創(chuàng)傷性休克的護理查房.ppt

1、2020/9/1,護 理 查 房 嚴重多發(fā)傷致 創(chuàng)傷性休克的急救與護理,肝膽病區(qū) 護理組 2012年2月,2020/9/1,車禍,火災,高空墜落傷,2020/9/1,多發(fā)傷,2020/9/1,多發(fā)傷是指在同一傷因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨存在創(chuàng)傷也可能危及生命。,2020/9/1,查房目的,熟悉多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的概念 掌握多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克的急救與護理,2020/9/1,病 情 介 紹,主查人： 娟子,2020/9/1,案 例,*，男，54歲，住院號*， 因“車禍致外傷后胸腹部疼痛伴神志淡漠一小時”于02-16 23:05急診收

2、住入院，平車推入病房，一路補液帶入 神志淡漠，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，2.5mm,對光反射敏感，額部有皮膚擦傷,2020/9/1,輔 助 檢 查,CT示： 右側(cè)肋骨多發(fā)性骨折 右側(cè)血氣胸，右肺挫傷，縱膈少量 氣腫 右側(cè)胸腹壁軟組織腫脹伴廣泛皮下氣腫 腹腔積血，肝臟片狀低密度影，境界欠清，考慮肝挫裂傷可能，脾臟形態(tài)欠規(guī)則，脾周積血，脾破裂待排”。,2020/9/1,入院后處理,立即予： 擴容，兩路靜脈快速補液， 吸氧 置胃管，備血等各項術(shù)前準備。 02-17-00:00在全麻下行右胸腔閉式引流術(shù)+剖腹探查+肝修補+膽囊切除+脾切除術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)ICU

3、監(jiān)護治療,2020/9/1,護理問題,1、組織灌注減少：與失血性休克、肝脾破裂出血有關(guān)； 2、恐懼：與大出血危及生命有關(guān)； 3、疼痛：與外傷引起的骨折、內(nèi)臟損傷有關(guān)； 4、皮膚完整性受損：與外傷有關(guān)； 5、氣體交換受損：與微循環(huán)障礙，肺挫傷、胸腔出血、無自主呼吸等有關(guān) 6、潛在并發(fā)癥與損傷器官再出血有關(guān),2020/9/1,護理措施,1、接到急診入院通知后，立即準備搶救所需物品，通知值班醫(yī)生。對病人的外部情況進行粗略的評估，并迅速予吸氧，氧流量4-6升 2、擴容，選擇血管宜在上肢，在抗休克的同時迅速做好術(shù)前準備,2020/9/1,護理措施,3、尿液的觀察：記錄每小時尿量，如發(fā)現(xiàn)病人尿量減少，顏色

4、呈濃茶色，說明有效循環(huán)血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急診檢查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明有腎挫傷，應該及時報告醫(yī)生，給予對癥處理。 4、醫(yī)囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環(huán)血量，糾正灌注不足；,2020/9/1,護理措施,5、準確記錄24小時出入水量，仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴密監(jiān)測體溫，及時使用降溫措施； 6、出血的預防：評估病人是否有出血征象， 7、保持呼吸道通暢 8、保持病人舒適體位，翻身，做好生活護理，使用床欄、約束帶，保持肢體功能位，并行肢體按摩，補充足夠的水分；,2020/9/

5、1,據(jù)美國馬利蘭州急診研究所的經(jīng)驗： 傷后最初60min 是決定傷員生死的關(guān)鍵時 間，現(xiàn)場搶救和運送又花去大部分寶貴時間，故傷員抵達醫(yī)院后應爭分奪秒、作出傷情的估計和搶救生命工作。,2020/9/1,時間就是生命,2020/9/1,ICU術(shù)后護理,2020/9/1,2020/9/1,2020/9/1,心電監(jiān)護,2020/9/1,鎖骨下靜脈置管,2020/9/1,胸腔引流瓶,尿袋,腹腔引流袋,2020/9/1,如何觀察和評估 引流液的性質(zhì)與量？,2020/9/1,損傷性血胸的臨床表現(xiàn),根據(jù)出血量、出血速度和病人的體質(zhì)而有所不同。 成人血胸量0.5L為小量血胸，可無明顯癥狀；0.51L為中量；1L

6、為大量。 低血容量休克癥 胸腔積液征象。 血胸并發(fā)感染時，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、疲乏、出汗、白細胞計數(shù)升高。,2020/9/1,進行性血胸的判定,脈搏逐漸增快、血壓持續(xù)下降；經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降 血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和血細胞比容等重復測定，持續(xù)降低 胸腔穿刺因血凝固而抽不出血液，但連續(xù)胸部X線檢查顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。 胸腔閉式引流量每小時超過100ml，持續(xù)3-4小時無減少傾向 治療：胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療；進行性血胸應及時行開胸探查手術(shù)。,2020/9/1,術(shù)后第二天,2020/9/1,氣管移位的判斷,檢測方法：右手食指和無名指放在鎖骨的胸骨端，中指放在氣管上，觀察兩

7、邊距離是否相等。,2020/9/1,2020/9/1,2020/9/1,2020/9/1,嚴重多發(fā)傷 創(chuàng)傷性休克 肝破裂 脾破裂 右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折 右側(cè)血氣胸 多發(fā)性器官功能紊亂 （肝、腎、腦、呼吸、血液）,2020/9/1,創(chuàng)傷性休克,2020/9/1,是由于機體遭受外界有害治病因素或機械性致傷因子的侵襲從而引起人體組織結(jié)構(gòu)連續(xù)性破壞及神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，以致有效循環(huán)血量銳減，使重要生命器官組織灌注不足，導致細胞急性缺血、缺氧為特征的綜合癥。,2020/9/1,創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn),損傷部位 損傷程度 出血量,2020/9/1,臨床特點 “5P”征,皮膚蒼白(pallor)

8、冷汗(perspiration) 神志淡漠(prostation) 脈搏細弱(pulselessness) 呼吸急促(pulmonary deficiency),2020/9/1,休克的分級,2020/9/1,2020/9/1,休克指數(shù)=脈率/收縮壓(mmHg) 一般正常為0.5左右。 如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%30%；如果指數(shù)12時，表示血容量喪失30%50%。 正常人尿量約50ml/h。休克時，腎臟血灌流不良，尿的過濾量下降尿量減少是觀察休克的重要指標。,2020/9/1,中心靜脈壓（CVP） 正常值: 510cmH2O,2020/9/1,2020/9/1,中心靜脈壓測定方法：,中心

9、靜脈壓插管是在嚴格無菌操作下，自右側(cè)頸外靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈，然后用三通管分別接有刻度的玻璃測壓管、靜脈導管（選用硅膠管，長度在30cm以上，口徑較粗為宜）、輸液管。測壓玻璃管的零點應與右心房中點（平臥位第4肋間腋中線）置于同一水平面。測壓時，輸液管和測壓管相通，先將液體充滿測壓管，然后夾緊輸液管而使靜脈導管與玻璃測壓管相通，測壓管內(nèi)液體迅速下降，至一定水平不再下降時，液平面在量尺上的讀數(shù)即為中心靜脈壓。測壓結(jié)束，將測壓管夾住，開放輸液管，使輸液管與靜脈導管相通，進行輸液。每次測壓后，必須將倒流入靜脈導管內(nèi)的血液沖洗干凈。,2020/9/1,輸液原則,先晶后膠 先鹽后糖 寧酸勿堿 寧少

10、勿多,2020/9/1,限制性補液,限制性補液方式：輕、中度休克患者在第1個3060 min內(nèi)給予平衡鹽溶液7501 000 ml，當平衡鹽溶液輸入500750 ml左右時，另一通路補充7.5%高滲鹽水4 ml/kg，輸入晶體液后，再補充膠體液，給予羥乙基淀粉500 ml，晶膠體液比約為(23)1，總液體量在1 5001 750 ml左右。 如休克緩解，即減慢輸液速度，如休克未緩解，繼續(xù)快速補液，并準備輸血，使患者收縮壓維持在90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上， 對于重度休克患者，根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、既往病史等，上述晶體液和膠體液適當增加，平衡鹽溶液增加至 1 000

11、1 500 ml，赫斯1 000 ml以上，同時備好同型全血至少800 ml，總液體量在2 500 ml以上。,2020/9/1,2020/9/1,2020/9/1,晶體液：常用的有平衡鹽液、生理鹽水及高滲氯化鈉溶液。 膠體溶液：常用的有全血、血漿、人體白蛋白、右旋糖酐及羥乙基淀粉等。,2020/9/1,平衡鹽液首選藥物,平衡鹽液：因其電解質(zhì)濃度、滲透壓、緩沖堿濃度及酸堿濃度均與血漿相似，且對H+有緩沖作用，輸入后能使血液稀釋降低血液黏稠度增加血液流速，改善微循環(huán)預防和糾正酸中毒，以及預防發(fā)生不可逆性休克等。,2020/9/1,輸 血,大量輸血指的是一次輸血量大于2500ml，或24小時內(nèi)的輸

12、血量達到或超過5000ml,保存在4含有枸櫞酸的血液，,2020/9/1,輸血演示,2020/9/1,大量輸血的不良反應,低體溫 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 枸櫞酸中毒 2，3-DPG的變化 凝血功能變化,2020/9/1,氧 療,2020/9/1,因為休克時組織細胞缺血缺氧吸氧可以保證全身各臟器有足夠的氧供，糾正組織細胞缺氧，以維持各臟器功能。一般68L，以提高動脈血氧含量,2020/9/1,休克體位,10-20,20 -30,2020/9/1,中凹臥位適用于休克的患者。抬高頭胸部，有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧癥狀，抬高下肢，可促進靜脈血回流，維持重要臟器的循環(huán)血量,2020/9/1,使用

13、血管活性藥物的注意事項,應在補足血容量、糾酸的基礎(chǔ)上 先快后慢，泵入 血壓穩(wěn)定6-8小時以上，減慢滴速，緩慢停藥，以免反跳 密切觀察，根據(jù)病情調(diào)節(jié) 注意配伍禁忌 不得外滲，以免造成局部組織壞死,2020/9/1,腎功能衰竭,高鉀 血清鉀離子5.5mmol/L稱為高鉀血癥,67 mmol/L為中度高鉀血癥,大于7mmol/L為嚴重高鉀血癥。,2020/9/1,高鉀血癥心電圖特征,血清鉀5.5mmolL，出現(xiàn)T波高聳,P波縮小。 血清鉀7mmolL，T波高尖呈帳篷狀以、,aVF、V導聯(lián)為主；QRS波增寬0.12s，R波降低，S波增深；P波增寬、變平，P-R縮短 當血清鉀8mmolL時，除以上改變外

14、，出現(xiàn) P-R延長，P波消失，Q-T間期延長，以及各種傳導阻滯、竇性心動過速、竇性停搏、竇一室傳導等心律失常 血清鉀10mmolL時，出現(xiàn)緩慢越來越寬的QRS波，可與T波融合形成正弦波，最終引起室顫或心室停搏。,2020/9/1,高鉀血癥的治療,血鉀輕度升高(5.56 mmol/L)的治療:主要是促進血鉀排出, 利尿劑:如呋塞米4080 mg靜注 血鉀中度升高(67 mmol/L)的治療:主要將血鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi), 葡萄糖加適量胰島素; 碳酸氫鈉。 血鉀7mmol/L并伴有明顯心電圖變化的治療:在將血鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)的同時,促進血鉀排出。 10%氯化鈣510 ml靜注,大于25分鐘; 碳酸氫鈉50 mEq靜注,大于5分鐘,但對腎衰者