤 惡性腫瘤 囊腫 炎癥性結(jié)節(jié),問題1. 甲狀腺結(jié)節(jié)的定義,甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變 雖能觸及、但在超聲檢查中未能證實的“結(jié)節(jié)

3、”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié) 體檢未能觸及、而在影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作“甲狀腺意外結(jié)節(jié)”,問題2. 甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率,一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 觸診: 3%-7% 高分辨率B超: 20%-76% 尸檢: 約50% 女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高 人一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險性為15% 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5-15%,問題3. 甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點,良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床處理不同 對患者生存質(zhì)量（quality of life, QOL）的影響和涉及的醫(yī)療花費也有顯著差異。 甲狀腺結(jié)節(jié)評估的要點是良惡性鑒別。,推薦1-1：,甲狀腺結(jié)

4、節(jié)的評估要點是 良惡性鑒別 （推薦級別A）,問題4. 甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床表現(xiàn),大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀。 合并甲狀腺功能異常時，可出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。 部分患者由于結(jié)節(jié)壓迫周圍組織，出現(xiàn)壓迫癥狀 聲音嘶啞、壓氣感、呼吸/吞咽困難等。,下述病史和體格檢查結(jié)果是甲狀腺癌的危險因素,童年期頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史； 全身放射治療史； 有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病、某些甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史； 男性； 結(jié)節(jié)生長迅速； 伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變； 伴吞咽困難或呼吸困難； 結(jié)節(jié)形狀

5、不規(guī)則、與周圍組織粘連固定； 伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大。,問題5. 甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查,所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平 TSH水平低于正常，惡性的比例低于TSH水平正常或升高者。 甲狀腺球蛋白（Tg）是甲狀腺產(chǎn)生的特異性蛋白。多種甲狀腺疾病均可引起Tg升高，包括DTC（分化型甲狀腺癌）、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。 因此血清Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。 降鈣素（Ct）由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）分泌。血清Ct 100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）。但是，MTC的發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100ng/mL時，診斷MTC的特異性較低， 因此不建議

6、也不反對應用血清Ct指標篩查MTC。,推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應檢測血清TSH水平（推薦級別A） 推薦1-3：不建議用血清Tg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性（推薦級別F） 推薦1-4：不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測 （推薦級別I）,問題6. 超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用,高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法 對觸診懷疑，或是在X線、CT、磁共振或2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖（18F-FDG）正電子發(fā)射斷層成像（PET）檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應行頸部超聲檢查 超聲可證實“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在 確定甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實性或囊性）、

7、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周圍組織的關(guān)系等情況 評估頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點,觸診與甲狀腺超聲檢查比較,通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié) 在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié) 體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié),超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用,某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別 通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān) 近年來，彈性超聲和甲狀腺超聲造影技術(shù)在評估甲狀腺結(jié)節(jié)中的應用日益增多，其臨床價值有待進一步研究,下述兩種超聲改變的甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎全部為良性,純囊性結(jié)節(jié)； 由多

8、個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99.7%為良性。,而以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大,實性低回聲結(jié)節(jié)； 結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正常情況下）； 結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如； 微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化； 同時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。 如淋巴結(jié)呈圓形 邊界不規(guī)則或模糊 內(nèi)部回聲不均 內(nèi)部出現(xiàn)鈣化 皮髓質(zhì)分界不清 淋巴門消失或囊性變,高清晰甲狀腺超聲檢查,結(jié)節(jié)惡性變的特征： 微小鈣化 結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則 結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂 評價： 三個特征特異性高，均達到80%，但敏感性較低，29%-77.5% 單獨一項特征不足以診斷惡性病變 如果同時存在2種以上特征或低回

9、聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%,正常甲狀腺,甲狀腺腺瘤,甲狀腺癌,甲狀腺混合性腫物,甲狀腺實性占位（粗大鈣化）,甲狀腺實性占位（微小鈣化）,推薦1-5：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應行頸部超聲檢查。（推薦級別A） 推薦1-6：超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。（推薦級別C）,問題7. 甲狀腺核素顯像在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用,受顯像儀分辨率所限，甲狀腺核素顯像適用于評估直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)。 在單個（或多個）結(jié)節(jié)伴有血清TSH降低時，甲狀腺131I或99mTc（高锝）核素顯像可判斷某個結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能（“熱結(jié)節(jié)”）。 “

10、熱結(jié)節(jié)”絕大部分為良性，一般不需細針穿刺抽吸活檢（FNAB）。 熱結(jié)節(jié)10%,甲狀腺核素掃描,“熱結(jié)節(jié)”： 放射性密度高于正常甲狀腺組織,“溫結(jié)節(jié)”： 放射性密度和正常甲狀腺組織相近,“涼結(jié)節(jié)”： 放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織,推薦1-7：直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。（推薦級別A）,問題8. 其他影像學手段在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用,在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。 擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)，協(xié)助制定手術(shù)方案。

11、CT檢查中應盡量避免使用含碘造影劑。以免影響術(shù)后可能進行的131I顯像檢查和131I治療，,18F-FDG（ 2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖） PET顯像,18F-FDG PET顯像能夠反映甲狀腺結(jié)節(jié)攝取和代謝葡萄糖的狀態(tài) 并非所有的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)18F-FDG PET都是陽性（敏感性） 某些良性結(jié)節(jié)也會攝取18F-FDG（特異性） 因此，單純依靠18F-FDG PET顯像不能準確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性,推薦1-8：不建議將CT、MRI和18F-FDG PET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。 （推薦級別E）,問題9. 細針穿刺抽吸活檢（FNAB）在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用,FNAB診斷甲狀腺癌 敏感

12、度 83%（65-98%） 特異度 92%（72-100%） 陽性預測率 75%（50-96%） 假陰性率 5%（1-11%） 假陽性率 5%（0-7%） FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤 術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助確定恰當?shù)氖中g(shù)方案,診斷試驗的評價,靈敏度(Sn)：診斷試驗陽性的病例占全部病例的比例，也稱為真陽性率 。是將實際有病的人正確地判為患者的能力。 Sn=a/(a+c) 特異度(Sp)：診斷試驗陰性的受試者占全部無病受試者的比例，也稱為真陰性率。是將實際無病的人正確地判為非患者的能力。 Sp=d/(b+d) 陽性預測值(+Pv) ： 是指篩檢

13、試驗陽性者正確判斷患目標疾病的百分比。 即如果診斷試驗陽性，試驗本身正確的概率。 +Pv=a/(a+b)*100% 特異度越高，陽性預測值越高?；疾÷试礁?，陽性預測值越高。,細針穿刺抽吸活檢（FNAB）,凡直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查 但在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)： 核素顯像為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)” 超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié) 超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié),細針穿刺抽吸活檢（FNAB）,直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行FNAB 如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB： 超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象； 伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常； 童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；

14、 有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史； 18F-FDG PET顯像陽性； 伴血清Ct水平異常升高。,細針穿刺抽吸活檢（FNAB）,與觸診下FNAB相比，超聲引導下FNAB的取材成功率和診斷準確率更高。為提高FNAB的準確性，可采取下列方法： 在同一結(jié)節(jié)的多個部位重復穿刺取材； 在超聲提示可疑征象的部位取材； 在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時進行囊液細胞學檢查。 經(jīng)驗豐富的操作者和細胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準確性的重要環(huán)節(jié)。,細針穿刺抽吸活檢結(jié)果判定,推薦1-9：術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。 （推薦級別A） 推薦1-10：超聲引導下FN

15、AB可以提高取材成功率和診斷準確率。 （推薦級別B）,問題10. 協(xié)助評估良惡性的其他方法,前瞻性研究證實： 經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，對穿刺標本進行某些甲狀腺癌的分子標記物檢測，例如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等，能夠提高確診率。 檢測術(shù)前穿刺標本的BRAF突變狀況，還有助于甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的診斷和臨床預后預測，便于制定個體化的診治方案。,推薦1-11：經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可對穿刺標本進行甲狀腺癌分子標記物（如BRAF突變、Ras突變、RET/PTC重排等）檢測。 （推薦級別C）,判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時須注意,結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大

16、小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān) 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān) 結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān),問題11. 甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪,對甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳隨訪頻度缺乏有力證據(jù)。 對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔6-12個月進行隨訪。 對暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪間隔可縮短。 每次隨訪必須進行病史采集和體格檢查，并復查頸部超聲。 部分患者（初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH抑制治療或131I治療者）還需隨訪甲狀腺功能。,甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪,如隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征（如聲音嘶啞、

17、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等）和超聲征象。 “明顯生長”指結(jié)節(jié)體積增大50%以上，或至少有2條徑線增加超過20%（并且超過2mm），這時有FNAB的適應證； 對囊實性結(jié)節(jié)來說，根據(jù)實性部分的生長情況決定是否進行FNAB。,推薦1-12：多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為6-12個月；暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。 （推薦級別C） 推薦1-13：體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，是FNAB的適應證。 （推薦級別B）,問題12. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法,多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。 少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘（RAI）即1

18、31I治療，或者其他治療手段。,問題13. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療,下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)： 出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀； 合并甲狀腺功能亢進，內(nèi)科治療無效者； 腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)； 結(jié)節(jié)進行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。 因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應證。,推薦1-14：符合手術(shù)適應證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。（推薦級別B） 推薦1-15：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。（推薦級別A） 推薦1-16：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSH抑制治療來預防結(jié)節(jié)再發(fā)。（推薦級

19、別E）,問題14. 良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療,TSH抑制治療： TSH抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積 不建議常規(guī)使用TSH抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié) 可在小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的年輕患者中考慮采用 如要使用，目標為TSH部分抑制（正常值下限）,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療,131I治療： 主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié) 出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療 處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證 如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查結(jié)果，考慮再次予131

20、I治療或采取其他治療方法 131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加,良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療,其他治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)方法包括： 超聲引導下經(jīng)皮無水酒精注射（PEI） 經(jīng)皮激光消融術(shù)（PLA） 經(jīng)皮射頻消融（RFA） PEI對甲狀腺良性囊腫和含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)有效，不適用于單發(fā)實質(zhì)性結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 采用這些方法治療前，必須排除惡性結(jié)節(jié)的可能性。,推薦1-17：不建議常規(guī)使用非手術(shù)方法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，包括TSH抑制治療、131I治療、PEI、PLA和RFA。（推薦級別E） 推薦1-18：131I主要用于治療具有自主攝取功能并伴有甲亢

21、的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。妊娠和哺乳期禁忌131I治療。（推薦級別A） 推薦1-19：如131I治療4-6個月后甲亢仍未緩解、結(jié)節(jié)無縮小，應結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和甲狀腺核素顯像復查情況，考慮再次給予131I治療或采取其他治療方法。（推薦級別B） 推薦1-20： 131I治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應及時給予L-T4替代治療。（推薦級別A）,問題15. 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人。 美國兒童（觸診診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率約為2%，年發(fā)病率約7。 國內(nèi)報道兒童（超聲診斷）甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為7.04%，多發(fā)結(jié)節(jié)占66.7%，男女比為1:1.4。 兒童的甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多為D

22、TC（分化型甲狀腺癌），另有約5%為MTC（甲狀腺髓樣癌）。10歲以上的患兒中，女性甲狀腺癌的發(fā)病率高于男性。,兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的評估，包括病史采集、體格檢查、實驗室指標檢測、影像學檢查和FNAB，均與成年患者基本相同。 FNAB診斷兒童甲狀腺癌的敏感性為86-100%，特異性為65-90%。 對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的治療，也與成年患者基本相同。手術(shù)是兒童甲狀腺惡性/可疑惡性結(jié)節(jié)的主要治療手段。,在下述幾個方面與成年患者有所不同：, 慎行頸部CT檢查，因為大劑量的放射線暴露可能增加兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變幾率。 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)的比例高于成人，可高達20%左右38，經(jīng)甲狀

23、腺核素顯像證實的“熱結(jié)節(jié)”也存在惡性風險。因此，對兒童的“熱結(jié)節(jié)”要進一步評估。 兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠處轉(zhuǎn)移的幾率更高39,40。因此，較大比例的DTC患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)、術(shù)后進行131I治療。 甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測41。突變陽性者，MTC發(fā)病率顯著增高。此類患者應行預防性全甲狀腺切除，切除的年齡視MTC發(fā)病風險的高低（根據(jù)RET基因突變位點評估）而定。 兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預后39,40。DTC的長期生存率超過90%；MTC的5年和15年生存率均超過85%，但30年生存

24、率較低（約15%）。兒童甲狀腺癌的復發(fā)率約為10-35%。,推薦1-21：對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者的評估和治療，與成年患者基本一致。（推薦級別A） 推薦1-22：兒童甲狀腺結(jié)節(jié)中的“熱結(jié)節(jié)”也要進一步評估。（推薦級別B） 推薦1-23：甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有MTC或MEN2型的家族史，建議進行RET基因突變檢測。（推薦級別A）,問題16. 妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理,妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同 妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療 FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行 惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的3-6個月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應在選擇在產(chǎn)后進行

25、如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，應盡量安排在產(chǎn)后進行,成人甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評估和處理流程,病例討論,病 例,女性，65歲 體檢觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺右葉結(jié)節(jié)，直徑1.0cm，質(zhì)中，活動可，無壓痛,下一步的處理？,我們最關(guān)注的問題,結(jié)節(jié)的性質(zhì) 及病因 良性 or 惡性 甲狀腺的功能狀態(tài),問 診,重點關(guān)注： 年齡 性別 結(jié)節(jié)大小、增長速度 局部癥狀 甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀 頭頸部放射線檢查治療史 家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型等 碘的攝入情況,局部癥狀,壓迫氣管：呼吸困難，頸部過伸或仰臥明顯 壓迫食管：吞咽困難 壓迫喉返神經(jīng)：聲音嘶啞 壓迫上腔靜脈：見于胸骨后甲狀腺腫的患者 上腔

26、靜脈綜合癥,甲狀腺功能異常的相關(guān)癥狀,一般狀況 循環(huán) 消化 神經(jīng)精神 運動骨骼 生殖,詢問病史的結(jié)果,無甲狀腺惡性疾病的高危因素 無特殊的家族遺傳疾病史 無甲狀腺功能異常的相應臨床表現(xiàn),體格檢查（1）,應重點關(guān)注：(甲狀腺本身） 結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。 患者的結(jié)果： 甲狀腺度大，質(zhì)地偏韌，表面不平 右葉可及1cm左右質(zhì)中結(jié)節(jié)、無壓痛、活動可 局部淋巴結(jié)未觸及腫大,體格檢查(2),全身狀況 有無特殊的面容 皮膚的彈性、濕度 聲音是否嘶啞 血壓、心率 水腫 等,輔助檢查,化驗檢查 甲狀腺功能檢查：正常 TPO-Ab、TG-Ab： 弱陽性,輔助檢查,影像學 B超：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性最高 結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況,注意：不同檢查方法結(jié)果可能有差異,不同檢查方法甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)不