護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求PPT(最新版)

1、,護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,護(hù)理部 史蜀媛,2017年10月,一、概 念,護(hù)理文書(shū)包括,1、根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（護(hù)理工作管理規(guī)范），護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范）和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施，是重要的法定資料。,二 、護(hù)理文書(shū)的作用,護(hù)理文書(shū)的作用,2、是評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。 3、反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。,4、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案

2、的重要依據(jù)。 5、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,護(hù)理文書(shū)的作用,三 、基本要求,6、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)完畢應(yīng)簽署全名。 7、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。,書(shū)寫(xiě)權(quán)限要求,1、 護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。( 包括不歸檔護(hù)理文書(shū)）生命體征原始記錄本、血糖監(jiān)測(cè)表、翻身記錄卡等。 2、 書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用

3、中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,書(shū)寫(xiě)文字要求,3、文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位： 米m 厘米cm 毫米mm 微米u(yù)m 升L 毫升ml 千克kg 克g 毫克 mg 微克ug 毫米mm 汞柱mmHg,4、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡（注：上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。,確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。 因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，相

4、關(guān)人員 應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)理文書(shū)使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)，電子病歷應(yīng)當(dāng)按 照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫(xiě)簽名。,其他,存在問(wèn)題,四、書(shū)寫(xiě)的具體要求,生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。,（一）體溫,體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主，內(nèi) 容包括姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院、 病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)天數(shù)，體溫、 脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)，出入量、體 重等。,1、體溫單轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，急診手術(shù)體溫單入院 時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間為準(zhǔn)。其他患者從到達(dá)醫(yī)院辦 理入院院時(shí)間為準(zhǔn)（三單時(shí)間一致）。 2、新病人及手術(shù)后病人、發(fā)熱、體溫不升的病人監(jiān)測(cè)三日 生命體征，監(jiān)測(cè)時(shí)

5、間是08-16-20點(diǎn)，測(cè)三日時(shí)間以對(duì)時(shí)間為 標(biāo)準(zhǔn)，如：03月01日08點(diǎn)第一次測(cè)量，第三日最后一次測(cè) 量的記錄時(shí)間應(yīng)為03月04日08點(diǎn)，測(cè)量三日正常改為每日 測(cè)量記錄一次測(cè)量時(shí)間為16點(diǎn)。,3、體溫超過(guò)38.5，應(yīng)四小時(shí)測(cè)量一次記錄，直至38.5 以下，測(cè)量三日正常改為一日測(cè)量記錄一次。 4、如剛測(cè)量后，患者體溫上升，畫(huà)在這次體溫相近時(shí)間 的線上。 5、擅自外出或拒絕測(cè)量的患者，（結(jié)合本院醫(yī)保病人， 要補(bǔ)畫(huà)），自費(fèi)病人體溫單上不繪制，相鄰兩次不連線。 自外出之日起，每天在36度以下頂格填寫(xiě)外出。,6、體溫不升時(shí)，可將不升二字寫(xiě)在35線以下 （頂35線寫(xiě)）。 7、物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫

6、以紅圈“0”表示， 畫(huà)在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以“紅虛線” 與降溫前溫度相連（不論降低或升高）。,（二）脈搏,1、脈搏符號(hào)以紅點(diǎn)“”表示，每小格為四次分， 相鄰的脈搏以紅線相連，心率用紅圈“”表示，兩次 心率之間也用紅線相連。 2、脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在 體溫外劃“”。 3、安放心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)。 4、脈搏短絀時(shí)，以紅圈“”表示心率，紅點(diǎn)“” 表示脈搏，兩者之間用紅直線填滿。,（三）呼吸,1、以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。 2、如每日記錄2次以上，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上 下交 錯(cuò)記錄，第一次記錄因?qū)懺谏戏健?3、使用呼吸機(jī)的患者以“R”表示，在體溫單相

7、 應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫(huà)“R”。,特殊項(xiàng)目欄,特殊項(xiàng)目欄包括： 血壓，入量，出量,大便，體重，身高等需要觀察和記錄的 內(nèi)容，用黑色筆記錄。,（四） 血壓,（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量記錄血壓， 根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如下肢血壓應(yīng)當(dāng) 標(biāo)注。 （2）記錄方式：收縮壓舒張壓（12080） （3）單位：毫米汞柱（mmHg) （4）5歲以上患兒測(cè)量脈搏，體溫，7歲以上測(cè)量 體溫，脈搏、血壓（14歲以下用小兒血壓計(jì)）,（五） 入量,（1）單位：毫升（ml）。 （2）記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/

8、13。,（六）出量,（1）單位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等。 （3）記錄方法：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄前一日期欄內(nèi) 。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/小時(shí)數(shù)。,（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)尿量的，將至晨7時(shí)的尿量 以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時(shí)以分 母形式記錄。例如入院至晨7時(shí)的尿是500毫升，后24小時(shí) 的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。 （5）“”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置 尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：3000/ C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/ C+。,

9、（七） 大便,（1）單位：克（g）或次/日。 （2）記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。,（3）其他情況： 灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；1 2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次 /E”表示灌腸后大便多次 “”表示大便失禁 “”表示人工肛門(mén),（八） 體重,（1）單位：千克（kg）。 （2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 （3）特殊情況：入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車 ”及“臥床”表示。,空格

10、欄,可填寫(xiě)需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如血糖記錄（并要寫(xiě)明單位）。,體溫單中常見(jiàn)的問(wèn)題 降溫體溫： 連劃3天不發(fā)熱后才改為正常普溫每日一次。,體溫正常 即停止畫(huà)發(fā)熱體溫,體溫單中常見(jiàn)的問(wèn)題 術(shù)后體溫：有每4小時(shí)一次、有每6小時(shí)一次。,連續(xù)測(cè)3天 每8小時(shí)一次,體溫單中常見(jiàn)的問(wèn)題 發(fā)熱體溫必須超過(guò)39以上才劃降溫體溫。,只要執(zhí)行醫(yī)囑后 就有降溫體溫,體溫單中常見(jiàn)的問(wèn)題 病危、病重患者每4小時(shí)測(cè)一次體溫。,無(wú)論病危、病重患者 不發(fā)熱均按正常要求 測(cè)體溫,長(zhǎng)期醫(yī)囑單,護(hù)士只簽名，不寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間。 長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名 （科室自行保管半年，以備查） Prn吸痰、Prn吸氧等-護(hù)理記錄要

11、有體現(xiàn)。,長(zhǎng)期醫(yī)囑單,長(zhǎng)期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上。 醫(yī)師開(kāi)出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。,長(zhǎng)期醫(yī)囑出現(xiàn)的問(wèn)題,重整醫(yī)囑由護(hù)士執(zhí)行,重整醫(yī)囑：在兩紅線之間寫(xiě)“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，并寫(xiě)明：重整人、核對(duì)人及時(shí)間。 一組藥物若停用其中一種時(shí)，要全部停止此組醫(yī)囑，再開(kāi)新醫(yī)囑。,臨時(shí)醫(yī)囑單,要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。,臨時(shí)醫(yī)囑中常見(jiàn)的問(wèn)題,處理后不簽名。 皮試醫(yī)囑的時(shí)間與結(jié)果的時(shí)間一致。 特殊檢查醫(yī)囑：

12、沒(méi)有結(jié)果，便不簽名。,無(wú)需等結(jié)果 開(kāi)完醫(yī)囑便簽名,輸血及血液制品需兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。 各種藥物過(guò)敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號(hào)表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽(yáng)性結(jié)果 “（+）”；陰性結(jié)果 “（）”。,入院評(píng)估單,入院評(píng)估單 是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書(shū)寫(xiě)的第一次護(hù)理記錄單，患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士對(duì)患者評(píng)估后填寫(xiě)，不得主觀判斷，本表作為入院后制定護(hù)理措施的重要依據(jù)，因在患者入院后完成評(píng)估表由科室建檔，專人管理，保存期為一年，不進(jìn)入檔案。,1、根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫(xiě)具體內(nèi)容 （入院評(píng)估單上空格欄處畫(huà)斜線） 2、年齡為實(shí)足年齡 3

13、、入院診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急診）接診醫(yī)生在住院證上填寫(xiě)的診斷 4、入院方式：門(mén)診或急診 5、基本情況評(píng)估 （1）意識(shí)狀態(tài),（2）體位：凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫(xiě)在其他欄內(nèi)。 （3）皮膚：黏膜評(píng)估皮膚異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；其它欄目可填寫(xiě)手術(shù)切口，疤痕等。,（4）過(guò)敏史：有過(guò)敏史者，應(yīng)具體填寫(xiě)藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚(yú)、蝦等，其它還可填寫(xiě)花粉、油漆等。 6、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 （1）慢性?。簩?xiě)具體的疾病名稱 （2）其他：如眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。,7、

14、疼痛的評(píng)估 （1）疼痛者，因具體描述部位即進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。 （2）疼痛程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)痛；1-3分：輕微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；4-6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7-9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉藥止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其它癥狀或被動(dòng)體位。,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估填寫(xiě)說(shuō)明 按照Braden評(píng)分表?yè)?jù)實(shí)評(píng)估，評(píng)分18分;入院時(shí)評(píng)估一次，13-18分，每周一次；12分，每天評(píng)估一次，連續(xù)三天后每周一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)評(píng)估。病情穩(wěn)定后，長(zhǎng)期住院的患者，每月評(píng)估一次。,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄 系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理 過(guò)程的客觀記錄。,首次護(hù)理記錄內(nèi)容（

15、模式）,入院時(shí)間、方式、原因 初步診斷 主訴癥狀 生命體征 護(hù)理級(jí)別 過(guò)敏史 身體健康評(píng)估 護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn) 護(hù)理措施,住院護(hù)理記錄（模式）,病情變化 主訴癥狀 手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況 與護(hù)理相關(guān)的特殊陽(yáng)性化驗(yàn)及特殊用藥 護(hù)理措施及效果,護(hù)理記錄單 一、根據(jù)醫(yī)囑和病情書(shū)寫(xiě)頻次 （一）一級(jí)護(hù)理患者：護(hù)理記錄每班一次，時(shí)間為08-16-20（與體溫單同步記錄）如病情有變化隨時(shí)記錄。 （二）一級(jí)病重護(hù)理記錄每小時(shí)一次，如病情有變化隨時(shí)記錄。（體溫單每個(gè)時(shí)間段畫(huà)一次）,（三）一級(jí)病危護(hù)理記錄每半小時(shí)一次。如病情有變化隨時(shí)記錄。（體溫單每個(gè)時(shí)間段畫(huà)一次） （四）二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理患者，除首次護(hù)理記

16、錄和出院護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)外，住院過(guò)程中根據(jù)病情和醫(yī)囑進(jìn)行記錄。 （五）術(shù)后患者護(hù)理記錄：自患者回病房時(shí)間算起每小時(shí)寫(xiě)一次記錄，連續(xù)記錄六小時(shí)后按醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別和病情變化進(jìn)行護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)。,（六）有管道護(hù)理病人：包括尿管，引流管等護(hù)理記錄每班一次記錄，記錄時(shí)間為08-16-20。留置針患者在置管、更換、拔管時(shí)記錄。 （七）首次護(hù)理記錄單中的入院時(shí)間、體溫單的時(shí)間要與入院評(píng)估單上入院時(shí)間一致（三單時(shí)間一致），首次護(hù)理記錄單記錄時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)間一致或以后。,護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容 1、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄每一項(xiàng)。 2、瞳孔：瞳孔正常直徑是2.5m

17、m-4mm,對(duì)光反射靈敏，如出現(xiàn)左右對(duì)光反射不一致的情況,則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映瞳孔的反射情況。,3、意識(shí)：根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無(wú)法判斷意識(shí)狀態(tài)，可在意識(shí)欄內(nèi)填寫(xiě)鎮(zhèn)靜狀態(tài)。,清醒：指心理活動(dòng)正常的清醒狀態(tài)，它必須建立在大腦半球的認(rèn)知功能與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的覺(jué)醒機(jī)制之間完善地相互作用的基礎(chǔ)上。 嗜睡：指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡。,模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫

18、妄或神經(jīng)錯(cuò)亂。 昏睡：指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 昏迷：嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。,4、皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選 擇填寫(xiě)，在病情欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述，如壓瘡（受壓皮 膚“壓紅”、“破潰”、或“水泡”及其大小程 度如2mm3mm,局部情況及護(hù)理措施）、出血 點(diǎn)、水腫等。,5、飲食情況：在飲食欄內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑和病情選擇相應(yīng)飲食，如：普食、高蛋白飲食、低脂肪飲食，低鈉低鹽飲食等。 特殊情況包括禁飲禁食等。,6、靜脈置管：相應(yīng)欄內(nèi)注明“CVC（頸內(nèi)、鎖骨下穿刺），“PICC”（經(jīng)外周靜脈穿刺）或靜脈留置針，如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)應(yīng)在病情

19、欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如“置管、更換、拔管、外滲、堵塞、紅腫等及護(hù)理措施。置管記錄要寫(xiě)明置管部位，是否通暢，有無(wú)脫落，穿刺處敷料是否干燥，局部有無(wú)紅腫。,7、管道護(hù)理 （1）根據(jù)患者病情在項(xiàng)目欄內(nèi)選擇管道名稱，病情欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述管道固定情況，是否在位和通暢及引流液的顏色，性狀，量。 （2）如發(fā)生異?；蛴凶兓瘯r(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述，如：置管、拔管、帶入、堵塞、出血、夾管等，在病情欄內(nèi)描述異常表現(xiàn)和處理措施，如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號(hào)，并分別記錄引流量的顏色，性狀和量。如“腹腔，腹腔，腹腔等 一般情況每班記錄一次，時(shí)間為08-16-20，如發(fā)生異?；蛴凶兓S時(shí)記錄。,8、切口敷料，若

20、觀察有異常情況，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述切口的部位，范圍及異常情況（如滲液、滲血，紅腫）范圍，程度及護(hù)理措施。 9、入量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），入量的項(xiàng)目包括：使用輸入的各種藥物，口服的藥物（口服液）食用的各種食物和飲料及經(jīng)鼻胃管，腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。,10、出量：?jiǎn)挝粸楹辽╩l），出量項(xiàng)目包括患者排泄的大小便量、嘔吐量、咯血量、痰液量，胃腸減壓量、胸腹腔抽出液量及各種引流量，并在病情欄內(nèi)簡(jiǎn)要描述顏色，性狀和量。,記錄24小時(shí)出入量及尿量是當(dāng)天7點(diǎn)到第二天7點(diǎn)，由夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)總結(jié)并記錄在病情欄內(nèi)。同時(shí)記錄在體溫單前一日相應(yīng)欄內(nèi)（導(dǎo)尿以“C”表示，如“2000C表示24小時(shí)導(dǎo)尿患者排尿2000ml,

21、如不足24小時(shí)寫(xiě)成“1200C16”表示導(dǎo)尿患者16小時(shí)排尿1600ml。）,病情觀察記錄的內(nèi)容,患者意識(shí) 病情變化 儀器的設(shè)定參數(shù)或模式 管道及引流的性質(zhì) 疾病觀察的要點(diǎn) 護(hù)理措施,特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。 搶救記錄,病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用PIO思路描述,護(hù)理記錄單,輸血記錄 輸血前30分鐘測(cè)量體溫并記錄，如果患者發(fā)燒遵醫(yī)囑執(zhí)行。輸血時(shí)調(diào)慢速度，觀察15分鐘，無(wú)不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度并記錄。輸血過(guò)程中，輸血完畢觀察記錄，每一袋輸血前生理鹽水沖管并記錄。,兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng),兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位； 年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以

22、上小兒精確到月； 7歲以上入院時(shí)測(cè)量生命體征，包括血壓，其余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行； 7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測(cè)體溫。,其 他,轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄； 生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問(wèn)題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況； 出院護(hù)理記錄； 出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題,影響記錄真實(shí)性的問(wèn)題； 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄； 影響記錄準(zhǔn)確性的問(wèn)題; 出入量記錄及計(jì)算有誤 ； 書(shū)寫(xiě)筆誤； 醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一。,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題,書(shū)寫(xiě)水平的問(wèn)題 關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無(wú)記錄 不使用醫(yī)學(xué)用語(yǔ)、自造用語(yǔ) 文字描述不準(zhǔn)確 記錄流水帳 記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致 記錄內(nèi)容超出范圍,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題,錯(cuò)字、別字、漏字 不規(guī)范編寫(xiě)：繼觀等 替別人簽名 資料不完整 記錄不及時(shí) ，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 （搶救病人）,護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)常見(jiàn)問(wèn)題 重復(fù)書(shū)寫(xiě)：表格欄中寫(xiě)過(guò)的在護(hù)理措施欄