肺癌的護(hù)理查房.ppt

1、肺癌的護(hù)理查房,805A區(qū) 唐艷青,護(hù)理診斷,P1 疼痛 P2 氣體交換受損 P3 體液過(guò)多 P4 活動(dòng)無(wú)耐力 P5 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) P6 水電解質(zhì)紊亂 P7 自理能力缺陷 P8 有引流效價(jià)降低的可能 P9 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) P10 有加重感染的危險(xiǎn) P11 焦慮,護(hù)理措施,2015- - 疼痛：與癌細(xì)胞浸潤(rùn)、腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān) 1、評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度以及止痛效果；使疼痛加重或減輕的因素；影響病人對(duì)表達(dá)疼痛的因素；疼痛對(duì)金石、睡眠、果凍等日常生活的影響程度。 2、避免加重疼痛的因素，預(yù)防上呼吸道感染，盡量避免咳嗽，必要時(shí)給予止咳劑；指導(dǎo)和協(xié)助胸痛病人用手或枕頭護(hù)住胸部，以減輕深呼吸、咳嗽或變換

2、體位引起的疼痛；護(hù)理操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免給病人帶來(lái)痛苦。 3、用藥護(hù)理，疼痛明顯是?？诜雇此?；給藥遵循WHO推薦的按階梯給藥；注意觀察用藥的效果，預(yù)防不良反應(yīng)。 4、心理護(hù)理，傾聽(tīng)病人的訴說(shuō)，教會(huì)病人轉(zhuǎn)移疼痛注意力的方法和技巧；與病人家屬配合做好病人的心理護(hù)理，調(diào)整病人情緒。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間病人疼痛得到控制。,護(hù)理措施,2015- - 氣體交換受損 與胸腔積液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張、氣體交換面積減少有關(guān) 1、給氧，給予中低流量氧氣吸入，注意用氧安全，避免吸入氧濃度過(guò)高，鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度28%30%，1.52L/min，時(shí)間每天15h，密切觀察缺氧癥狀有無(wú)改善。 2、減少氧耗，注意休息，避

3、免疲勞 3、促進(jìn)呼吸功能，做好胸穿的術(shù)前、術(shù)后、和術(shù)中護(hù)理，監(jiān)測(cè)病人穿刺后的反應(yīng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；取半臥位或患側(cè)臥位，減少胸水對(duì)健側(cè)的壓迫；指導(dǎo)腹式呼吸鍛煉；注意觀察病人胸痛及呼吸困難的程度，監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血分析。 護(hù)理評(píng)價(jià)：心率、呼吸頻率、節(jié)律在正常范圍，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋岛棉D(zhuǎn)。,護(hù)理措施,2015- - 體液過(guò)多 與低鈉血癥有關(guān) 1、減輕水腫 ，輕度水腫病人應(yīng)限制其活動(dòng)量,嚴(yán)重水腫病人應(yīng)臥床休息；限制鈉鹽和水分的攝入量:輕度水腫病人鈉鹽的攝入量一般限制在6克以下,嚴(yán)重水腫這應(yīng)限制在1克以下，除了低鹽飲食外,還要限制含鈉量高的食物及飲料，低鹽飲食味道較差,應(yīng)經(jīng)常變化烹飪方法,并可使用一些

4、調(diào)味品,如醋等,以改善低鹽飲食的味道,增進(jìn)食欲.水腫消失后宜維持含鈉較低的飲食,即每日鈉鹽攝入量限制為57克.嚴(yán)格限制鈉攝入量的患者,一般來(lái)說(shuō)水分可不必加以嚴(yán)格限制,但嚴(yán)重水腫病人應(yīng)酌情限制水分的攝入量。 2、觀察病情變化 計(jì)算和記錄出入液體量,可了解每日液體平衡狀況；檢查水腫的部位,估計(jì)病人情況發(fā)展及對(duì)藥物治療的反應(yīng)；測(cè)量體重，通常安排在美日早晨起床排尿后,進(jìn)早餐前,排便前并同用一種,同一時(shí)間測(cè),以保證每日體重可比性 。,3、用藥管理 遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10mg靜注,速尿20mg靜推，隔天一次，用藥期間記錄每日尿量,觀察水腫有無(wú)消退,癥狀有無(wú)減輕,以估計(jì)療效；觀察藥物的反應(yīng)。 4、減少水腫

5、對(duì)機(jī)體的影響 嚴(yán)重水腫尤其伴有大量胸腹水的患者,原則上取坐位或半臥位,下肢局限性水腫者患肢抬高可減輕水腫,陰囊水腫者可用托帶托起陰囊以利水腫消退；皮膚護(hù)理，保護(hù)水腫皮膚免受損傷，應(yīng)給病人穿用質(zhì)地柔軟,能吸汗的衣服及被褥,將病人常用的物品放置在隨手可取之處,防止發(fā)生皮膚的擦傷及外傷；注意皮膚粘膜的清潔,防止感染。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間水腫好轉(zhuǎn)。,護(hù)理措施,2015- - 活動(dòng)無(wú)耐力 與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良以及動(dòng)力不足有關(guān) 1、臥床休息，尤其在急性期，減少不必要的體力活動(dòng)。 2、耐心解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分的休息時(shí)間 。 3、根據(jù)病人的需要協(xié)助日常生活活動(dòng)以減少能量消耗

6、，活動(dòng)前后監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸等病情的變化 。 4、鼓勵(lì)病人能在耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)堅(jiān)持身體活動(dòng)，共同制定計(jì)劃，指導(dǎo)病人逐漸增加活動(dòng)，當(dāng)活動(dòng)量增加時(shí)給予鼓勵(lì) 。 5、鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行主動(dòng)肢體活動(dòng)以保證肌肉的張力和關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加 ，病人外出檢查時(shí)護(hù)士陪同 。 6、幫助病人被動(dòng)活動(dòng)肢體每天2次，每次20分鐘，病人在活動(dòng)時(shí)如出現(xiàn)呼吸加快或呼吸困難，脈搏過(guò)快或血壓異常改變，胸痛、眩暈等反應(yīng)，應(yīng)立即停止活動(dòng)。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人活動(dòng)能力較前提高，能在床上自主活動(dòng)。,護(hù)理措施,2015- - 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與低蛋白血癥，癌腫致集體過(guò)度消耗，入量低于機(jī)體需要量有關(guān) 1、評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)

7、狀況及以往進(jìn)食習(xí)慣，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師為病人制訂營(yíng)養(yǎng)處方，按處方要求及時(shí)準(zhǔn)確提供各種需要。 2、指導(dǎo)進(jìn)食低脂低鹽低糖的清淡飲食，多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物，少量多餐，戒煙酒，創(chuàng)造清潔舒適的進(jìn)餐環(huán)境，有吞咽困難時(shí)給予流質(zhì)飲食，進(jìn)食宜慢。 3、其他支持療法 靜脈營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充氨基酸和白蛋白。 護(hù)理評(píng)價(jià):熱量供給在2000千卡以上，體重不低于標(biāo)準(zhǔn)體重的20%，無(wú)低蛋白血癥發(fā)生。,護(hù)理措施,2015 - - 水電解質(zhì)紊亂 與低鈉血癥，胸腔引流管致非正常失水較多，使用利尿藥有關(guān) 1、評(píng)估病人生命體征、皮膚彈性、尿量并準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，尿量及出入超，危重病人監(jiān)測(cè)入量，保證24小時(shí)入量至少為2000ml，監(jiān)測(cè)出量，

8、尿量至少為10001500ml。 2、嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高鉀、低鉀、酸中毒等變現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)生處理，定時(shí)監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，尿素氮，肌酐，血紅蛋白，血漿滲透壓等，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師和處理。 3、告知病人咖啡，茶，果汁具有利尿作用，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，體液丟失，應(yīng)盡量少飲用。 4、保持靜脈通路通暢，每日補(bǔ)充丟失的液體量及補(bǔ)充所丟失的電解質(zhì)。 5、針對(duì)危重病人，嚴(yán)密觀察生命體征及心電圖變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀等電解質(zhì)，有異常及時(shí)處理；及時(shí)采集血標(biāo)本測(cè)血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓；使用利尿劑、地高辛等藥物治療，隨時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化。 6、根據(jù)病情遵醫(yī)囑調(diào)整病人飲食及治療方

9、案 。 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人不適得到處理，水電解質(zhì)在正常范圍。,護(hù)理措施,2015- - 自理能力缺陷 與絕對(duì)臥床休息，依賴度高有關(guān) 1、協(xié)助病人完成一切起居生活，如：飲食、洗漱、大小便。 2、患肢被動(dòng)伸屈活動(dòng)及肌肉按摩4次/日，每次20分鐘；每2小時(shí)翻身一次，維持肢體功能位。 3、協(xié)助病人完成力所能及的活動(dòng)；指導(dǎo)病人選擇自理方法 。 護(hù)理評(píng)價(jià)：主動(dòng)接受并配合護(hù)理人員給予全部護(hù)理，在護(hù)士協(xié)助下完成力所能及的活動(dòng)，一切生活需要得到滿足。,護(hù)理措施,2015 - - 有引流效價(jià)降低的可能 與留置胸腔引流管，引流管堵塞、折疊，引流管脫出引流管位置放置不當(dāng)，引流袋位置過(guò)高、過(guò)低有關(guān) 1、妥善固定引流管，記錄

10、引流管置入的深度每班交接。翻身、大小便或搬動(dòng)時(shí)防止?fàn)坷摶虻沽鳌：筒∪私忉?，加?qiáng)看護(hù)防止病人意外拔管。 2、引流袋的高度應(yīng)正確；觀察引流情況，每2小時(shí)一次，每2小時(shí)擠捏引流管一次，防止扭曲、折疊 ，保持引流管通暢；觀察記錄引流管引流物的性狀和量，引流量快或多，或無(wú)引流物引出時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師并記錄。 3、觀察傷口敷料是否干燥，如滲液多時(shí)及時(shí)匯報(bào)，觀察傷口周圍皮膚粘膜是否發(fā)紅、破損，及時(shí)處理。 4、每周2次更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則。更換時(shí)先將管腔夾閉，防止倒流或空氣進(jìn)入。如需做引流管內(nèi)注入藥物或管腔沖洗時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作原則。 5、根據(jù)引流管的作用，嚴(yán)格按照拔管時(shí)間，拔管指征進(jìn)行拔管，凡士林紗布

11、覆蓋敷料固定。 護(hù)理評(píng)價(jià)：置管期間，引流管通暢，引流有效。,護(hù)理措施,2015 - - 皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與營(yíng)養(yǎng)缺乏，長(zhǎng)期臥床有關(guān) 1、每2小時(shí)翻身拍背，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，骨隆突處墊以氣圈，紅花酒精按摩并保持床鋪清潔、干燥、平整、無(wú)碎屑。 2、每天溫水擦浴12次，并按摩受壓部位，觀察全身皮膚情況，如有異常，及時(shí)處理；每周一次定時(shí)修剪指甲，防止病人不自主抓傷皮膚。 3、告知病人及家屬，勿使用熱水袋 護(hù)理評(píng)價(jià):住院期間皮膚完整無(wú)破損,護(hù)理措施,2015- - 有加重感染的可能 與胸穿，抵抗力下降有關(guān) 1、監(jiān)測(cè)病人有無(wú)感染的癥狀及體征并指導(dǎo)病人及家屬認(rèn)識(shí)感染的癥狀及體征。 2、監(jiān)測(cè)化驗(yàn)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)有無(wú)異常；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，預(yù)防交叉感染；遵醫(yī)囑給予抗生素。 3、嚴(yán)格陪伴、探視制度，減少去除感染源。 護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間無(wú)感染發(fā)生 。,護(hù)理措施,2015- - 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后、擔(dān)心醫(yī)術(shù)、家庭顧慮、經(jīng)濟(jì)因素、環(huán)境改變、角色改變有關(guān) 1、熱情接待病人，詳細(xì)做入院介紹，介紹床位醫(yī)生和護(hù)士，介紹同室病友，消除陌生感。 2、評(píng)估焦慮的程度，了解引起焦慮的具體原因；鼓勵(lì)病人說(shuō)出焦