《心臟功能述評(píng)》PPT課件.ppt

1、心臟功能述評(píng)Review of cardiac performance,Zhu MZ,一、起搏功能（pacemaker function）,主導(dǎo)起搏點(diǎn)（正常起搏點(diǎn)，優(yōu)勢(shì)起搏點(diǎn)）。 潛在起搏點(diǎn)（latent pacemaker）。 異位起搏點(diǎn)（ectopic pacemaker）。 竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)的控制：是通過(guò)超速抑制和搶先占領(lǐng)實(shí)現(xiàn)的。,竇性心律：頻率為50-90 次/min。,異位心律：,交界性心律（舊稱(chēng)結(jié)性心律）：頻率為40-60 次/min，是心臟的次級(jí)起搏點(diǎn)。 室性心律：頻率為15-40 次/min。,二、興奮功能（excitable function）,心室?。何鍌€(gè)時(shí)相，即除極化的

2、0相和復(fù)極化的1、2和3相，4相是靜息相。 竇房結(jié)：分為0、3和4三個(gè)時(shí)相，4相的膜電位不穩(wěn)定是它的特點(diǎn)。 其它心肌細(xì)胞 快反應(yīng)細(xì)胞與慢反應(yīng)細(xì)胞 ：0相的除極速度和幅度等。,動(dòng)作電位,圖1 心肌細(xì)胞電變化曲線與心電圖的比較 A：心房肌細(xì)胞動(dòng)作電位； V ：心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位,心肌細(xì)胞動(dòng)作電位和心電圖的關(guān)系,三、傳導(dǎo)功能(conductible function),功能性合胞體：緊接頭（縫隙連接） 心臟內(nèi)興奮的傳導(dǎo) ：竇房結(jié)心房肌左、右心房和房室交界希氏束（房室束）左、右束支浦肯野纖維網(wǎng)心室?。▋?nèi)膜側(cè)外膜側(cè)） 影響傳導(dǎo)性的因素：0相振幅和除極速度、膜電位水平、閾電位水平、鄰近部位膜的興奮性,傳導(dǎo)

3、功能以局部電流的形式傳導(dǎo)興奮。心電圖可判斷傳導(dǎo)功能的正常與否。,四、收縮和射血功能（contractible and ejective function）,心肌收縮性的特點(diǎn)：心肌收縮依賴外源性鈣 、同步收縮 、不發(fā)生強(qiáng)直收縮 心臟收縮與射血 ：,心室內(nèi)壓與動(dòng)、靜脈壓之間的壓力差 心臟內(nèi)部具有朝一個(gè)方向開(kāi)放的瓣膜,射血與血液定向流動(dòng),心臟的收縮和舒張活動(dòng)的特點(diǎn),心室收縮一定在心房收縮后（因?yàn)橛蟹渴医Y(jié)延擱）。 不管是心房還是心室，舒張期均比收縮期長(zhǎng)。 房室共同舒張期占半個(gè)心動(dòng)周期。 臨床所說(shuō)的心縮期和心舒期是指心室的收縮期和舒張期。,評(píng)定射血和收縮功能的指標(biāo),每搏輸出量(stroke volume

4、，SV)及射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF ) 心排出量(cardiac output)與心指數(shù)(cardiac index，CI) 心臟做功 心室功能曲線 左心室收縮壓峰值(left ventricular systolic pressure peak， LVSPP ),心臟作功,每搏作功（J）=每搏量（L）血液比重（平均動(dòng)脈壓-平均心房壓） 如左心室每搏輸出量為0.06 L，平均動(dòng)脈壓為11.7 kPa（88 mmHg），平均心房壓為0.8 kPa（6 mmHg），血液比重為1.055，則每搏功為0.804 J（J為焦耳）。 每分功（J/min）=每搏作功心率,圖2. 心

5、室功能曲線,dp/dt和dp/dtmax,心室內(nèi)壓變化率(dp/dt）曲線（圖3） 室內(nèi)壓最大上升速率（dp/dtmax，單位為mmHg/s) t-dp/dtmax指心室開(kāi)始收縮至發(fā)生dp/dtmax的間隔時(shí)間（單位為ms)。 正性變力藥物 dp/dtmaxt-dp/dtmax (心肌收縮性) 負(fù)性變力藥物或心肌收縮性能受損 dp/dtmax 和t-dp/dtmax ,圖3. 左室壓力dp/dtmax和壓力下降時(shí)間常數(shù)（T）,心肌收縮成分縮短速度（VCE）和收縮指數(shù)（CI）,VCE=dp/dt/P 如室內(nèi)壓為70mmHg時(shí)的dp/dt值為1710 mmHg/S、則VCE=24.4 s-1 CI

6、：左室dp/dtmax時(shí)的VCE，即dp/dtmax/IP（IP為等容收縮壓）。,壓力-壓力變化率環(huán)（LVP-dp/dt環(huán)） 壓力-容積環(huán) 心室收縮末期壓力-容積關(guān)系 心室射血期環(huán)肌纖維縮短程度 心室直徑變化速率（dD/dt）及心室容積變化速率（dV/dt）,壓力-容積環(huán),壓力-容積環(huán)：在一個(gè)心動(dòng)周期各個(gè)瞬間內(nèi)，心室壓力與容積兩者間的關(guān)系環(huán)（圖4）。 橫坐標(biāo)是左心室的容量，縱坐標(biāo)是左心室壓力 B點(diǎn)代表心室舒張末期，B-C代表等容收縮期，C-E代表射血期，C-D為快速射血期，C點(diǎn)和E點(diǎn)分別代表射血始點(diǎn)和射血結(jié)束點(diǎn) E-A代表等容舒張期，E點(diǎn)對(duì)應(yīng)的橫坐標(biāo)和縱坐標(biāo)代表心室收縮末期的容量和壓力 A-B

7、為充盈期 利用這種壓力-容積環(huán)的形狀和面積，得以評(píng)定心肌的收縮功能，環(huán)的高度和寬度分別反映收縮壓和搏出量。,圖4. 左室壓力容積環(huán),五、舒張與充盈功能（relaxant and filling function）,評(píng)定舒張功能的重要性 舒張也是心臟的重要功能：心室舒張功能好心室內(nèi)壓下降 房室瓣開(kāi)放時(shí)間早充盈期 心室充盈 心肌纖維拉長(zhǎng)心縮力量 心排出量 。反之亦然。 舒張功能障礙的常見(jiàn)原因有： 二尖瓣或三尖瓣狹窄； 心肌組分異常； 心律失常或心肌局部缺血； 心包積液、縮窄性心包炎與胸腔積液； 心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載。,心室舒張過(guò)程,心室舒張期：心舒始期等容舒張期 快速充盈期緩慢充盈期心房收縮期,

8、影響心室舒張的因素 ：,心內(nèi)因素：心肌肥厚、纖維化、水腫及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等 心外因素：心包炎或心包填塞,心室順應(yīng)性(V/P) (或僵硬度),Ca2+的轉(zhuǎn)運(yùn),心肌舒張受胞漿鈣濃度，鈣-肌鈣蛋白的相互作用，橫橋脫離，肌漿網(wǎng)結(jié)合與攝取鈣速度等的影響 細(xì)胞代謝發(fā)生障礙 Ca2+不能及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)心室的舒張和順應(yīng)性,心室的同步舒張,異步舒張會(huì)影響充盈的順利完成,評(píng)定舒張功能的指標(biāo),左心室舒張末壓（left ventricular end diastolic pressure， LVEDP）： -dp/dt和-dp/dtmax： 等容舒張時(shí)間室內(nèi)壓下降的時(shí)間常數(shù)（T）： 充盈量、充盈速率和充盈分?jǐn)?shù) ：,圖5. 等

9、容舒張期室內(nèi)壓下降時(shí)間常數(shù)的測(cè)定左：對(duì)數(shù)壓力與時(shí)間呈直線關(guān)系； 右：室內(nèi)壓下降一半所需的時(shí)間（Tp/2）,六、調(diào)節(jié)功能（regulative function）,異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)（變長(zhǎng)性調(diào)節(jié)）,異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)（heterometric autoregulation）前負(fù)荷通過(guò)初長(zhǎng)度改變對(duì)每搏輸出量進(jìn)行調(diào)節(jié)。 機(jī)制：肌節(jié)的長(zhǎng)度。負(fù)荷初長(zhǎng)度 粗細(xì)肌絲有效重疊程度 橫橋的利用率 心肌收縮力 每搏輸出量。 靜脈回流量、心率與異常自身調(diào)節(jié)的關(guān)系： 異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)參與左、右心室之間輸出量的平衡,靜脈回流量 受心室舒張充盈持續(xù)時(shí)間和靜脈血流速度,心率,異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié),心輸出量,吸氣、四肢的骨骼肌收縮和靜脈收縮時(shí)壓力差

10、 促進(jìn)靜脈回流 。 異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)將增加的回心血量泵出不讓血液滯留在心腔維持回心血量和每搏輸出量之間的動(dòng)態(tài)平衡。,心率 舒張期、心室充盈量 心肌初長(zhǎng)和心室舒張末期容積 每搏輸出量。,左右心室相互串聯(lián)，兩者的排出量保持平衡。 人體血液總量約為5 L：體循環(huán)約占2/3（3.3 L），肺循環(huán)約占1/3（1.7 L）。 左心室與右心室的排出量相等（5 L/min）。 右心室的排出量異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)機(jī)制左室容量（心肌初長(zhǎng)）左心室的排出量 。,等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié) (homometric autoregulation),等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)：通過(guò)改變心肌收縮活動(dòng)的強(qiáng)度和速度實(shí)現(xiàn)對(duì)每搏輸出量的調(diào)節(jié)。 植物神經(jīng)和多種體液因素：交感

11、神經(jīng)興奮或在兒茶酚胺作用心肌收縮性增強(qiáng) 心肌纖維縮短、縮短速度 室內(nèi)壓力上升速率 收縮峰壓 搏出量和搏功增加；乙酰膽鹼和缺氧等因素心肌收縮力 每搏輸出量和搏功 。 壓力引起的調(diào)節(jié)（pressure-induced regulation）：動(dòng)脈血壓 心肌收縮性 使每搏輸出量增加。 頻率引起的調(diào)節(jié)（rate-induced regulation）：心率加快時(shí)引起的收縮性增強(qiáng) 期前收縮后增強(qiáng)（postextrasystolic potentiation，圖6） ： 心室期前收縮代償間歇產(chǎn)生收縮增強(qiáng)。此現(xiàn)象與異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)和等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)都有關(guān)。,圖6. 期前收縮后的收縮增強(qiáng),后負(fù)荷對(duì)搏出量的影響,在一定

12、限度內(nèi)，通過(guò)異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)可使每搏輸出量與外周阻力相平衡。 在心肌初長(zhǎng)、頻率和負(fù)荷改變時(shí)，心肌收縮性隨之發(fā)生變化，這是自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，也叫內(nèi)在性調(diào)節(jié)。 異長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)完全屬自動(dòng)調(diào)節(jié)。 等長(zhǎng)自身調(diào)節(jié)和后負(fù)荷的影響，部分屬于自身調(diào)節(jié)，但也有外來(lái)性調(diào)節(jié)因素。,七、內(nèi)分泌功能（endocrine function）,心房鈉尿肽（atrial natriuretic peptide， ANP）：利鈉利尿 、心排出量下降 其它的鈉尿肽 ：腦鈉尿肽（brain natriuretic peptide，BNP）、尿鈉素（urodilatin） 、C型鈉尿肽（C type natriuretic peptide，CN

13、P）、血管鈉肽（Vasonatrin peptide，VNP） 抗心律失常肽（Antiarrhythmic peptide，AAP） 內(nèi)源性洋地黃因子或物質(zhì)（endogenous digitalis like factor or substance，EDLF or EDLS）或稱(chēng)內(nèi)洋地黃素（endodigin）、內(nèi)地高辛素（endoxin）,心血管調(diào)節(jié)肽 ：,降鈣素基因相關(guān)肽（calcitonin gene related peptide， CGRP） ：體內(nèi)最強(qiáng)的擴(kuò)血管物質(zhì) 。 神經(jīng)肽酪氨酸（neuropeptide Y，NPY） ：縮血管效應(yīng)發(fā)生快而持久，不依賴于內(nèi)皮。 血管活性腸肽（Vasoactive