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文檔簡介

1、第八章 心境障礙(情感性精神障礙),南陽醫(yī)專心理健康教育中心 汪茂勝 國家二級(jí)心理咨詢師,2,病例摘要,殷某,男,48歲,航運(yùn)局工人,漢族,已婚,文化程度小學(xué)三年。因反復(fù)出現(xiàn)發(fā)愁、少語、少動(dòng)癥狀一個(gè)月,總病期3年余于1986年10月17日入院。 首次發(fā)病于1983年元月某天,單位領(lǐng)導(dǎo)在年終總結(jié)會(huì)上強(qiáng)調(diào)職工利用職務(wù)之便所得物品要交公,當(dāng)晚患者即難以入眠,數(shù)天后開始長吁短嘆,少言寡語,食少納差,懶動(dòng)。問其故,答曰:“我有罪”,“我拿過公家的東西”,“我不該吃飯”,“我沒本事”,“我不會(huì)為人”,“我搶了書記的權(quán)”,“我貪污”,“我亂搞男女關(guān)系”。言語緩慢簡短,聲音低沉。家人勸其就醫(yī),患者拒絕。就診時(shí)

2、又對(duì)醫(yī)生歷數(shù)一遍“罪行”,自稱:“該勞改!”“該槍斃!”愁容滿面,帶恐懼之色。給予氟哌啶醇治療,一個(gè)半月后,上述表現(xiàn)消失,與病前無異,工作生活學(xué)習(xí)正常。,3,1986年元月第二次發(fā)病,無原因發(fā)愁少語,少動(dòng)少食呆坐,自認(rèn)為有罪,表現(xiàn)同前次,未經(jīng)治療,歷經(jīng)一月余自動(dòng)緩解,生活工作如常。 第三次發(fā)病于1986年9月15日,無原因悶悶不樂,少語寡言,語聲低細(xì)、語速緩慢,由呆坐到終日臥床,食少納差,徹夜不眠。同事來探望,即離床下跪叩頭,口稱“有罪”,“要寫檢討”,“該槍斃”,檢討拿了公家的雨衣、木板、壓水機(jī)、螺絲刀;文革中上竄下跳;與鄰居姑娘、嫂嫂、嬸嬸亂搞男女關(guān)系;老婆看病的藥費(fèi)他拿去報(bào)銷等等,要求法

3、辦,要求給他吃藥死去。并說腦子遲鈍不好使,好忘事。近10天來病情加重,臥床少動(dòng),進(jìn)食甚少,有時(shí)2-3天不吃飯。未見自殺行為。,4,父母兩系三代均無神經(jīng)精神病史。幼年生長發(fā)育正常,1956年參加工作,積極肯干,為人忠厚老實(shí),膽小怕事,很少與人交往,但與同事相處和睦,曾連續(xù)數(shù)年被評(píng)為先進(jìn)工作者?;楹筘鴥樯?,現(xiàn)有三男二女,無煙酒嗜好。 體格檢查除發(fā)現(xiàn)有陳舊性的輕微的周圍性面癱(右)外,其余無陽性發(fā)現(xiàn),無高血壓或動(dòng)脈硬化。 肝功能、胸透、血常規(guī)、心電圖、抗鏈O檢查均正常。 精神檢查:患者意識(shí)清晰,定向力良好,但對(duì)醫(yī)生身份的判斷持懷疑態(tài)度,認(rèn)為自己罪惡多端,醫(yī)生可能是公安人員。否認(rèn)有病,認(rèn)為不該來醫(yī)院

4、,而該去監(jiān)獄,懷疑周圍的病人都在談?wù)撍淖镞^,在恥笑他的卑劣行徑,有一個(gè)不認(rèn)識(shí)的人要毒害他。又說自己有肝硬化,有頭痛、頭暈、耳鳴病。情緒低落,眼淚汪汪地說“活著不如死了好”,拒不進(jìn)食,多臥床。,5,經(jīng)向單位及家人了解,均稱患者為人老實(shí),未發(fā)現(xiàn)有生活作風(fēng)問題。 用阿咪替林、氟哌啶醇治療1月,上述表現(xiàn)消失,言行舉止表情動(dòng)作如常?;貞洸≈畜w驗(yàn),稱有病時(shí)心情先不好,莫名發(fā)愁,爾后才認(rèn)為自己有罪,將壞事往自己頭上扣,實(shí)際是無中生有。稱病時(shí)早醒,腦子遲鈍,對(duì)一切事物不感興趣,無性的要求,不覺饑餓,所以吃得少,也覺有罪不該吃飯。 住院鞏固治療66天,一切恢復(fù)正常。回家過春節(jié)斷藥三天又患病,表現(xiàn)同前,要求再住

5、院治療。,6,精神檢查:意識(shí)清晰,語少聲低而緩慢,說話有氣無力樣,表情抑郁,愁眉苦臉,見醫(yī)生即下跪求饒,稱有罪,但保證改正,希望大夫護(hù)士救他,不要逮捕法辦,還說家中愛人孩子都被公安人員槍斃了,多次在耳朵里聽到公安人員說話的聲音,自己也不想活了,多次往外沖欲自殺,生活被動(dòng),多臥床,進(jìn)食需人督促照料,食少體瘦,不得已而鼻飼。夜間不用藥則不能入睡,且早醒。 經(jīng)阿咪替林、氟哌啶醇、氯氮平聯(lián)合治療65天,上述癥狀全部消失,自知力恢復(fù),痊愈出院。,9,診斷及鑒別診斷應(yīng)考慮:,抑郁癥候群可見于腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙,精神活性物質(zhì)所致精神障礙、心因性精神障礙、情感性精神障礙、精神分裂癥。,10

6、,鑒于患者有情緒低落,又具有相應(yīng)的言語和行為的精神運(yùn)動(dòng)性抑制:即活動(dòng)減少,言語緩慢量少和思維聯(lián)想困難等抑郁三聯(lián)征;具備了內(nèi)源性抑郁或生物性抑郁癥狀;具有與心境協(xié)調(diào)一致的精神病理性癥狀,喪失自知力,拒絕求醫(yī)、工作、生活與社交功能有明顯損害,故考慮診斷為情感性精神障礙,單相抑郁反復(fù)發(fā)作。 本例雖具有與心境不相一致的精神病理性癥狀,如片斷被害妄想,是疊加于抑郁癥之上的短暫癥狀,不是主要的臨床相不影響抑郁癥的診斷。 本例診斷:反復(fù)發(fā)作抑郁癥,11,概 述,定 義:以顯著而持久的情緒障礙為主要癥狀的精神障礙,以心境高揚(yáng)或低落為基本臨床相,伴有相應(yīng)的思維和行為改變。有反復(fù)發(fā)作的傾向,間歇期大都精神活動(dòng)正常

7、。少數(shù)病例可有殘留癥狀或轉(zhuǎn)為慢性,為一大類疾病。,12,分 類,13,(二)流行病學(xué) 患病率:1992 終生患病率0.083,時(shí)點(diǎn)患病率0.052 江西 抑郁癥終生患病率1.15%,時(shí)點(diǎn)患病率0.95 國外 心境障礙終生患病率325%,雙相0.51% 性 別:男:女為1:2 ,年齡2040歲(女早于男) 起 病:躁狂-急、亞急,抑郁-緩慢(秋、冬) 病 程:躁狂3個(gè)月,抑郁6個(gè)月,發(fā)作性 預(yù) 后:1520%慢性,概 述,14,病因和發(fā)病機(jī)理,1.遺傳因素 家系調(diào)查、雙生子、寄養(yǎng)子、分子遺傳學(xué)研究,心境障礙與2、3、4、7、9、10、11、22及X染色體上的遺傳標(biāo)記的連鎖研究 2.神經(jīng)生化改變

8、5-HT、NE、DA、GABA 3.功能異常 HPA軸和HPT軸,15,病因和發(fā)病機(jī)理,4.腦電生理改變 睡眠特點(diǎn)、腦電圖改變 5.神經(jīng)影像變化 結(jié)構(gòu)性改變、功能性改變 6.心理社會(huì)因素 應(yīng)激性生活事件、經(jīng)濟(jì)狀況、女性,16,臨床表現(xiàn),主要臨床表現(xiàn)- 情感高漲或低落- 伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變- 可有精神病性癥狀- 間歇期精神狀態(tài)基本正常- 具有復(fù)發(fā)傾向,大多可緩解- 預(yù)后較好,17,躁狂發(fā)作,躁狂發(fā)作 情感高漲、思維奔逸、活動(dòng)增多、軀體癥狀、其他癥狀,18,情感高漲,主觀體驗(yàn)良好 有一定感染力 情緒不穩(wěn) 憤怒、易激惹、敵意 自我評(píng)價(jià)過高、夸大妄想,19,思維奔逸,思維非常敏捷 思維內(nèi)容豐富

9、感到舌頭在和思維賽跑 意念飄浮,20,活動(dòng)增多,動(dòng)作快速敏捷 活動(dòng)明顯增多 但常虎頭蛇尾、有始無終、一事無成 社交活動(dòng)多,隨便請(qǐng)客,21,軀體癥狀,交感神經(jīng)亢進(jìn)的癥狀 食欲增加 性欲亢進(jìn) 睡眠需求減少,22,其他癥狀,主動(dòng)和被動(dòng)注意力均有增強(qiáng) 但不能持久,易被周圍事物所吸收 可有片斷幻覺、妄想 譫妄性躁狂:意識(shí)障礙、錯(cuò)覺、幻覺、思維不連貫 輕躁狂:癥狀類似,但無精神病性癥狀,對(duì)社會(huì)功能影響輕,23,抑郁發(fā)作,抑郁發(fā)作 情感低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退、軀體癥狀、其他癥狀,24,情感低落,終日憂心忡忡、長吁短嘆 任何事情都提不起勁 悲觀絕望 自我評(píng)價(jià)低、感覺差 自責(zé)、內(nèi)疚感、罪惡妄想,25,26

10、,思維遲緩,聯(lián)想速度緩慢,反應(yīng)遲鈍,感到腦子不能用了 言語減少,語速減慢,聲音低沉,思考問題困難,工作和學(xué)習(xí)能力下降,27,28,29,意志活動(dòng)減退,意志活動(dòng)顯著持續(xù)抑制 行為緩慢 生活被動(dòng) 不想做事 不愿與周圍人接觸交往 不愿參加平常喜歡的活動(dòng)和業(yè)余愛好 有消極自殺的觀念或行為,30,軀體癥狀,常見 睡眠障礙表現(xiàn)為早醒、醒后不能入睡 食欲下降 身體任何部位的疼痛 自主神經(jīng)功能失調(diào),31,32,其他癥狀,人格解體 現(xiàn)實(shí)解體 強(qiáng)迫癥狀 老年抑郁癥,33,雙相障礙:交替出現(xiàn)躁狂和抑郁發(fā)作 分型: 型:有躁狂、抑郁發(fā)作,躁狂發(fā)作嚴(yán)重 型:抑郁發(fā)作嚴(yán)重,躁狂發(fā)作輕混合發(fā)作:指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)

11、作中 同時(shí)出現(xiàn),通常在M和D的快速轉(zhuǎn)相時(shí) 發(fā)生,較少見快速循環(huán)發(fā)作:過去12月中,至少有4次心境障 礙發(fā)作,臨床表現(xiàn)雙相障礙,34,病例摘要,李某,男,50歲,已婚,初中畢業(yè),小學(xué)教師,漢族。因間歇性興奮話多與愁悶少語交替發(fā)作25年,再度發(fā)作3月于1985年12月13日入院。 患者于1958年與領(lǐng)導(dǎo)意見分歧、公布撤除其校長職務(wù)后即開始精神失常,表現(xiàn)不語,悶悶不樂,唉聲嘆氣,坐臥不安,說活著沒意思,腦子遲鈍、無用,連做家務(wù)也很困難,感到處境艱難,度日如年。晨起情緒特別壞,晚上稍好。不愿出門,不愿見人,不愿講話,不參加任何活動(dòng),成天無精打采,飯量銳減,但不覺饑餓。身體日益消瘦,對(duì)性生活無要求。入睡

12、難,早醒。無幻覺妄想表現(xiàn)。家人不以為是病,以為是受處分“鬧情緒”。以上表現(xiàn)持續(xù)到1959年5月,患者一改以往情形,變得無原由的歡樂,話多,說自己腦子靈活好使,渾身有力氣,見人就打招呼,談個(gè)沒完,喜歡結(jié)交朋友,慷慨招待,吹噓自己。成天忙碌,走東家串西家,騎著新車穿著新衣到處逛,晚上僅睡3-4小時(shí),天不亮就起床,一事沒完又去做另一件事。至1959年10月上述表現(xiàn)消失,一切如常。,35,1966年12月無明顯原因又開始發(fā)病,與1958年表現(xiàn)一樣,持續(xù)一年半至1968年7月轉(zhuǎn)為歡樂話多,至1969年1月又轉(zhuǎn)為發(fā)愁少語,懸梁自縊,未遂,直至1970年2月恢復(fù)正常。 1977年12月因未能調(diào)整工資而悶悶不

13、樂,閉門不出,愁家庭生活困難,多次尋機(jī)鉆往汽車輪下自殺未遂,至1978年5月自行緩解,一切如常。 1979年12月又興奮話多,毛遂自薦當(dāng)了某一日?qǐng)?bào)義務(wù)通訊員,徹夜不眠寫報(bào)道、詩歌,于1980年5月第一次收入精神病院,接受??浦委?。,36,入院體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。精神狀況檢查為典型躁狂狀態(tài),智能良好,無幻覺妄想,自知力缺失。經(jīng)氟哌啶醇治療一月上述表現(xiàn)消失,自知力恢復(fù),于80年8月痊愈出院。 1983年5月初無原因又出現(xiàn)躁狂發(fā)作,1983年8月底被家人捆綁入院。經(jīng)碳酸鋰治療兩月癥狀消失,自知力恢復(fù),于1983年12月13日痊愈出院。 出院后如常人,至1985年1月又出現(xiàn)躁狂發(fā)作,第

14、三次入院,是由于停用碳酸鋰半月所致。經(jīng)用碳酸鋰治療。同月即痊愈出院。,37,1985年9月開始?xì)g樂與憂愁交替發(fā)作,各維持8天左右,三個(gè)月內(nèi)交替各6次。在躁狂期除話多愉快外,還易激惹,常因小事而打罵妻女,睡眠少而精力充沛,于1985年12月13日第4次入院。入院后在選舉休養(yǎng)員委員會(huì)時(shí),自薦當(dāng)主席,通過后馬上胡亂指揮病友,態(tài)度蠻橫,因而當(dāng)日被罷免。經(jīng)碳酸鋰1.5g/日合并氯丙嗪200mg/日治療一月半(86年2月)上述癥狀消失,自知力恢復(fù),于1986年4月21日痊愈出院。 父母兩系三代中,母親年輕時(shí)有精神病,哭笑無常,赤身亂跑,經(jīng)治療2月而愈,未再發(fā)作,二弟47歲時(shí)服敵敵畏自殺身亡,自殺前精神表現(xiàn)

15、不詳。,38,患者幼年生長發(fā)育良好,11歲入小學(xué),成績優(yōu)良,初三入航空學(xué)校學(xué)習(xí),半年后因近視復(fù)員。21歲任小學(xué)校長,并結(jié)婚,夫妻感情好。23歲時(shí)因與上級(jí)意見分歧被免去校長職務(wù)做普通教員。1981年退休。 病前性格:忠厚老實(shí)、少語、少與人交往,但待人熱情,肯幫助人,工作認(rèn)真負(fù)責(zé)。,39,病例討論,本例臨床有以下特點(diǎn): 1持久的明顯的情感障礙:歡樂愉快與憂愁苦悶兩種病理心境單獨(dú)發(fā)作或交替發(fā)作,后者有兩種形式:緩慢交替時(shí),抑郁相至少持續(xù)5個(gè)月,以后轉(zhuǎn)為躁狂相,躁狂相至少持續(xù)3個(gè)月;快速交替時(shí),兩種病理心境各持續(xù)一周左右就交替,3月內(nèi)交替6次。 2間歇性反復(fù)發(fā)作:總病程長達(dá)25年,交替和單獨(dú)發(fā)作共7次

16、(快速交替只算1次),間歇期長者7年余,短者5月。 3間歇期完全正常,恢復(fù)到病前狀態(tài),無衰退表現(xiàn)。 4首次發(fā)作有生活事件,以后則可有可無。 5未經(jīng)治療可自行緩解,預(yù)后良好。 6本例每次起病都急,發(fā)病數(shù)天病情即達(dá)高峰。,40,按中國精神疾病分類方案及診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-R),本例符合躁狂發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)的下列特征:以精神高漲和(或)易激惹為主要特征,符合癥狀持續(xù)至少一周的要求,并具備下列癥狀項(xiàng)目:1言語比平時(shí)顯著增多;2聯(lián)想加快;3注意力不集中或集中不持久,有隨境轉(zhuǎn)移;4自我評(píng)價(jià)過高;5自我感覺良好;6睡眠需要減少無疲乏感;7活動(dòng)增多,精神運(yùn)動(dòng)性興奮;8行為輕率不顧后果。職業(yè)工作、學(xué)習(xí)效率、家務(wù)能力

17、、社交能力受損,給別人造成困難麻煩,給本人造成不良后果,符合嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn),同時(shí),排除了器質(zhì)性、軀體性、精神活性物質(zhì)所致精神障礙及精神分裂癥。躁狂發(fā)作的診斷可以成立。,41,在病程另一階段,本例又符合抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn):以心境低落為主要特征,且持續(xù)至少兩周,有以下癥狀:1對(duì)日常活動(dòng)喪失興趣;2精力明顯減退,持續(xù)的疲勞感;3精神運(yùn)動(dòng)性遲滯;4自我評(píng)價(jià)過低,自殺企圖和行為;5早醒,晨重晚輕,食欲、性欲減退或喪失。嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)均符合,抑郁發(fā)作的診斷可以成立。 根據(jù)情感障礙分型標(biāo)準(zhǔn),本例屬于雙相情感障礙,后階段臨床表現(xiàn)為快速循環(huán)型。,42,環(huán)性心境障礙,心境高漲與低落反復(fù)交替出現(xiàn),但程度較輕,

18、不符合躁狂或抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)性心境不穩(wěn)定,這種心境波動(dòng)與應(yīng)激無關(guān),與患者的人格特征有關(guān),43,惡劣心境障礙,以持久的心境低落為主的輕度抑郁 從不出現(xiàn)躁狂 伴焦慮、軀體不適和睡眠障礙、無精神運(yùn)動(dòng)性抑制、無精神病性癥狀,生活不受嚴(yán)重影響 持續(xù)2年以上,期間緩解期不超過2個(gè)月,44,病程和預(yù)后,躁狂發(fā)作 急性或亞急性起病,平均病程3個(gè)月 最終50%完全恢復(fù),每次發(fā)作緩解率為70%-80% 抑郁發(fā)作 急性或亞急性起病,平均病程6-8個(gè)月 一次發(fā)作者50%會(huì)復(fù)發(fā)、二次發(fā)作者70%、三次發(fā)作者100%會(huì)復(fù)發(fā) 總體預(yù)后較好,但有些較差,45,診斷、鑒別診斷,診斷時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn): 正確掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)(

19、癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重程度、病程標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)) 幻覺、妄想、思維形式障礙,甚至緊張癥狀等并非為精神分裂癥所特有 欣快不是躁狂癥必備癥狀 情感低落并非情感淡漠 首先重視縱向病程,其次是橫斷面癥狀 勿將器質(zhì)性精神障礙誤診為心境障礙,46,診斷和鑒別診斷,診斷要點(diǎn) 臨床診斷特征:躁狂或抑郁發(fā)作表現(xiàn) 病程特點(diǎn):發(fā)作-緩解病程,抑郁與躁狂交替 發(fā)作則更有利于診斷 家族史:陽性家族史,47,鑒別診斷,繼發(fā)性心境障礙與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn): 前者有器質(zhì)性疾病或服藥史,體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查有陽性發(fā)現(xiàn) 前者可有意識(shí)障礙、遺忘綜合征及智能障礙 前者心境障礙的癥狀與原發(fā)軀體疾病呈平行消長關(guān)系 前者既往無心境障礙發(fā)作史,4

20、8,以情緒高漲或易激惹為主,癥狀至少持續(xù)1周, 并至少有下列3項(xiàng)(若僅為易激惹,至少需4項(xiàng)):,診斷躁狂發(fā)作,(1)言語顯著增多; (2)聯(lián)想加快; (3)注意力不易集中 或不持久; (4)自我評(píng)價(jià)過高;,(5)睡眠需要減少; (6)活動(dòng)增多; (7)行為輕率; (8)性欲亢進(jìn),49,以心境低落為主且至少持續(xù)2周,并至少有下列4項(xiàng):,診斷抑郁發(fā)作,(1)興趣或愉快感 缺乏; (2)精力不足; (3)自我評(píng)價(jià)過低; (4)活動(dòng)減少;,(5)聯(lián)想困難; (6)自殺言行; (7)睡眠障礙; (8)食欲不振; (9)性欲減退,50,鑒別診斷,與精神分裂癥的鑒別要點(diǎn) 并非原發(fā)癥狀、精神運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、病程、

21、病前性格,51,鑒別診斷,與心因性精神障礙鑒別要點(diǎn) 有生活事件、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩不明顯、有創(chuàng)傷體驗(yàn),52,鑒別診斷,抑郁癥與惡劣心境障礙鑒別要點(diǎn) 前者以內(nèi)因?yàn)橹?,家族史明顯,DST、T3和T4有改變 前者臨床上精神運(yùn)動(dòng)性遲滯癥狀明顯,有生物學(xué)特征性癥狀 前者有精神病性癥狀 前者為自限性病程,53,治療與預(yù)防,雙向障礙的治療 抑郁癥的治療 預(yù)防復(fù)發(fā),54,雙相障礙的治療,需長期治療,以心境穩(wěn)定劑為主,也可合用抗精神病藥物 電抽搐治療,55,雙相障礙的治療,常用的心境穩(wěn)定劑 碳酸鋰:急性躁狂發(fā)作時(shí)用量為6002000mg/日,血鋰濃度為0.81.2mmol/L ;維持治療劑量為5001500mg/日,濃度0.40.8mmol/L ;血鋰濃度不宜超過1.4mmol/L 抗癲癇藥:卡馬西平和 丙戊酸鹽,劑量為4001200mg 抗精神病藥:氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮及奧氮平等均能有效地控制躁狂發(fā)作,且療效較好,56,躁狂發(fā)作的治療,以藥物治療為主,個(gè)別病例可用ECT 碳酸鋰是治療躁狂發(fā)作的首選藥物 碳酸鋰的治療劑量與中毒劑量較接近,應(yīng)對(duì)血鋰濃度進(jìn)行監(jiān)測。急性期治療的血鋰濃度應(yīng)維持在0.8-1.2mmol/L之間,57,抑郁癥的治療,藥物治療 選藥原則:SSRI類、三環(huán)、四環(huán)類可作為一線藥物;MAOI可作為二線藥物;難治性抑郁癥可用博萬拉法新 ,咪他扎

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