高血壓急癥的診斷和治療ppt課件.ppt

1、高血壓急癥的診斷和治療,學(xué)習(xí)內(nèi)容,1.高血壓急癥與亞急癥的定義； 2.高血壓急癥與亞急癥的治療原則； 3.常用高血壓急癥的治療藥物； 4.各種高血壓急癥的處理。,2010中國高血壓防治指南 2012中國急診高血壓臨床實(shí)踐指南 2014中國高血壓基層管理指南,血壓水平分類與定義,高血壓急癥,高血壓急癥 是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗塞、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高

2、心肌梗死)、主動脈夾層、子癇等,高血壓急癥,應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。 一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。,急性血壓升高，如果收縮壓220mmHg和/或舒張壓140mmHg，無論有無癥狀均視為高血壓急癥 術(shù)后高血壓：收縮壓190mmHg，舒張壓 100mmHg，也視為高血壓急癥,高血壓亞急癥,高血壓亞急癥 是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。 患

3、者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。 相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。,血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別兩者的唯一標(biāo)準(zhǔn)是有無新近發(fā)生的急性進(jìn)行性的嚴(yán)重靶器官損害,高血壓急癥的疾病類型,心血管性,急進(jìn)型/惡性 高血壓,腦血管性,兒茶酚胺 過剩狀態(tài),子癇,重度鼻出血,腎性,高血壓 急癥,高血壓性腦病 伴高血壓腦梗塞 顱內(nèi)出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血,急性主動脈夾層 急性左心功能不全 急性心梗,急性腎小球腎炎 膠原病的腎損害 腎移植后重度高血壓,嗜鉻細(xì)胞瘤危象 交感興奮劑濫用 降壓藥停藥后反跳,Kaplan NM: Management of

4、hypertensive emergencies. Lancet 344: 1335-1338, 1994,原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓同時避免過度降壓 還需考慮：起效時間，耐受性，代謝/排泄, 高血壓急癥的病因 心臟、神經(jīng)和腎臟功能 合并癥的情況（如血管疾病等） 藥物對血液動力學(xué)的影響 藥物的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn),選擇降壓藥的要素,高血壓急癥的治療,快作用的心痛定舌下含服有報道可導(dǎo)致嚴(yán)重的副作用，而且由于該藥不能控制降壓幅度和程度因而該藥是不可取的。 術(shù)后或恢復(fù)期的異常血壓升高常規(guī)用心痛定也是不合適的，要注意血壓升高的原因,高血壓急癥的治療原則推薦1,初期目標(biāo) 數(shù)分鐘1小時之內(nèi) 將平均動脈壓降

5、低但不超過25%，然后在26小時以內(nèi)降到160/100mmHg左右。,原則上應(yīng)該選擇 降低血壓迅速， 短時間作用型， 靜脈途徑給藥。,保護(hù)靶器官,治療藥物,為了不引起腎臟、 腦和冠狀動脈缺血， 不將血壓直接降到 正常水平,降低血壓,高血壓急癥的治療原則推薦2,下列情況應(yīng)除外： 急性缺血性腦卒中沒有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療 急性主動脈夾層應(yīng)在5-10min內(nèi)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。,高血壓亞急癥的治療原則,沒有證據(jù)說明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。迅速降壓的危險性超過逐漸降壓 不需住院治療 立即口服降壓藥聯(lián)合治療 初始治療可以在門診或急診室，用藥后可觀察5-6小時

6、，在24-48小時將血壓緩慢降至160100mmHg ，2-3天后門診調(diào)整劑量，此后可應(yīng)用長效制劑控制至最終的靶目標(biāo)血壓。,常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥,降壓藥 劑量 起效 持續(xù) 不良反應(yīng) 硝普鈉 0.25-10ug/kg/min 立即 1-2分 惡心、嘔吐、肌顫、出汗 硝酸甘油 5-100ug/min 2-5分 5-10分 頭痛、嘔吐 酚妥拉明 2.5-5mg IV 1-2分 10-30分 心動過速、頭痛、潮紅 0.5-1mg/min 尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分 1-4小時 心動過速、頭痛、潮紅 烏拉地爾 10-50mg IV 5分 2-8小時 頭暈，惡心，疲倦

7、6-24mg/hr 地爾硫卓 10mg IV 5分 30分 低血壓，心動過緩 5-15ug/kg/min 拉貝洛爾 20-100mg IV 5-10分 3-6小時 惡心、嘔吐、頭麻、支 5-2.0mg/min 氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、 24小時不超過300mg 體位性低血壓,亞硝酸基鐵氰化鈉，起效快，作用時間短，停用血壓即回升。等量擴(kuò)張靜脈、動脈，減輕前后負(fù)荷。 0.25-10.0g/kg/min，不斷調(diào)節(jié)。起效72h。腎功能不良者慎用 主要副作用：硫氰酸鹽、氰化物中毒、過度降壓,血管擴(kuò)張劑硝普鈉,硫氰酸鹽中毒或逾量時，可出現(xiàn)運(yùn)動失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。

8、 氰化物中毒或超量時，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、心音遙遠(yuǎn)、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大。,直接作用于血管平滑肌硝酸鹽受體擴(kuò)血管，小劑量降低前負(fù)荷，減少LV舒張期容量及壓力，降低心肌耗氧。有利于對缺血敏感的心內(nèi)膜下冠狀血流再分布。大劑量降低后負(fù)荷，擴(kuò)張小動脈。 非內(nèi)皮依賴性的血管擴(kuò)張劑，無論內(nèi)皮細(xì)胞功和結(jié)構(gòu)是否正常，均可發(fā)揮明確的血管平滑肌舒張效應(yīng)。效應(yīng)呈劑量依賴性，隨著劑量遞增，依次擴(kuò)張靜脈血管、大中動脈和阻力小動脈。,血管擴(kuò)張劑硝酸甘油, 30mg+44ml微泵維持，5-100ug/min（1.5ml-30ml/h），幾乎沒有上限。起效2-5min，持續(xù)5-10min 注意：升

9、高顱內(nèi)壓；青光眼禁用。 主要副作用：腦血管擴(kuò)張所至頭痛、產(chǎn)生耐藥性（連續(xù)應(yīng)用24 h后可發(fā)生耐藥，一旦發(fā)生不僅療效減弱或缺失，而且可能造成內(nèi)皮功能損害。預(yù)防耐藥性：連續(xù)靜脈應(yīng)用l012 h后停藥，空出l012 h的無藥期） 是合并缺血性心臟病時的首選用藥 在無硝酸酯覆蓋的時段可加用受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑等預(yù)防心絞痛和血管反跳效應(yīng)，心絞痛一旦發(fā)作可臨時舌下含服硝酸甘油等予以終止。, 非選擇性1 、2受體阻滯劑。 靜推15mg/次 靜滴：0.5-1mg/min 對嗜鉻細(xì)胞瘤有特效。 較常見的不良反應(yīng)有直立性低血壓，心動過速或心律失常，鼻塞、惡 心、嘔吐等 可致使ST-T段改變，壓低、抬高、T波倒

10、置,受體阻滯劑( 酚妥拉明）,各種高血壓急癥的處理,高血壓伴急性左心衰竭,突發(fā)的夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。 紫紺，咳粉紅色泡沫痰。 兩肺濕啰音，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。,高血壓伴急性左心衰竭,降壓目標(biāo)：降至正常。 立即降壓治療，減輕心臟前后負(fù)荷，同時給予血管擴(kuò)張劑，對體液量過多者合并使用利尿劑。凡能降壓的藥（包括對心肌有輕度抑制作用的地爾硫卓等）通過降壓均可治療心衰。,并發(fā)急性心肌梗死,降壓目標(biāo)：盡快將血壓降至正常。 藥物選擇：硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、尼卡地平、阿司匹林等。 開通病變血管非常重要。 其他治療：休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、再灌注治療，治療并發(fā)癥。,高血壓腦病,高血

11、壓腦病三聯(lián)征：頭痛、抽搐和意識障礙 其他臨床癥狀：噴射性嘔吐，視覺障礙，短暫局灶性神經(jīng)支配缺失 與出血性和缺血性腦卒中鑒別 試驗(yàn)性降壓治療能否迅速改善患者癥狀是高血壓腦病的唯一確診途徑 避免迅速而大幅度降壓 避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)的藥物，如可樂定、甲基多巴和利血平,高血壓伴腦卒中,急性腦卒中的血壓處理缺乏臨床試驗(yàn)足夠證據(jù)。僅供參考建議如下： 急性缺血性卒中 溶栓前血壓應(yīng)控制在185/110mmHg。 發(fā)病24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，除非收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病者，一般不予降壓，降壓的合理目標(biāo)是24小時內(nèi)血壓降低約15

12、%。 有高血壓病史且正在服用降壓藥物者，如神經(jīng)功能平穩(wěn)，可于卒中后24小時開始使用降壓藥物。,高血壓伴腦卒中,急性腦出血 如果收縮壓200 mm Hg或平均動脈壓150 mm Hg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。 如果收縮壓180 mm Hg或平均動脈壓130 mm Hg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)者，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈給藥降低血壓；如沒有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，則考慮用間斷或持續(xù)的靜脈給藥輕度降低血壓（例如，平均動脈壓110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160/90 mm Hg），密切觀察病情變化。,圍手術(shù)期高血壓急癥,在圍手術(shù)期出現(xiàn)短時間血壓增高,

13、并超過180/110mmHg時稱為圍手術(shù)高血壓危象（急癥），其發(fā)生率為4-35%。 處理： 通常需要給予靜脈降壓藥物，應(yīng)選用起效迅速，作用時間短的藥物如拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉和非諾多泮。 即刻目標(biāo)是在30-60分鐘內(nèi)使舒張壓降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。 如果患者可以耐受，應(yīng)在隨后的2-6個小時將血壓降低至160/100mmHg。,急進(jìn)型/惡性高血壓的臨床特征,突發(fā)頭痛、頭暈、視力障礙、心悸、體重減輕 舒張壓常高于130mmHg 眼底出血、滲出，視乳頭水腫 廣泛累及全身小動脈，導(dǎo)致不同程度心、腦、腎功能不全，其中以腎損害最顯著 如不及時治

14、療預(yù)后不佳，多死于尿毒癥,急進(jìn)型/惡性高血壓的病理生理,嚴(yán)重升高的血壓和激活的腎素-血管緊張素系統(tǒng)是啟動和促進(jìn)惡性高血壓的兩個最關(guān)鍵因素,急進(jìn)型/惡性高血壓診斷要點(diǎn),血壓 眼底檢查：眼底出血、滲出，視乳頭水腫 尿液檢查：突發(fā)性蛋白尿，大量蛋白尿 腎功能檢查 腎臟病理檢查,治療初期靜脈給藥 僅出現(xiàn)水鈉潴留時給予利尿劑 治療最初26小時MABP下降25或DBP下降至100110mmHg 隨后2448小時逐步將DBP降至90mmHg,急進(jìn)型/惡性高血壓處理,高血壓合并主動脈夾層,10min內(nèi)將SBP降至足夠維持心腦腎灌注的最低水平，在患者可以耐受的情況下，降壓的目標(biāo)應(yīng)該低至SBP 100-110mmHg 給予阻滯劑使心率控制在6070bpm,嗜鉻細(xì)胞瘤危象,首選酚妥拉明15mg快速靜注 待SBP降至160mm