腦血管病的預(yù)防-推薦課件

1、第一章 腦血管病的一級預(yù)防,2,第一節(jié) 我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢 第二節(jié) 腦血管病的危險(xiǎn)因素及干預(yù)管理措施 第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法,3,第一節(jié) 我國腦血管病的流行現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢,4,（年）,我國近年心腦血管病上升情況,5,我國近年幾項(xiàng)大樣本調(diào)查研究,時間 研究范圍 調(diào)查人口 1983 6城市 63,195 1985 21省農(nóng)村 246,812 1986 7城市 115,065 1991 3市1縣 420,000 1987(全軍） 29省(市) 5,814,851,6,我國城鄉(xiāng)腦卒中發(fā)病率和死亡率（1985年）,7,腦卒中死亡率變化趨勢（城市）,（年）,死亡率/10萬,8,腦卒中死

2、亡率變化趨勢（農(nóng)村）,（年）,死亡率/10萬,9,中國腦卒中的流行現(xiàn)狀, 發(fā)病率: 120180/10萬人口 每年新發(fā)病例: 200萬 死亡率: 80130/10萬人口 每年死亡病例: 150萬 患病率: 400700/10萬人口 全國腦卒中患者: 600700萬,10,預(yù)測中國腦卒中死亡病例增加數(shù)，19902030,1%/年增加,無變化,2%/年減少,（摘自世界衛(wèi)生組織2001年文件）,11,第二節(jié) 腦血管病的危險(xiǎn)因素及干預(yù)管理措施,12,腦卒中的危險(xiǎn)因素（1）, 年齡 吸煙 性別 酗酒 高血壓 血脂異常 心臟病 頸動脈狹窄 糖尿病 TIA,13,腦卒中的危險(xiǎn)因素（2）, 肥胖 缺乏合理運(yùn)動

3、 高半胱氨酸血癥 食鹽攝入量高 血小板聚集性高 口服避孕藥 遺傳因素 季節(jié)與氣候 膳食營養(yǎng)素缺乏 藥物濫用 促凝危險(xiǎn)因素 其它疾病,14,高血壓與腦卒中, 美國一項(xiàng)分析(9組前瞻)：樣本 42萬 平均隨訪10年 (625年) 人群平均舒張壓每升高7.5mmHg 腦卒中發(fā)病率增加 46%,15,我國高血壓患者的增長速度,9000萬,3000萬,6000萬,1.6億,16,2002 1991 知曉率： 30.2 26.6 治療率： 24.7 12.2 控制率： 6.1 2.9,我國人群高血壓的“三率”變化,17,血壓水平的定義和分類 （中國高血壓防治指南2004）,18,高血壓,建 議： 1、進(jìn)一

4、步強(qiáng)化健康教育，使居民普遍提高KAP（知識、態(tài)度、行為）水平； 2、各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度； 3、積極創(chuàng)建示范社區(qū)，篩查、建檔、隨診高血壓患者； 4、成年人應(yīng)經(jīng)常測量血壓，一般至少每年需測量一次，高血壓患者每23個月至少測量一次； 5、對早期或輕癥患者首先選用非藥物治療。,19,降 壓 目 標(biāo),一般成人 140/90mmHg 伴有糖尿病 130/85mmHg 伴有腎臟疾病 125/75mmHg *原則：應(yīng)注意降壓不要過急過快,20,防治高血壓的非藥物措施,21,高血壓患者的隨訪,中危及低?；颊撸褐辽倜?個月隨訪一次 藥物治療3個月后為達(dá)到降壓目標(biāo)時，若無明顯 高危及很高?；颊?/p>

5、：至少每3個月隨訪一次 不良反應(yīng)，可加用另一類藥物合并治療 如有明顯不良反應(yīng)，改用另一類藥物或加用其他類藥物合并治療 各類患者都應(yīng)強(qiáng)化改善生活方式,22,心臟病與腦卒中,心房纖顫者發(fā)生腦卒中危險(xiǎn)增加5 倍 冠心病發(fā)生卒中的相對危險(xiǎn)性為 2.2 高血壓性心臟病的相對危險(xiǎn)性為 2.2 先天性心臟病的相對危險(xiǎn)性為 1.7 風(fēng)濕性心臟病容易直接導(dǎo)致腦栓塞,23,心 臟 病,心房纖顫是導(dǎo)致腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。 非瓣膜性房顫患者每年發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)為3%5%，約占血栓栓塞性卒中的50%； 口服華法令預(yù)防可使血栓栓塞性卒中的相對危險(xiǎn)度減少68%。,24,非瓣膜性房顫危險(xiǎn)分層與腦卒中發(fā)生率,高危因素 危險(xiǎn)分

6、層 腦卒中發(fā)生率 （/年） 曾患TIA或卒中 65歲，無其他危險(xiǎn)因素 1.0 高血壓 65歲，1個其他危險(xiǎn)因素 4.9 糖尿病 6575歲，無其他危險(xiǎn)因素 4.3 6575歲，1個其他危險(xiǎn)因素 5.7 高 齡 75歲，無其他危險(xiǎn)因素 3.5 75歲，1個其他危險(xiǎn)因素 8.1,（心臟病）建 議,1、成年人（40歲）應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病 2、確診為非瓣膜性房顫的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)在監(jiān)測INR的情況下使用華法令（24mg/日）抗凝治療（INR：2.03.0）；年齡75歲者，INR控制在 1.62.5； 或口服阿司匹林（50300mg /日） 3、冠心病高?；颊咭矐?yīng)服用阿司匹林(50150mg

7、 /日),26,吸 煙,吸煙是腦卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，尤其是對 缺血性卒中更是確定的危險(xiǎn)因素 （RR 2.55.6） 加速動脈硬化，升高纖維蛋白原水平，促 進(jìn)血小板聚集，降低 HDL-C 等 被動吸煙同樣有害（RR1.82）,27,吸煙與腦卒中,（美國）吸煙導(dǎo)致發(fā)生腦梗死的相對危險(xiǎn)度 男性為1.6，女性為1.9 （日本）研究證明, 吸煙對卒中的相對危險(xiǎn) 度平均為2.5（1.83.5） 另有幾項(xiàng)研究結(jié)果，報(bào)告其相對危險(xiǎn)度為 2.55.7 吸煙是蛛網(wǎng)膜下腔出血的肯定危險(xiǎn)因素，其 相對危險(xiǎn)度為2.53.5,吸 煙,建 議： 1、進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育，勸吸煙者戒煙； 2、盡快制定合理的公共場所吸煙法規(guī)；

8、3、動員全社會參與，加強(qiáng)人群干預(yù)力度。,29,血 脂 異 常,近年國內(nèi)外幾項(xiàng)大的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用他汀類降脂藥物可明顯降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率，約可使缺血性卒中發(fā)生的危險(xiǎn)減少19%31% 流行病學(xué)研究資料表明，血清膽固醇水平過低時（160mg/dL），可增加出血性卒中的危險(xiǎn)。,30,10組隊(duì)列人群前瞻性研究,分 組 TC水平(mg/dl) 卒中相對危險(xiǎn) 第一分位組 136 78% 第二分位組 136155 第三分位組 155172 56% 第四分位組 195 59%,數(shù)據(jù)摘自阜外醫(yī)院,31,(%),高膽固醇血癥（TC200mg/dl）年齡調(diào)整患病率 中國 9 組人群（35-59歲）合并分析資

9、料,引自國家“九五”攻關(guān)課題協(xié)作組，中華心血管病雜志；2001,(2)：.,1982-4 1993-4 1998,1982-4 1993-4 1998,32,血脂異常防治建議標(biāo)準(zhǔn)（mmol/L）,脂質(zhì)名稱 合適范圍 需治療水平 TC 5.72（220mg/dl） TG 1.70 （150mg/dl） HDL-C 1.04 （40mg/dl） 3.64 （140mg/dl）,33,血 脂 異 常,建 議： 1、成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂； 2、重視并采用生活方式治療； 3、對既往有卒中或冠心病史，且TC高于 5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療； 4、TG增高選用貝丁酸類藥物治療； 5、LDL16

10、0mg/dl, 130mg/dl, 100mg/dl 無CHD和2個CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：160mg/dl 無CHD但2個CHD危險(xiǎn)因素者，目標(biāo)：130mg/dl 確定有CHD或其他動脈硬化性疾?。耗繕?biāo)100mg/dl,34,糖尿病與腦卒中,糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率提早1020 年。 糖尿病患者較非糖尿病人群缺血性卒中的發(fā)病率高24 倍。,35,我國人群糖尿病患病率調(diào)查資料,（年）,(%),36,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn) （中國糖尿病指南2003）,1、糖尿病癥狀任意時間血漿葡萄糖水平： 11.1mmol/L（200mg/dl) 或 2、空腹血漿葡萄糖（FPG）水平： 7.01mm

11、ol/L（126mg/dl) 或 3、OGTT試驗(yàn)中，2h PG水平： 11.1mmol/L（200mg/dl),37,糖 尿 病,建 議： 1、有心腦血管病危險(xiǎn)因素者應(yīng)定期測定血糖，必要時測定糖化血紅蛋白（HbA1c)。 2、糖尿病患者應(yīng)通過控制飲食、加強(qiáng)體育鍛煉活動,23個月血糖控制仍不佳，應(yīng)使用藥物治療。 3、患者同時積極控制血壓、體重和降低血脂水平。,38,糖尿病的控制目標(biāo)（1）,項(xiàng) 目 理 想 良 好 差 血糖（mmol/L）空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹4.48.0 10.0 10.0 HbA1c （%） 7.5 血壓（mmHg） 130/80 140/90 140/9

12、0 BMI(kg/m2 ） 男性 25 27 27 女性 24 26 26,39,糖尿病的（血脂）控制目標(biāo)（2）,項(xiàng) 目 理 想 良 好 差 TC（mmol/L） 1.1 (42mg) 1.10.9 0.9 TG （mmol/L） 1.5 (132mg) 1.52.2 2.2 LDL-C （mmol/L） 2.6 (100mg) 2.63.3 3.3,40,飲 酒,國外研究證實(shí)，飲酒與缺血性卒中之間呈“J”型曲線關(guān)系，每天飲酒大于5個“drink”，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)明顯增加； 而與不飲酒者相比，每天飲酒2個drink，每周飲酒4次以上時可能對心腦血管有保護(hù)作用。,(1個“drink”相當(dāng)于11

13、-14g酒精含量),41,飲 酒,建 議： 1、對不喝酒者不提倡用開始喝酒來預(yù)防心腦血管病； 2、喝酒者應(yīng)適度，不可酗酒； 3、男性飲酒者每天喝白酒應(yīng)50ml（一兩），啤酒640ml（一瓶），葡萄酒200ml（四兩）；女性飲酒量應(yīng)減半，孕婦禁止飲酒。,42,頸動脈狹窄,美國的研究提示: 65歲以上男性頸動脈狹窄 50% 的撿出率為7%10%，65歲以上女性撿出率為5%7% 頸動脈狹窄60%99% 的人群，每年發(fā)生卒中的危險(xiǎn)率為3.2% 其中狹窄60%74% 的人群發(fā)生卒中為3.0% ；狹窄75%94%的患者卒中發(fā)生率為3.7%；狹窄95%99% 者卒中發(fā)生率為2.9%,43,頸動脈狹窄,建 議

14、： 1. 多數(shù)無癥狀性頸動脈狹窄一般不推薦手術(shù) 治療或血管內(nèi)介入治療，首選阿司匹林等抗血 小板藥或他汀類藥物治療。 2.對重度頸動脈狹窄（70%）的患者，在有條件的醫(yī)院可考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管內(nèi)介入治療（但應(yīng)全面評價其他危險(xiǎn)因素，并征求患者和家屬的同意）,44,肥胖與卒中, 定義：（西方人）BMI30,(中國）BMI28 美國研究：男性肥胖者發(fā)生卒中的相對危險(xiǎn)度為 2.23 BMI 2728.9, 相對危險(xiǎn)度為 1.75 BMI 2931.9, 相對危險(xiǎn)度為 1.90 BMI 32, 相對危險(xiǎn)度上升為 2.37 最近的研究證據(jù)支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或 超重是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,4

15、5,2002年調(diào)查結(jié)果,我國成年人超重率：22.8%（39） 肥胖率：7.1 （97） 其中大城市成人超重率：30.0% 肥胖率：12.3 兒童肥胖率： 8.1,注:與1992年全國營養(yǎng)調(diào)查資料相比,46,北京地區(qū)超重與肥胖人群調(diào)查,人群 19811985 19921994 1998 超重率 肥胖率 超重率 肥胖率 超重率 肥胖率 男 工人 31.5 1.7 46.2 3.9 51.2 5.7 農(nóng)民 15.9 1.4 41.0 4.4 49.9 8.1 女 工人 39.8 7.2 49.7 9.4 43.4 7.1 農(nóng)民 22.9 2.4 47.4 8.9 60.7 14.1,47,其他危險(xiǎn)因

16、素,一、 肥胖 提倡健康的生活方式，成年人BMI應(yīng)控制在28，或腰/臀圍比1 。 二、 高同型半胱氨酸血癥 同型半胱氨酸16mol/L者可用葉酸、維生素B6和維生素B12聯(lián)合治療。 （美國指南：重點(diǎn)推薦飲食攝入為主，葉酸400g/日、維生素B6 1.7mg/日，B12 2.4g/日，可從蔬菜、水果、肉類、魚類或谷物等食物中攝?。?48,三、代謝綜合征,特征：糖尿病、胰島素抵抗、腹型肥胖、血 脂異常、高血壓、微量白蛋白尿等 目標(biāo)：控制病因（肥胖、體力活動過少）控 制血壓、降血脂治療,49,四、缺乏體力活動,成年人每周應(yīng)有34次適度的體力活動，每次活動不少于30分鐘。 五、口服避孕藥 35歲的女性

17、，伴有吸煙、高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素者避免長期口服避孕藥。,50,六、飲食營養(yǎng)素?cái)z入不合理,提倡： 飲食種類多樣化 總脂肪入量30%/日攝入能量 飽和脂肪入量10%/日攝入能量 膽固醇入量300mg/日 鈉鹽攝入8g/日,51,第三節(jié) 健康教育的內(nèi)容與方法,52,健 康 教 育,重點(diǎn)內(nèi)容：經(jīng)常化、了解自己的血壓、 定期體檢、改變不健康的生活方式 方 法：采用醫(yī)院、社區(qū)健康教育、利用 大眾媒體開展健康教育,53,謝謝,54,第二章 腦卒中的二級預(yù)防,55,腦卒中后的復(fù)發(fā)問題相當(dāng)多見，卒中復(fù)發(fā)導(dǎo)致患者已有的神經(jīng)功能障礙加重，并使死亡率明顯增加。首次卒中后個月內(nèi)是卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性最高的階段。所以在首次

18、卒中后有必要盡早開展二級預(yù)防，減少復(fù)發(fā)率, 并提高患者的生活質(zhì)量。,56,卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素,高血壓 吸煙 糖尿病 酗酒 血脂異常 肥胖 心臟病 抑郁 高半胱氨酸血癥 不良生活方式,57,首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估 卒中后血壓管理 干預(yù)血小板聚集 抗凝治療 干預(yù)治療TIA 頸動脈狹窄治療、高半胱氨酸血癥、血脂異常、高血糖管理（同一級預(yù)防）,58,首次腦梗死發(fā)病機(jī)制的正確評估,、動脈硬化血栓形成性梗死 、心源性栓塞 、腔隙性梗死 、原因不明 建 議：對已發(fā)生腦卒中的患者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對病因采用合理的治療措施。,59,出血性卒中發(fā)

19、病原因的正確評估,、高血壓性腦出血 、顱內(nèi)動脈瘤 、顱內(nèi)血管畸形 、其它,60,卒中后的血壓管理,建 議： 1、改變不良生活方式 2、控制血壓，可選用2種或2種以上藥物，使患者血壓盡可能緩慢降至140/90mmHg 3、降壓治療應(yīng)于卒中急性期過后病情穩(wěn)定時（一般為卒中后24周）開始。,61,干預(yù)血小板聚集,單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為50150mg/日； 聯(lián)合用藥：小劑量阿司匹林（25mg)及潘生丁緩釋劑（200mg)的復(fù)方制劑，每日二次。 有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷哌x用氯吡格雷，75mg/日。,62,CAPRIE 研究結(jié)果,累計(jì)事件發(fā)生率 (心肌梗死 , 缺血性腦卒中 或 血管性死

20、亡),隨訪月數(shù),8.7%* 總體相對危險(xiǎn)度 降低,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,累計(jì)事件發(fā)生率(%),p=0.043,氯吡格雷 75mg(n=9,599),1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,* 意向治療分析,阿司匹林 (n=9,586),63,CAPRIE : 氯吡格雷預(yù)防缺血性事件,25,阿司匹林1,2 氯吡格雷1,2,26%,0,5,10,15,2

21、0,臨床事件的預(yù)防 / 年 / 1,000名患者,* 缺血性事件:(心肌梗死, 缺血 性腦卒中與血管性死亡) * 根據(jù)對CAPRIE試驗(yàn)和抗血小板 合作研究計(jì)劃進(jìn)行的多元分析, 預(yù)期阿司匹林每年在每1000名患 者中預(yù)防19次缺血性事件發(fā)生。 與之相比, 氯吡格雷可望每年在 每1000名患者中預(yù)防24次缺血性 事件的發(fā)生, 二者相差26%。,64,氯吡格雷對高危血管事件患者的療效,1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 3. Ringleb PA et al. Eur Heart J 1999; 20: 666.,臨床事件的預(yù)防 / 年 / 1,000名患者 (與阿司