降壓藥物的選擇與聯(lián)合治療.ppt

1、降壓藥物的選擇與聯(lián)合治療,大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院 姜一農(nóng),內(nèi) 容,危險(xiǎn)分層與降壓目標(biāo) 降壓藥物的分類與作用機(jī)制 聯(lián)合治療機(jī)制 聯(lián)合治療的方案,心血管危險(xiǎn)因素分層,High and vary high subjects,降壓起始治療時(shí)間,降壓治療目標(biāo) （1）,對(duì)于高血壓患者，治療的主要目標(biāo)：最大程度降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn) 需要對(duì)升高的血壓和所有相關(guān)的可逆性危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療 所有高血壓患者的血壓應(yīng)該至少降低至140/90mmHg（收縮壓/舒張壓），如能耐受，可以降到更低,降壓治療目標(biāo)（2）,對(duì)糖尿病和高?；驑O高危患者（有相關(guān)臨床疾病者：卒中、心梗、腎功能不良、蛋白尿）,血壓要降至至少130-8

2、0mmHg 盡管使用聯(lián)合用藥，SBP降至140mmHg是困難的,降至130mmHg更難。對(duì)老年患者、糖尿病患者和有心血管損害患者,要考慮到降壓治療的額外難度 為了更易于降到目標(biāo)血壓,降壓治療在明確的心血管損害發(fā)展前就進(jìn)行,降壓藥物的選擇 （1）,降壓治療的主要收益來自于降低血壓本身 五大類降壓藥物都可以單獨(dú)或者聯(lián)合用于起始降壓治療和維持降壓治療。 -噻嗪類利尿劑 -鈣拮抗劑(CA，CCB) -血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI) -血管緊張素受體抑制劑（ARB) -受體阻滯劑（BB),降壓藥物的選擇 （2）,-受體阻滯劑不推薦用于代謝綜合征或糖尿病高危患者,尤其是與噻嗪類利尿劑聯(lián)合應(yīng)用 大多數(shù)患

3、者需要多種藥物治療,強(qiáng)調(diào)一線藥物選擇往往是無效的 有研究表明,在許多情況下某些藥物無論起始治療還是聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)于其他藥物,降壓藥物的選擇 （3）,特定藥物選擇時(shí)需考慮以下方面： 患者既往使用某類藥物的有利或不利經(jīng)驗(yàn) 藥物對(duì)患者心血管危險(xiǎn)因素的影響 合并亞臨床器官損傷、臨床心血管疾病、腎病或糖尿病時(shí)，某些藥物的療效可能優(yōu)于其他藥物 其他疾病可能限制某些藥物使用 與治療其他疾病的藥物之間發(fā)生相互作用的可能性 無論是患者個(gè)人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需考慮藥物費(fèi)用，但療效、耐受性和對(duì)患者的保護(hù)作用要優(yōu)先于費(fèi)用的考慮,降壓藥物的選擇 （4）,繼續(xù)關(guān)注藥物副作用,是依從性的首要原因。各種藥物的副作用不同,因人而異。 降

4、壓作用應(yīng)持續(xù)24小時(shí)。通過診室,家中血壓測量或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測進(jìn)行確認(rèn) 1天1次應(yīng)用,降壓作用持續(xù)24小時(shí)的藥物優(yōu)先考慮，因?yàn)楹唵沃委煹囊缽男暂^好,各種藥物適應(yīng)證比較 (1),各種藥物適應(yīng)證比較 (2),聯(lián)合治療符合降壓機(jī)制： 高血壓形成是多種降壓機(jī)制,不同降壓機(jī)制藥物合理的聯(lián)合治療： 可產(chǎn)生如下降壓效應(yīng),療效(A+B) = 療效(A) + 療效(B) 療效(A+B) 療效(2A) 或 療效(2B),不良反應(yīng)的劑量依賴性,標(biāo)準(zhǔn)劑量的倍數(shù),對(duì)比安慰劑不良反應(yīng)發(fā)生率,BB,ARB,CCB,噻嗪利尿劑,M R Law et al, BMJ 2003; 326; 1427-doi: 10.1136,ARB

5、 ACEI避免CCB引起水腫,CCB 水腫機(jī)制,CCB,ARB ACEI避免CCB引起水腫,ARB ACEI與 CCB 合用-雙重機(jī)制,CCB,同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈 降低過高的毛細(xì)血管 壓力負(fù)荷 避免CCB引起的水腫,不同降壓機(jī)制藥物聯(lián)合治療的不良反應(yīng),不良反應(yīng)(A+B) 不良反應(yīng)(A) + 不良反應(yīng)(B),不良反應(yīng)(A+B) 不良反應(yīng)(2A) 或 不良反應(yīng)(2B),2003,2007,歐洲高血壓治療指南2007,ACEI或ARB +利尿劑 ACEI或ARB +鈣拮抗劑 二氫吡啶CCB + 阻斷劑 CCB+ 利尿劑,1、 CCB+ACEI vs BB+利尿劑 (ASCOT研究） 2、CCB+利尿劑 vs ARB+利尿劑（CASE-J 研究） 3、ARB+CCB與ARB加量對(duì)比研究 (NICE-研究) 4、CCB+ACEI 與ACEI+利尿劑對(duì)比研究 (ACCOMPLISH研究）,聯(lián)合治療方案的選擇,謝 謝,指南的要