兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理

1、兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理,背景(1),1. 兒童的喘息是很常見的問題 1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在出生的第一年內(nèi) J.Pediatr 1971,78:397406 以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60% Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:144,背景 (2),2. 喘息的兒童求診是為了兩方面的原因: 尋求潛在的病因 為生長發(fā)育制定合理的治療計劃,From Allergy and Asthma Proc 1997,18:149-152,From Allergy Proc. 1994,15:1-5,Table III 實驗室評估 常規(guī)的病原菌血清學(xué)檢

2、查 IgE 水平 食管X線(照)片,GI 支氣管鏡, ,胸部CT 或MRI 心臟超聲 免疫功能的測定 汗氯化物定量測定 在病史和體格檢查的基礎(chǔ)上進行個體化的選擇實驗室檢查.,吸氣性喘鳴,是,否,呼氣性喘鳴,1)血管環(huán) 2)氣管軟化 3)喉和/或氣管的異常,嘔吐,1)胃食管反流,2)氣管食管瘺,1)囊性纖維化 2)哮喘 3)BPD 4)心血管和/或 支氣管的異常,伴有反復(fù)感染 1)免疫缺陷 2)纖毛不動 綜合征,From Annals of Allergy. 1987,59: 334-33564:167-174,24,RSV-毛細(xì)支氣管炎,呼吸道合胞病毒（RSV）感染是嬰幼兒期 下呼吸道感染的最

3、主要病原體 RSV感染的病理學(xué)改變主要在小氣道， 氣道上皮組織有淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤, 可激發(fā)支氣管高反應(yīng)，時間長達數(shù)月數(shù)年 細(xì)支氣管炎呈反復(fù)發(fā)作性，伴喘息或哮喘,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996 Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,RSV感染的流行病學(xué),Glezen WP et al. Am J Dis Child 1998,100.0%,97.1%,68.0%,0,20,40,60,80,100,0-12,13-24,25-36,年齡 (月),26,RSV在兒童中的

4、感染率,RSV-毛細(xì)支氣管炎,病理學(xué)改變的機理包括： 病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮損傷 病毒間接引起的免疫病理損傷,Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,RSV 感染炎癥的級鏈反應(yīng),組胺，LTC-4等,TNF, RANTES IL-1 IL-6,活化,IFN,Th1,IL-4, IL-5,Th2,巨噬細(xì)胞 NK 細(xì)胞 中性粒細(xì)胞,Adapted from van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000;,嗜鹼粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞,炎癥介質(zhì),喘息,正常的嬰兒細(xì)支氣管剖面圖,RSV-毛細(xì)

5、支氣管炎的氣道炎癥,RSV-毛細(xì)支氣管炎的病程,I,II,III,長期,病毒感染,急性期,持續(xù)或反復(fù) 喘息,喘息和哮喘,天,周,月,(未依照比例),Carballal G et al. J Med Virol 2001,RSV-毛細(xì)支氣管炎后常有反復(fù)發(fā)作性喘息，或伴哮喘,83 例年齡 2 歲 毛細(xì)支氣管炎患兒大部分后續(xù)有喘息,Korppi M et al. Am J Dis Child 1993,喘息發(fā)生率 (%),58%,76%,0,20,40,60,80,100,1-2 (n=83),2-3 (n=76),年齡 (歲),32,急性毛細(xì) 支氣管炎,哮 喘,氣道高反應(yīng),與哮喘及BHR的關(guān)系,R

6、SV-毛細(xì)支氣管炎與哮喘發(fā)生的關(guān)系,7.5 歲患哮喘兒 (%),Sigurs N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507,140 例嬰兒, 哮喘發(fā)生年齡 7.5 歲， 嬰兒期感染 RSV,34,嬰幼兒反復(fù)喘息,嬰幼兒在病毒感染后出現(xiàn)反復(fù)喘息可能： 哮喘的第一次發(fā)作 病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應(yīng) 在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,嬰幼兒反復(fù)喘息性LRI與兒童過敏性哮喘流行特點,嬰幼兒喘息和哮喘,1/3兒童3歲前

7、有喘息，其中 40% 喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮喘 暫時性早期喘息的患兒其肺功能較低 暫時性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙等相關(guān) 遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息,Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.,嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作性咳嗽和/或喘息 呼吸短促伴胸骨下凹陷 夜間覺醒、易疲勞 喂養(yǎng)困難、喂奶時喘鳴,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,伴存問題,鼻炎 鼻竇炎 胃食道反流,例數(shù)反復(fù)喘息率因喘息住院率 ECPn % (%) (%) 16mg/L1

8、4/941586*64* 16mg/L80/94854319 8mg/L25/942776*48*,ECP預(yù)測毛細(xì)支氣管炎后喘息,S-ECP 94例，隨訪期16周,Reijonen et al; Pediatrpulmonol 1997,*P0.01 *P0.001,確定嬰幼兒哮喘的臨床指征,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn) 1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘1、醫(yī)生診斷患有過敏性鼻炎 2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎2、喘息而不是感冒 3、嗜酸粒細(xì)胞增多,預(yù)測哮喘的不嚴(yán)格指標(biāo)：早期喘息加至少主要指標(biāo)2項中1項或次要指標(biāo)3項中2項。 預(yù)

9、測哮喘的嚴(yán)格指標(biāo)：早期反復(fù)喘息加至少2項主要指標(biāo)或3項次要指標(biāo)中2項。,RSV-毛細(xì)支氣管炎的治療策略,對癥治療 支氣管弛張劑 抗炎治療 糖皮質(zhì)激素（全身或局部） 抗病毒治療 應(yīng)用抗病毒藥 預(yù)防繼發(fā)感染 抗生素,Kimpen JL. Respir Res，2002,Cho. SH. Medical progress 2000,防止病毒脫殼 :R77975,介質(zhì)拮抗劑,增高氣道高反應(yīng)性,加重氣道炎癥,哮喘加重,抗病毒藥：利巴韋林,抗炎藥： 類固醇,抗哮喘藥： b激動劑,病 毒,抑制病毒附著 減少受體表達? 可溶性細(xì)胞間粘附分子-1 細(xì)胞間粘附分子-1單克隆抗體,治療策略,單劑量霧化吸入沙丁胺醇不

10、改變甚至降低FEV1 急性呼吸道病毒感染可能下調(diào)氣道平滑肌b2 受體功能 M受體拮抗劑在喘息嬰兒中應(yīng)用可能有效 對b2受體激動劑臨床反應(yīng)隨年齡而增加,治療策略支氣管舒張劑,治療策略吸入性糖皮質(zhì)激素,極大量研究未證明全身應(yīng)用GCS治療急性病毒性 下呼吸道病有良效 兩個雙盲研究顯示于急性病毒感染發(fā)作出現(xiàn)最早 征象時即給予大劑量吸入GCS，有明顯效果 一次發(fā)作后連續(xù)數(shù)周霧化吸入GCS可減少再次喘息 發(fā)作的危險 預(yù)防性應(yīng)用吸入GCS，對慢性早期兒童喘息有好處,*與安慰劑組比較 P0.05,霧化吸入治療RSV-毛細(xì)支氣管炎的近期療效,第2個8周*治療后喘息癥狀發(fā)作情況,16*,19*,47,喘息發(fā)作患兒

11、的比例（）,布地奈德組,色甘酸鈉組,安慰劑組,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996,*第1個8周治療結(jié)果未顯示統(tǒng)計學(xué)差異,第2個8周治療后因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院的患兒比例,0,20,40,60,80,100,10%*,19%*,因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院患兒的比例（）,布地奈德組,色甘酸鈉組,安慰劑組,*與安慰劑組比較 P0.05,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996,霧化吸入治療RSV-毛細(xì)支氣管炎的近期療效,40%,嬰幼兒病毒感染后喘息的規(guī)范治療,吸入普米克令舒,

12、持續(xù)喘息,3 月,6 月,12 月,間歇喘息,口服孟魯司特,Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,肺部感染的處理,臨床癥狀：咳，痰，喘 呼吸衰竭，長時間機械通氣 治療原則： 氣道分泌物阻塞抗感染，支氣管鏡清除 氣道內(nèi)分泌物，體位引流，物理治療 氣道粘膜充血水腫甲強龍+霧化普米克 氣道平滑肌痙攣霧化可必特/博利康尼 丙球/白蛋白加強支持（必要時）,肺部感染的處理,尋找病原菌：痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，胸水培養(yǎng)， 膿液培養(yǎng)， BAL培養(yǎng) 特殊病原： MRSA（+）萬古霉素 ESBL（+）美平 VAP生物被膜效應(yīng)加用“阿奇霉素” 鶉雞/鉛

13、黃腸球菌VanC基因-斯沃 鮑曼不動桿菌舒普深S/I 美平R 長時間抗感染無效真菌感染,先心合并氣道畸形,先天性氣道畸形并不罕見 112/3400（3.3%） 先心病患者先天性氣道畸形發(fā)生率近10倍地高于無心臟病者（12.8% : 1.31%）（75/587：37/2813） 先天性氣道發(fā)育畸形包括氣管性支氣管,支氣管橋,心脾綜合征對稱化支氣管,先天性氣管狹窄,支氣管閉鎖，支氣管發(fā)育不良和馬蹄肺等等 診斷主要靠胸部CT氣道重建 支氣管鏡可以再次確認(rèn)畸形存在，清除氣道分泌物，減少CT的“誤診”,先天氣道畸形處理,外科手術(shù) 大多數(shù)的氣道狹窄會隨著年齡增長氣管直徑變大喘息癥狀緩解 氣管手術(shù)對整個團隊的要求非常高 外科醫(yī)師精湛技藝 術(shù)后插管位置要通過吻合口保護作用 呼吸機參數(shù)的設(shè)定需要專人攻關(guān) 吸痰輕柔，壓力不能過高 人為延長機械通氣的時間保護作用,氣管支氣管軟化,先天性心臟大血管畸形壓迫氣管支氣管 包括主動脈先天性畸形壓迫氣道 房室擴大或大血管擴張壓迫氣道,氣管支氣管軟化處理,畸形血管壓迫氣管 手術(shù)解除血管的壓迫 心臟、血管（動力性）壓迫支氣管 手術(shù)糾正心血管畸形 機械通氣 氣管造口 氣道內(nèi)支架植入,異常物質(zhì)機械阻塞,粘液蛋白 血凝塊 肉芽 創(chuàng)傷性蹼 肺動靜脈瘺在支