骨折概論講義.ppt

1、骨折概論,藺娓娜,骨折的定義,定義 骨折(fracture)即骨的完整性和連續(xù)性中斷。 成因 骨折可由傷創(chuàng)和骨骼疾病所致,后者如骨髓炎、骨腫瘤所致骨質(zhì)破壞，受輕微外力即發(fā)生的骨折,稱為病理性骨折。本章重點(diǎn)是討論創(chuàng)傷性骨折。,骨折的原因,一.直接暴力 骨折發(fā)生于外力直接作用的部位 (打、壓、槍、撞擊),二.間接暴力 骨折發(fā)生于遠(yuǎn)離外力作用的部位，暴力通過傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮，使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。如跌倒時(shí)以手掌撐地，暴力向上傳導(dǎo)(圖1),依其上肢與地面的角度不同,力的傳導(dǎo)可致橈骨遠(yuǎn)端骨折（圖2）或肱骨髁上骨折（圖3）。驟然跪倒時(shí),股四頭肌猛烈收縮,可致髕骨骨折（圖4）,三.持續(xù)勞損 長期、反復(fù)

2、、輕微的直接或間接損傷可致使肢體某一特定部位骨折,如遠(yuǎn)距離行軍易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折,稱為疲勞性骨折。,四.骨骼疾病,骨折的分類,(一) 根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為 1.閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。,2. 開放性骨折 骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。如恥骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直腸破裂均屬開放性骨折。,(二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為,1.不完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性部分中斷，按其形態(tài)又可分為: (1)裂縫骨折:骨質(zhì)發(fā)生裂隙,無移位,多見于顱骨、肩胛

3、骨等。 (2)青枝骨折:多見于兒童,骨質(zhì)和骨膜部分?jǐn)嗔?可有成角畸形。有時(shí)成角畸形不明顯,僅表現(xiàn)為骨皮質(zhì)劈裂,與青嫩樹枝被折斷時(shí)相似而得名。,2.完全骨折 骨的完整性和連續(xù)性全部中斷, 按骨折線的方向及其形態(tài)可分為,(1)橫形骨折 (5)嵌插骨折 (2)斜形骨折 (6)壓縮性骨折 (3)螺旋形骨折 (7)凹陷性骨折 (4)粉碎性骨折 (8)骨骺分離,(1)橫形骨折 骨折線與骨干縱軸接近垂直,(2)斜形骨折骨折線與骨干縱軸呈一定角度,(3)螺旋形骨折 骨折線呈螺旋狀,(4)粉碎性骨折 骨質(zhì)碎裂成三塊以上。骨折線呈T形或Y形者又稱為T形或Y形骨折,(5)嵌插骨折:骨折片相互嵌插,多見于干骺端骨折。

4、即骨干的堅(jiān)質(zhì)骨嵌插入骺端的松質(zhì)骨內(nèi),多發(fā)生于骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處,(6)壓縮性骨折: 骨質(zhì)因壓縮而變形,多見于松質(zhì)骨,如脊椎骨和跟骨,（7）青枝骨折,（8）裂縫骨折,（9）骨骺骨折,（三）根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度,穩(wěn)定骨折 橫斷骨折 青枝骨折 嵌插骨折 復(fù)位后不易發(fā)生再移位 裂縫骨折 不穩(wěn)定骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎骨折 復(fù)位后易發(fā)生再移位,（四）根據(jù)骨折后就診時(shí)間,新鮮骨折：23周后就診,（五）根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常,外傷骨折 骨折前，骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，純屬外力作用而產(chǎn)生的骨折,病理骨折 骨質(zhì)原有病變（骨髓炎、骨腫瘤、骨結(jié)核等），輕微外力作用就產(chǎn)生的骨折,骨折的移位,成角移位,旋轉(zhuǎn)移位,分

5、離移位,側(cè)方移位,縮短移位,骨折的診斷,受傷史 臨床表現(xiàn) 全身 局部 (一般: 疼痛、腫脹、功能障礙) (特征: 畸形、骨擦音 、異常活動 ) X線檢查 (確診意義),復(fù)雜骨折借助CT行3D重建圖像,骨折愈合過程,血腫炎癥機(jī)化期 （23周）,原始骨痂形成期 （46周）,骨板形成塑形期（812 周）,病例（骨折愈合過程）,骨折愈合標(biāo)準(zhǔn),臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 局部（壓、叩痛） X線（骨折線模糊、有連續(xù)骨痂） 功能測定（上肢平舉1kg 1、下肢步行30步3） 連續(xù)觀察2周不變形 骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)具臨床標(biāo)準(zhǔn)+X線骨小梁通過骨折線,影響骨折愈合的因素,全身： 年齡、健康、營養(yǎng)、全身性疾病 局部： 斷面接觸 斷面血供

6、 損傷程度 感染 固定和運(yùn)動,畸形愈合： 骨折在重疊、旋轉(zhuǎn)、成角的位置下愈合 遲緩愈合： 骨折超過正常臨床愈合時(shí)間，骨折端仍未愈合，X線骨痂稀少 不愈合： 骨折所需時(shí)間再三延長，斷端仍有異?；顒?，X線示髓腔封閉、骨端硬化,骨折的臨床表現(xiàn),大多數(shù)骨折一般只引起局部癥狀,嚴(yán)重骨折和多發(fā)性骨折可導(dǎo)致全身反應(yīng)。,骨折的臨床表現(xiàn),(一) 全身表現(xiàn) 1. 休克 骨折所致的休克主要原因是出血，特別是骨盆骨折、股骨骨折和多發(fā)性骨折,其出血量大者可達(dá)2000ml以上。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷時(shí)亦可導(dǎo)致休克。,2. 發(fā)熱 骨折后一般體溫正常,出血量較大的骨折,如股骨骨折、骨盆骨折,血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低

7、熱,但一般不超過38。開放性骨折,出現(xiàn)高熱時(shí),應(yīng)考慮感染的可能。,(二)局部表現(xiàn) 1. 骨折的一般表現(xiàn) 為局部疼痛、腫脹和功能障礙。骨折時(shí),骨髓、骨膜及周圍組織血管破裂出血,在骨折處形成血腫,以及軟組織損傷所致水腫,使患肢嚴(yán)重腫脹,甚至出現(xiàn)張力性水皰和皮下瘀斑,由于血紅蛋白的分解,可呈紫色、青色或黃色。骨折局部出現(xiàn)劇烈疼痛,特別是移動患 肢時(shí)加劇,伴明顯壓痛。局部腫脹和疼痛使患肢活動受限,如為完全性骨折,可使受傷肢體活動功能完全喪失。,2. 骨折的特有體征 (1)畸形: 骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變,主要表現(xiàn)為縮短、成角或旋轉(zhuǎn)畸型。 (2)異?；顒? 正常情況下肢體不能活動的部位,骨折后出現(xiàn)

8、不正常的活動。又叫假關(guān)節(jié)活動。 (3)骨擦音或骨擦感: 骨折后,兩骨折端相互摩擦?xí)r,可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。,具有以上三個(gè)骨折特有體征之一者，即可診斷為骨折。但骨折的異?；顒雍凸遣烈艋蚬遣粮袘?yīng)在初次檢查病人時(shí)予以注意,不可故意反復(fù)多次檢查,以免加重周圍組織損傷,特別是重要的血管、神經(jīng)損傷。 值得注意的是,有些骨折如裂縫骨折和嵌插骨折，可不出現(xiàn)上述三個(gè)典型的骨折特有體征，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查，以便確診。,骨折的X線檢查 X線檢查對骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。凡疑為骨折者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行X線拍片檢查,可以顯示臨床上難以發(fā)現(xiàn)的不完全性骨折、深部的骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和小的撕脫性骨折等。即使臨床上已表現(xiàn)為明顯

9、骨折者，X線拍片檢查也是必要的，可以幫助了解骨折的類型和骨折端移位情況，對于骨折的治療具有重要指導(dǎo)意義。,骨折的并發(fā)癥,早期 外傷性休克 感染 內(nèi)臟損傷 重要血管損傷 缺血性肌攣縮 脊髓損傷 周圍神經(jīng)損傷 脂肪栓塞,中晚期 墜積性肺炎 褥瘡 尿路感染及結(jié)石 骨化性肌炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)僵硬 缺血性骨壞死 遲發(fā)性畸形,外傷性休克,出血：1000ml 骨盆骨折、股骨干骨折 多發(fā)性骨折 疼痛剌激,感染,開放性骨折、污染嚴(yán)重 清創(chuàng)不徹底 厭氧菌感染（氣性壞疽） 危害：骨髓炎,氣性壞疽病例,內(nèi)臟損傷,多發(fā)肋骨骨折（氣血胸） 骨盆骨折（膀胱、尿道、腸） 肝脾破裂（BP下降） 脊柱骨折（腎挫傷）,重要血管

10、損傷,直接暴力（刀、剌、砍） 斜形骨折 多見肱骨髁上骨折、股骨髁上骨折 出現(xiàn)休克,缺血性肌攣縮,與筋膜間隔結(jié)構(gòu)有關(guān) 肱骨髁上骨折、前臂雙骨折 股骨髁上骨折、脛腓骨折 醫(yī)源性（外固定過緊） 痛麻脹肌缺血壞死,爪形手,肱骨髁上骨折血管受壓時(shí)間過長,脊髓損傷,軀干骨折 C、T椎骨折（硬癱） L、S椎骨折（軟癱） 致殘率高,周圍神經(jīng)損傷,骨折：牽拉、壓迫 直接暴力：挫傷、斷裂 醫(yī)源性（復(fù)位、固定） 致殘率高,正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 橈神經(jīng),脂肪栓塞,少見 股、脛干骨骨折易出現(xiàn) 脂肪進(jìn)入血流 臨床注意：腦、肺,墜積性肺炎,長期臥床、年老體弱 下肢骨折、脊柱骨折 危及生命,壓瘡,長期臥床、年老體弱 昏迷、截癱

11、好發(fā)于骨突部 組織壞死、危及生命,尿路感染及結(jié)石,脊柱骨折并截癱 長期臥床并留置導(dǎo)尿管 逆行感染 骨折處理積極 護(hù)理恰當(dāng),骨化性肌炎,關(guān)節(jié)附近骨折 整復(fù)粗暴血腫擴(kuò)散 肘關(guān)節(jié)多見 小兒肱骨髁上骨折 影響關(guān)節(jié)功能,血腫機(jī)化影響 關(guān)節(jié)活動,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)面不整 成角畸形未糾正 下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)均可發(fā)生 步行疼痛,關(guān)節(jié)僵硬,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（瘀血） 固定時(shí)間過長 截癱 功能永久性喪失,缺血性骨壞死,骨折段血供障礙 與解剖結(jié)構(gòu)在關(guān) 股骨頸骨折、腕舟骨折、距骨骨折 骨不愈合、功能喪失,股骨頭 脛骨下段 腕舟骨,遲發(fā)性畸形,骨骺損傷，骨生長障礙 長期觀察 肱骨外髁骨折（肘外翻） 肱骨髁上骨折（肘內(nèi)

12、翻） 畸形（外觀、牽拉神經(jīng)）,骨折的治療,復(fù)位、固定、功能鍛煉 復(fù)位（閉合、開放） 1、閉合復(fù)位 手法復(fù)位：早、穩(wěn)、準(zhǔn)、巧 持續(xù)牽引（復(fù)位、固定雙重作用） 2、開放復(fù)位 切開復(fù)位（直視、易成功） 近代方向：微創(chuàng)手術(shù),復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 對位：指兩骨折端和接觸面 對線：指兩骨折端的縱軸上的關(guān)系 解剖復(fù)位 對位對線完全良好 穩(wěn)定、早練功、愈合快、功能好,功能復(fù)位 對線：骨折旋轉(zhuǎn)移位心須完全糾正，成角移位（有條件）與關(guān)節(jié)活動方向一致（可改造）成人10小兒15 對位：干骨折至少達(dá) 1/3 干骺端骨折至少達(dá) 3/4 長度：兒童縮短 2cm 成人縮短 1cm,固定 目的：防止再移位、有利骨折愈合 內(nèi)固定：（體內(nèi)）

13、鋼板、螺絲釘、鋼絲等 外固定：夾板、石膏、牽引、支架 外固定的發(fā)展,功能鍛煉,功能鍛煉是骨折治療的重要階段,是防止發(fā)生并發(fā)癥和及早恢復(fù)功能的重要保證。 應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下,充分發(fā)揮病人的積極性,遵循動靜結(jié)合、主動與被動運(yùn)動相結(jié)合、循序漸進(jìn)的原則,鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉,促進(jìn)骨折愈合和功能恢復(fù),防止一些并發(fā)癥發(fā)生。,1.早期階段 骨折后12周內(nèi),此期功能鍛煉的目的是促進(jìn)患肢血液循環(huán),消除腫脹,防止肌萎縮。由于患肢腫脹、疼痛、易發(fā)生骨折再移位,功能鍛煉應(yīng)以患肢肌主動舒縮活動為主。原則上,骨折上、下關(guān)節(jié)暫不活動。但身體其他各部關(guān)節(jié)則應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。,2.中期階段 即骨折2周以后,患肢腫脹已消退,局

14、部疼痛減輕,骨折處已有纖維連接,日趨穩(wěn)定。此時(shí)應(yīng)開始進(jìn)行骨折上、下關(guān)節(jié)活動,根據(jù)骨折的穩(wěn)定程度,其活動強(qiáng)度和范圍逐漸緩慢增加,并在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)和健肢的幫助下進(jìn)行,以防肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。,3.晚期階段 骨折己達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),外固定己拆除。此時(shí)是功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)期,特別是早、中期功能鍛煉不足的病人,肢體部分腫脹和關(guān)節(jié)僵硬應(yīng)通過鍛煉,盡早使之消除。并輔以物理治療和外用藥物熏洗,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍和肌力的恢復(fù),早日恢復(fù)正常功能。,骨折的急救,骨折,特別是嚴(yán)重的骨折,如骨盆骨折、股骨骨折等常是全身嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。因此,現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理。 骨折急救的目的是

15、用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn),以便盡快得到妥善處理。,1.搶救休克 首先檢查病人全身情況,如處于休克狀態(tài),應(yīng)注意保溫,盡量減少搬動，有條件時(shí)應(yīng)立即輸液、輸血。合并顱腦損傷處于昏迷狀態(tài)者,應(yīng)注意保持呼吸道通暢。,2.包扎傷口 開放性骨折,傷口出血絕大多數(shù)可用加壓包扎止血。大血管出血,加壓包扎不能止血時(shí),可采用止血帶止血。最好使用充氣止血帶,并應(yīng)記錄所用壓力和時(shí)間。創(chuàng)口用無菌敷料或清潔布類予以包扎,以減少再污染。若骨折端已戳出傷口,并已污染,又未壓迫重要血管、神經(jīng)者,不應(yīng)將其復(fù)位,以免將污物帶到傷口深處。應(yīng)送至醫(yī)院經(jīng)清創(chuàng)處理后,再行復(fù)位。若在包扎時(shí),骨折端自行滑入傷口內(nèi),應(yīng)作好記錄,以便在清創(chuàng)時(shí)進(jìn)一步處理,3.妥善固定 固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者,均應(yīng)按骨折處理。閉合性骨折者,急救時(shí)不必脫去患肢的衣褲和鞋襪,以免過多地搬動患肢,增加疼痛。若患肢腫脹嚴(yán)重,可用剪刀將患肢衣袖和褲腳剪開,減輕壓迫。骨折有明顯畸形,并有穿破軟組織或損傷附近重要血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí),可適當(dāng)牽引患肢,使之變直后再行固定。,骨折急救固定的目的: 避免骨折端在搬運(yùn)過程中對周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷; 減少骨折端的活動,減輕病人疼痛。 便于運(yùn)送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時(shí),上肢骨折可將患肢固定