淺談細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀和控制策略

1、淺談細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀和控制策略【摘要】近年來，耐藥細(xì)菌越來越多，耐藥范圍越來越廣，程度越來越高，細(xì)菌耐藥性已成為世界抗治療領(lǐng)域面臨的嚴(yán)峻問題。隨著抗生素在臨床上應(yīng)用廣泛、日益增，而因不合理使用出現(xiàn)的細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、二重感染等問題也日趨嚴(yán)重,使抗感染治療失敗，導(dǎo)致發(fā)病率和病死率上升及醫(yī)療費(fèi)用增加，給臨床治療帶來諸多困難，對人類健康造成極大威脅。因此，控制細(xì)菌耐藥性已是刻緩。本文對細(xì)菌耐藥性的現(xiàn)狀、產(chǎn)生原因，以及應(yīng)采取的控制策略作簡單闡述，為抗菌藥物的應(yīng)用起到指導(dǎo)及參考作用，以達(dá)到提高控制細(xì)菌耐藥性、提高抗菌藥的效果，節(jié)約優(yōu)先衛(wèi)生資源。細(xì)菌耐藥性是指細(xì)菌與抗菌藥物多次接觸后，對藥物的敏感性下降甚

2、至消失，致使抗菌藥物對耐藥菌的療效降低或無效1一、細(xì)菌耐藥性現(xiàn)狀目前應(yīng)用于的抗生素已超過200種,而且仍以平均每年有10種以上新的抗菌問世的速度在增長. 一方面有越來越多抗菌藥物投入臨床應(yīng)用,另一方面則是耐藥菌株的不生。 我國目前使用量、銷售量列在前15位的藥品中,有10種是抗生素。隨著抗菌藥物、抗藥物、抑、各種侵襲性操作,特別是導(dǎo)管及各種介入性治療手段的應(yīng)用,細(xì)菌性血染在醫(yī)院中的率及細(xì)菌的耐藥性均有上升的趨勢,主要g+對常用抗生素的耐藥率為22%100%2。喹諾酮抗菌藥物進(jìn)入我國僅僅20多年,但耐藥率達(dá)60%70%。監(jiān)測發(fā)現(xiàn)耐藥的，5 年前是17%，現(xiàn)在上升到34%；耐藥的凝固酶陰性球菌5

3、年前為25%，現(xiàn)在超過77%。監(jiān)測專家發(fā)現(xiàn)一些細(xì)菌已產(chǎn)生了超廣譜酶，這種酶能水解抗生素，可以抵抗人類費(fèi)盡心機(jī)研制出來的78種廣譜抗生素3。甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌( )達(dá)70%，甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌( mrcns)達(dá)80%，耐炎達(dá)70% 以上，均居全球首位；喹諾酮類抗生素進(jìn)入我國僅20多年,可其耐藥率己經(jīng)達(dá)80%,居全球首位4。上海地區(qū)2006年14所醫(yī)院臨床分離株的31316 株細(xì)菌中青霉素不敏感株(包括pisp 和prsp)的檢出率兒童中分別為73.2%和13.8%,成分別為4%和0。發(fā)現(xiàn)3株萬古霉素耐藥屎腸球菌。假單胞菌對亞胺培南和的耐藥率為24.4%和15.5%5。二、耐藥

4、產(chǎn)生的原因1、抗生素的廣泛使用與濫用 細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生的原因是多方面的,其中主要是幾十年來人類廣泛使用和濫用抗菌藥物的結(jié)果。已知大量使用第三代可導(dǎo)致產(chǎn)生耐萬古霉素腸球菌(vre),長期大量應(yīng)用氟喹諾酮類容易導(dǎo)致產(chǎn)生mrsa株;大量使用第三代頭孢菌素導(dǎo)致埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（esbl）菌株增多;較長期應(yīng)用碳青霉烯類常引起嗜窄食單胞菌增多。細(xì)菌在大范圍選擇性壓力下,保留了最耐藥的菌株,這種耐藥性可以在細(xì)菌間,耐藥細(xì)菌又能在全世界范圍內(nèi)播散,因而多重耐藥菌株的感染導(dǎo)致患者死亡數(shù)逐漸增多?？咕幵谛笄蒺B(yǎng)殖上大量應(yīng)用導(dǎo)致大量耐藥菌出現(xiàn),一方面造成動物疾病防治屢屢失敗;另一方面大量的動物源

5、耐藥菌可通過到人體,如是則直接導(dǎo)致人類疾病治療的失敗,如是非耐藥菌則可能在人體中將耐藥給其他病原菌而引發(fā)疾病。在歐洲可廣泛分離到含vana基因的耐藥腸球菌,正常人體的耐藥率也高達(dá)10%20% (甚至60%)。而其他禁用阿伏霉素的國家,動物和人體幾乎分離不到vre,如美國,食品動物從未使用過阿伏霉素,但人用萬古霉素用量比歐洲高出5倍6。2、力量薄弱 即使在發(fā)達(dá)國家，仍有不少感染性疾病無法取得病原學(xué)診斷。對社區(qū)的研究顯示，采用全部檢驗(yàn)技術(shù)，仍有1/3的病例不能查明引起感染的病原體。其中，約50%90%輕度肺炎病例的病原體不明，中度肺炎為20%70%，重癥肺炎為28%43%。因此，對大多數(shù)輕、中度感

6、染病例，在重癥感染的初次治療，在未設(shè)立微生物檢驗(yàn)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或微生物檢驗(yàn)力量薄弱的各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)性用藥依然是抗菌治療的主要方法。3、用藥不合理 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的社會因素主要表現(xiàn)為：一是抗生素的廣泛使用，有時甚至是濫用，促進(jìn)和增強(qiáng)了細(xì)菌的耐藥性。二是抗生素質(zhì)量檢驗(yàn)不完善，抗生素質(zhì)量檢驗(yàn)并不考慮的含量，從而導(dǎo)致耐藥基因隨抗生素的使用而擴(kuò)散。三是動物專用抗生素沒有嚴(yán)格界定，使耐藥基因的宿主范圍擴(kuò)大，導(dǎo)致耐藥基因的惡性傳播。四是有些醫(yī)務(wù)人員急功近利，只要能暫時解決臨床問題，而不管用藥是否科學(xué)合理；五是體制不完善，自2004年國家食品藥品監(jiān)督管理局規(guī)定400余種抗生素須憑醫(yī)生處方購買，但事實(shí)上沒有

7、醫(yī)生處方就可以隨便買到抗生素的現(xiàn)象十分普遍。三、細(xì)菌耐藥的控制策略1、合理使用抗生素 加強(qiáng)醫(yī)院臨床微生物實(shí)驗(yàn)室建設(shè)，提高對感染病患者的診斷水平,通過藥敏試驗(yàn)為臨床選用正確的抗菌藥物提供依據(jù)。首先要建立標(biāo)準(zhǔn)的藥敏試驗(yàn)方法以及對耐藥菌和感染耐藥菌的患者進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染，制止耐藥基因擴(kuò)散；其次是分期分批使用抗菌藥物，延長抗菌藥物使用周期；第三要加強(qiáng)管理，制定科學(xué)合理的臨床用藥制度，防止濫用抗菌藥物，能不用抗生素的盡量不用，能少用的盡量少用。再有應(yīng)減少抗生素在食用動物中的濫用和誤用。2、加強(qiáng)藥政管理，嚴(yán)格控制抗菌藥物的生產(chǎn)和銷售 制定抗菌藥物使用管理?xiàng)l例，加強(qiáng)抗菌藥物使用管理。加強(qiáng)抗菌

8、藥物的質(zhì)量監(jiān)督，打擊生產(chǎn)、銷售偽劣抗菌藥物，抗菌藥物生產(chǎn)企業(yè)必須通過gmp認(rèn)證。加強(qiáng)獸藥管理,嚴(yán)厲打擊假藥和劣質(zhì)產(chǎn)品。獸藥生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行g(shù)mp標(biāo)準(zhǔn),獸藥經(jīng)營企業(yè)應(yīng)取得gsp認(rèn)證。3、開發(fā)治療感染的新療法 開發(fā)傳統(tǒng)抗生素以外的藥物，這些藥物的有效新靶位可能是基因或細(xì)胞分裂、蛋白合成、代謝物轉(zhuǎn)運(yùn)和毒力作用過程的基因產(chǎn)物。開發(fā)人類天然抵抗感染的抗微生物肽，如抗菌肽、防衛(wèi)素、鯊胺等。從基因水平上對細(xì)菌耐藥性進(jìn)行研究，開展細(xì)菌耐藥性抑制消除劑的研究。尋找不使用抗生素來治療細(xì)菌感染的新策略。采用手段消除r質(zhì)粒,控制細(xì)菌耐藥性。中藥具有小、不易產(chǎn)生耐藥性的特點(diǎn),從中藥中選擇用于體內(nèi)的r質(zhì)粒消除劑,對于控

9、制細(xì)菌耐藥性的傳播與中藥的開發(fā)利用都具有十分重要的意義。破壞耐藥基因，使耐藥菌恢復(fù)對抗生素的敏感性；研制和開發(fā)新的抗菌藥物，滅活酶抑制劑、膜通透劑、外排泵抑制劑、細(xì)菌生物被膜抑制劑。研發(fā)更多特異性強(qiáng)的細(xì)菌。4、嚴(yán)格掌握適應(yīng)征 掌握藥物的不良反應(yīng)、體內(nèi)過程和療效的關(guān)系。除病情危重且高度懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜立即使用抗生素。因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現(xiàn)不典型，影響臨床確診，延誤治療。咽峽炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒引起，對、炎、流感等病毒性感染的疾病盡量不用抗生素。皮膚、黏膜局部盡量避免應(yīng)用抗生素。5、建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控 迄今，多數(shù)國家尚

10、未建立完整的監(jiān)測來收集細(xì)菌耐藥性資料, 現(xiàn)有的監(jiān)測數(shù)據(jù)也并未充分利用, 并且可靠性也有待提高。盡可能地建立廣泛的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測。對指導(dǎo)臨床合理選藥,提高療效,控制mdr菌流行有重要意義。歐盟、美國、日本、澳大利亞等國家紛紛建立了食品動物耐藥菌及抗菌藥物使用量的監(jiān)測網(wǎng),開展了大規(guī)模的監(jiān)測,并在已制定的框架性文件指導(dǎo)下就食品動物源耐藥菌對人類健康和公共衛(wèi)生的影響進(jìn)行評估。從2006年1月起,歐盟禁止所有預(yù)防性抗菌、促劑用于食品動物。1996年美國fda獸藥中心、農(nóng)業(yè)部和疾病預(yù)防控制中心合作建立了國家抗菌藥物監(jiān)測系統(tǒng)，以便盡快發(fā)現(xiàn)人和動物的耐藥菌，并及時向醫(yī)生和獸醫(yī)提供資料7,8。亞

11、太地區(qū)各國現(xiàn)有的15監(jiān)測網(wǎng)主要是監(jiān)測臨床常規(guī)標(biāo)本和臨床分離菌株。我國的耐藥監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)目前僅有十幾家醫(yī)院加入，大多數(shù)基層醫(yī)院還未建立有自已的耐藥監(jiān)測系統(tǒng)。藥敏試驗(yàn)中的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控是通過測試質(zhì)控菌作為主要的質(zhì)量保證程序, 用以確保試驗(yàn)過程準(zhǔn)確、試劑可靠和操作正確?？顾幮允且粋€復(fù)雜的問題，既有病物學(xué)方面的原因，也有人類社會、行為與財富損失管理方面的原因。我國每年有8萬人直接或間接死于濫用抗生素, 因此而造成的機(jī)體損傷以及病菌耐藥性是無法估量的?，F(xiàn)在開發(fā)一種新的抗生素或,周期長一般需要10年左右的時間,投資巨大,至少要花費(fèi)10億美元,而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年時間,抗生素的研制速度, 遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上細(xì)菌耐藥

12、性產(chǎn)生的速度9?？咕幬锏陌l(fā)展史,也是細(xì)菌對其耐藥性的發(fā)展史，對抗生素已經(jīng)形成耐藥的細(xì)菌, 即使停藥較長時間也不容易恢復(fù)到敏感狀態(tài)10。 因此，人類要戰(zhàn)勝細(xì)菌首先要戰(zhàn)勝自己，濫用抗菌藥物若不能得到有效遏止，將使人類回到無抗菌藥物的時代不是沒有可能的?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1楊平滿,周建英.常見多重耐藥菌的耐藥機(jī)制及防治對策j.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,24(12):1434-1437.2汪斌,梁慧,韓彬，等. 805份及耐藥性分析j. 中國實(shí)驗(yàn),2007,11(6):813814.3劉麗. 淺析細(xì)菌耐藥機(jī)理與抗生素的合理應(yīng)用j.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2007,15(4):6162.4梁德雄. 抗生素的“囚徒困境”談美國cdc 預(yù)防細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵策略j. 抗感染， 2007，4（1）：14.5朱德妹，張嬰元，汪復(fù).2006 年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測j.中國感染與化療雜志，2007, 1 7(6)：393399. 6劉健華,陳杖榴. 食品動物源細(xì)菌耐藥性與公共衛(wèi)生j.中獸醫(yī)醫(yī)藥雜志