危重病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛.ppt

1、危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)價(jià)與藥物選擇,舒適與安全,ICU中引起疼痛的因素 原發(fā)疾病、侵入性操作或外傷 監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備(導(dǎo)管、引流、氣管插管、呼吸機(jī)等) 長期制動(dòng) ,鎮(zhèn)痛_減輕或消除對(duì)痛覺或惡性刺激的感覺,睡眠不足、疲勞、定向力障礙、躁動(dòng)。 心動(dòng)過速、心肌耗氧增加、高凝狀態(tài)、免疫抑制和持續(xù)分解代謝等應(yīng)激反應(yīng)。 刺激疼痛區(qū)周圍肌肉的保護(hù)性反應(yīng)，全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運(yùn)動(dòng)，造成呼吸功能不全。 ,疼痛的影響,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的 _使危重病人處于舒適和安全的理想水平,控制煩躁不安的精神癥狀，減輕疼痛的不良影響，緩解應(yīng)激反應(yīng)， 增加人機(jī)協(xié)調(diào)性，讓病人耐受有創(chuàng)操作，達(dá)到鎮(zhèn)靜遺忘的目的。 確保病人安全舒適

2、-ICU工作的基本要求。 推薦：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛治療(C級(jí)推薦)。,疼痛評(píng)估,最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人自述。 疼痛評(píng)估應(yīng)包括疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕的因素和強(qiáng)度。 疼痛強(qiáng)度的評(píng)估（一維法） 語言評(píng)分法(VRS)： 視覺模擬法(VAS)： 數(shù)字評(píng)分法(NRS)：,語言評(píng)分法,多維疼痛評(píng)估法：McGill疼痛問卷(MPQ)、Wisconsin簡單疼痛問卷(BPQ)， 可測(cè)量疼痛強(qiáng)度和疼痛的感知，情感和行為反應(yīng)，可靠、有效。 費(fèi)時(shí)，不適合在ICU內(nèi)使用。 最適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估方法是要靠患者的交流能力和醫(yī)生對(duì)疼痛行為或生理指標(biāo)的理解能力。,推薦,應(yīng)該選擇一種適合病人群體的疼痛評(píng)

3、估方法，并且系統(tǒng)地對(duì)疼痛程度及治療效果進(jìn)行評(píng)估和記錄。(C級(jí)推薦)。 任何時(shí)候，患者的主訴都是評(píng)價(jià)疼痛程度和鎮(zhèn)痛效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。推薦臨床使用NRS法來評(píng)估疼痛。(B級(jí)疼痛)。 不能交流的病人，應(yīng)通過觀察其疼痛相關(guān)的行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))和生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)，并且檢測(cè)鎮(zhèn)痛治療后這些參數(shù)的變化來評(píng)估。(B級(jí)推薦)。,阿片類鎮(zhèn)痛藥,包括阿片類生物堿和人工合成的類似物，通過激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛與呼吸抑制作用。 嗎啡：完全激動(dòng)劑 噴他左欣：部分激動(dòng)劑 納絡(luò)酮：拮抗劑,鎮(zhèn)痛藥物選擇,理想的阿片類藥物特點(diǎn)： 起效快、易調(diào)控，用量少，代謝產(chǎn)物的蓄積低及費(fèi)用低廉。 常用阿片類藥物的特點(diǎn)： 芬

4、太尼：起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，是嗎啡的75-80倍。大劑量使用時(shí)可發(fā)生肌強(qiáng)直。 嗎啡作用時(shí)間較長，需間斷給藥；大量時(shí)可引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓和其他副作用，腎功能不全時(shí)其代謝產(chǎn)物有延時(shí)鎮(zhèn)靜。,氫嗎啡酮：與嗎啡相似，但不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物或組胺釋放。 度冷?。捍x產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期長，在體內(nèi)蓄積可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀(欣快、震顫、譫妄和癲癇)，不宜重復(fù)使用。應(yīng)避免和單胺氧化酶抑制劑及選擇性色胺再攝取抑制劑合用。 可待因鎮(zhèn)痛效力低，對(duì)大多數(shù)病人沒有作用。 雷米芬太尼因作用時(shí)間很短，需要持續(xù)輸注。對(duì)某些需中斷鎮(zhèn)痛來進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查的病人，其藥效短暫很有優(yōu)勢(shì)，但費(fèi)用較高。,鎮(zhèn)痛藥物選擇,推薦,芬太尼是一個(gè)快速

5、起效鎮(zhèn)痛藥，適于急性疼痛病人。(級(jí)推薦)。 芬太尼和氫嗎啡酮適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人。(級(jí)推薦)。 嗎啡和氫嗎啡酮作用時(shí)間較長，適用于間斷給藥。(級(jí)推薦)。,阿片類藥物的副作用,呼吸抑制： 低血壓：(組胺釋放、迷走介導(dǎo)的心動(dòng)過緩）。 意識(shí)狀態(tài)抑制：在一些病人中會(huì)引起幻覺、加重躁動(dòng)，干擾對(duì)危重病患者的判斷， 。 抑制腸道蠕動(dòng)、胃和小腸潴留。,阿片類藥物的使用注意,建立個(gè)體化鎮(zhèn)痛計(jì)劃，與所有的治療師溝通意見，保證協(xié)調(diào)一致的鎮(zhèn)痛治療(級(jí)推薦)。 每日定時(shí)喚醒可更有效的鎮(zhèn)痛和更少的藥物總劑量，對(duì)病人預(yù)后沒有影響，且縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU時(shí)間。 定時(shí)或持續(xù)注射阿片類藥物比“按需求”給

6、藥法更適合達(dá)到穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛療效(級(jí)推薦)。 鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)允許隨時(shí)調(diào)整以達(dá)到鎮(zhèn)痛目標(biāo)及減少副作用。,病人自控鎮(zhèn)痛（PCA ）技術(shù),PCA泵是程序化給藥，設(shè)定在一定的間隔時(shí)間追加劑量，基礎(chǔ)速度連續(xù)輸入，它使病人自己控制疼痛治療，血藥濃度穩(wěn)定，病人滿意。PCA技術(shù)是術(shù)后病人鎮(zhèn)痛的理想選擇。,硬膜外鎮(zhèn)痛,經(jīng)硬膜外給予阿片類或局麻藥，鎮(zhèn)痛效果好。 單次給藥 連續(xù)給藥 病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA技術(shù)）：在硬膜外程序化連續(xù)給藥的基礎(chǔ)上，病人自控追加藥物的方法。,外周神經(jīng)阻滯,外科和創(chuàng)傷后控制疼痛的特有方式。用于硬膜外或胃腸道外給藥有禁忌或不適。 肋間神經(jīng)阻滯，用于胸腹切口及肋骨骨折。 臂從神經(jīng)阻滯，用于上肢骨折

7、術(shù)后鎮(zhèn)痛。 股神經(jīng)阻滯，用于控制髖部、股骨干及膝部的疼痛。 坐骨神經(jīng)阻滯，用于足和踝部的鎮(zhèn)痛。,非甾體類鎮(zhèn)痛藥,通過非選擇性、競(jìng)爭性抑制合成前列腺素的環(huán)氧化酶(COX)達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合應(yīng)用可減少阿片類藥物的需要量。 COX1：位于胃、腸、腎及血小板上，保持該組織正常的生理功能。 COX2：位于炎癥組織中。 NSAIDs有明顯副作用：胃腸道出血、血小板抑制后繼發(fā)性出血及腎功能損害。 不能用于哮喘和阿斯匹林過敏的病人。 選擇性的COX-2抑制劑比傳統(tǒng)的NSAIDs產(chǎn)生更小的胃腸道刺激。,推薦,某些病人可應(yīng)用NSAIDs或?qū)σ阴浠觼磔o助阿片類藥物使用。(B級(jí)推薦) 酮略酸用藥最多控制在5天內(nèi)，

8、并密切監(jiān)測(cè)可能出現(xiàn)的腎功能不全或腸道出血。(B級(jí)推薦) 其他 NSAIDs可通過腸道用于適合的病人。(B級(jí)推薦),鎮(zhèn)靜 Sedation,大于50的ICU病人有焦慮癥狀 多種原因?qū)е陆箲]： 持續(xù)噪音（來自儀器的報(bào)警，工作人員和設(shè)備）。 持續(xù)的環(huán)境燈光、時(shí)間倒錯(cuò)。 過度刺激（疼痛、頻繁測(cè)量、翻身等） 睡眠干擾、對(duì)自身疾病的擔(dān)心。 ,躁動(dòng) Agitation,見于ICU各年齡段患者，約71%的病人至少發(fā)生過一次躁動(dòng)。 躁動(dòng)原因：如極度焦慮、譫妄、藥物副作用和疼痛等。 部分病人表現(xiàn)為恐懼、焦慮和退縮。 推薦：對(duì)躁動(dòng)的危重病患者采用鎮(zhèn)靜冶療時(shí)，必須在充分鎮(zhèn)痛和妥善處理可逆病因的前提下開始。(C級(jí)推薦)

9、。,鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)的評(píng)估,主觀性評(píng)分： Ramsay評(píng)分法、 鎮(zhèn)靜-焦慮評(píng)分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS 運(yùn)動(dòng)行為評(píng)分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS 客觀性評(píng)分： 腦電雙頻指數(shù)（BIS）、心率變異系數(shù)、食道下段收縮性。,鎮(zhèn)靜目標(biāo),病人安靜，易喚醒，睡眠覺醒周期正常。 目標(biāo)的設(shè)置主要取決于病人的急性病程、對(duì)支持治療措施的要求。 機(jī)械通氣可能需要深鎮(zhèn)靜以促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。 鎮(zhèn)靜目標(biāo)應(yīng)在治療開始時(shí)確定，并根據(jù)病人臨床病情變化定期再評(píng)價(jià)和調(diào)整。 經(jīng)常性評(píng)估鎮(zhèn)靜深度和躁動(dòng)程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)

10、。,推薦,應(yīng)針對(duì)每個(gè)病人制定明確的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并不斷調(diào)整。應(yīng)依據(jù)系統(tǒng)性的記錄定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果和對(duì)治療的反應(yīng)。(C級(jí)推薦)。 推薦使用一個(gè)有效的鎮(zhèn)靜評(píng)估方法(SAS、MAAS或VICS)。(B級(jí)推薦)。 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)估法，如BIS還沒有全面地測(cè)試過，因此還不能在ICU中常規(guī)使用。(C級(jí)推薦)。,鎮(zhèn)靜藥物,苯二氮卓類藥物能阻斷大腦對(duì)新信息和潛在不愉快經(jīng)歷的采集和編碼而產(chǎn)生順行性遺忘，但不造成逆行性遺忘，是理想的鎮(zhèn)靜劑和催眠劑， 沒有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類鎮(zhèn)痛劑有協(xié)同作用，可大大降低阿片類鎮(zhèn)痛劑的用量。 不同的苯二氮卓類藥物在效力、起效和作用時(shí)間、攝取、分布、代謝和有無活性代謝產(chǎn)物等方面不同。 患者年齡、并

11、發(fā)癥、酗酒史；合并用藥、肝腎功能損害及肝酶抑制劑等會(huì)影響苯二氮卓類藥物作用強(qiáng)度和過程。 必須按個(gè)體化調(diào)整用藥。,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,安定： 起效快、消除慢。適用于長期鎮(zhèn)靜治療，重復(fù)給藥可產(chǎn)生蓄積。 咪唑安定： 起效快，維持時(shí)間短。適用于治療急性焦慮病人。 過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導(dǎo)致鎮(zhèn)靜延時(shí)。 數(shù)小時(shí)至幾天的鎮(zhèn)靜可發(fā)生藥物耐受。 每日間斷喚醒病人，評(píng)估鎮(zhèn)靜目標(biāo)，可減少咪唑安定的用量，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院日。,鎮(zhèn)靜藥物的選擇,異丙酚： 起效快、時(shí)效短、蘇醒快、無蓄積。 低劑量產(chǎn)生鎮(zhèn)靜遺忘作用。 長期高劑量靜注可導(dǎo)致高甘油三酯血癥、低血壓、心動(dòng)過緩、胰酶升高。嚴(yán)重者引起小兒

12、乳酸性酸中毒和成人心博停止。 氯羥安定： 長時(shí)間（48小時(shí)）抗焦慮的推薦用藥。與咪唑安定、異丙酚鎮(zhèn)靜程度相似。 管理容易，成本低，蘇醒較快。,推薦,急性躁動(dòng)病人應(yīng)該使用咪唑安定或安定來達(dá)到快速鎮(zhèn)靜(C級(jí)推薦)。 當(dāng)快速喚醒很重要時(shí)（如為神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估或拔出氣管插管)，丙泊酚是一個(gè)很好的鎮(zhèn)靜藥(B級(jí)推薦)。 咪唑安定僅在短期鎮(zhèn)靜時(shí)使用。持續(xù)注射超過48-72h，則不可預(yù)測(cè)蘇醒和拔管時(shí)間(A級(jí)推薦)。 氯羥安定用于大多數(shù)病人的鎮(zhèn)靜時(shí)，通過靜脈間斷或持續(xù)輸注方式給藥(B級(jí)推薦)。 調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物用量達(dá)到設(shè)定的鎮(zhèn)靜深度后，或逐漸減量，或每天停藥一段時(shí)間，以此防止鎮(zhèn)靜效果延長(A級(jí)推薦)。 使用丙泊酚兩天后

13、要監(jiān)測(cè)甘油三脂濃度。營養(yǎng)支持處方應(yīng)將從丙泊酚中攝入的脂肪量計(jì)算入總熱量中(B級(jí)推薦)。 推薦使用鎮(zhèn)靜治療指南、程序圖表和鎮(zhèn)靜治療方案(B級(jí)推薦)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥,使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過一周，會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴。 快速中斷這些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀。 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥停用后戒斷癥狀發(fā)生率在ICU成人和兒童中均可發(fā)生。 住ICU超過7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風(fēng)險(xiǎn)。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥,阿片類藥物戒斷癥狀和體征： 瞳孔放大、出汗、流淚、流涕、立毛、心動(dòng)過速、嘔吐、腹瀉、高血壓、打哈欠、發(fā)燒、呼吸增快、躁動(dòng)不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痙攣

14、、肌肉痛和焦慮。 苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀和體征： 煩躁不安、震顫、頭痛、惡心、出汗、疲勞、焦慮、躁動(dòng)、聲光敏感性增加、感覺異常、肌肉痙攣、肌陣攣、睡眠障礙、譫妄和癲癇。 丙泊酚的戒斷癥狀可能類似苯二氮卓類。,撤藥速度會(huì)影響戒斷癥狀。對(duì)阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應(yīng)超過5%-10%。 從間斷使用改為長效藥物會(huì)減輕戒斷癥狀。 兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。 撤藥速度過慢，可導(dǎo)致病人治療管理費(fèi)用不必要的增加。,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤藥,推薦,阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過七天的持續(xù)治療后，應(yīng)考慮停藥戒斷反應(yīng)。停藥應(yīng)該系統(tǒng)性的逐漸減少以防戒斷癥狀。（

15、 C級(jí)推薦）。,譫妄 Delirium,ICU病人譫妄癥狀發(fā)生率高達(dá)80。 臨床特點(diǎn)為精神狀態(tài)突然改變或情緒波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂和意識(shí)狀態(tài)改變，伴有或不伴有躁動(dòng)狀態(tài)。 通常表現(xiàn)為整個(gè)白天醒覺狀態(tài)波動(dòng)，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期顛倒。,譫妄可表現(xiàn)為情緒過于低沉或過于興奮或兩者兼有。 情緒低沉型表現(xiàn)為精神活動(dòng)遲鈍，如表情安靜、注意力不集中、活動(dòng)下降、少數(shù)表現(xiàn)呆滯，往往提示預(yù)后較差。 情緒活躍型表現(xiàn)為言語激越、攻擊性行為、定向力差，給鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂。,譫妄 Delirium,推薦,ICU內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估；CAM-ICU量表是對(duì)ICU病人進(jìn)行譫妄評(píng)估的可靠方法（B級(jí)推薦）。,

16、不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會(huì)加重譫妄癥狀。表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、思維混亂及躁動(dòng)。 神經(jīng)安定藥（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治療譫妄的藥物。 拮抗大腦突觸和基底節(jié)多巴胺介導(dǎo)的神經(jīng)傳遞，穩(wěn)定大腦功能。 抑制異常的精神癥狀，如幻覺、妄想、思維錯(cuò)構(gòu)等。 病人對(duì)周圍環(huán)境卻失去興趣，產(chǎn)生所謂典型的平腦效應(yīng)。 會(huì)引起椎體外系癥狀(EPS)。 氯丙嗪因其過強(qiáng)的抗膽堿能作用、鎮(zhèn)靜作用及-腎上腺素能受體拮抗作用而不能常規(guī)用于危重病人。,譫妄治療,推薦：氟哌啶醇是治療危重病譫妄狀態(tài)的首選藥物（C級(jí)推薦）。 氟哌啶醇可間斷靜脈注射。對(duì)急性發(fā)作譫妄的病人需給負(fù)荷劑量，以快速起效： 首劑負(fù)荷2mg，若癥狀不緩解，每15-20

17、分鐘重復(fù)一次4mg。癥狀控制后，則每4-6h一次，持續(xù)數(shù)天，逐漸減量。 靜脈持續(xù)泵入3-25mg/hr，以達(dá)衡定的血藥濃度。,譫妄治療,氟哌啶醇的副作用,QT間期延長(劑量相關(guān))、室性心律失常(尖端扭轉(zhuǎn)性室速)。 累計(jì)用量達(dá)35mg就可引起明顯的QT間期延長；靜脈注射20mg左右，幾分鐘內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)心律失常；有心臟病史的病人更易出現(xiàn)。 引起椎體外系癥狀(EPS)，與氟哌啶醇的活性代謝產(chǎn)物有關(guān)。 治療：停藥，試用苯海拉明或甲磺酸扎托品。 用于控制顱腦損傷后的躁動(dòng)狀態(tài)，可能會(huì)延長創(chuàng)傷后記憶喪失的時(shí)間，是否影響大腦功能恢復(fù)尚未證實(shí)。,推薦,使用氟哌啶醇時(shí)需監(jiān)測(cè)心電圖（注意QT間期延長和心律失常）。（B級(jí)推薦）,危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的研究方向,指南推薦使用有效的鎮(zhèn)靜評(píng)分方法，SAS、MAAS、VICS等。作為鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估方法，BIS監(jiān)測(cè)正處在積極研究當(dāng)中。 Simmons-L-E 等觀察了63例機(jī)械通氣病人鎮(zhèn)靜時(shí)BIS值和SAS評(píng)分，認(rèn)為SAS和BIS都能較好反應(yīng)鎮(zhèn)靜深