急性心力衰竭的內(nèi)容PPT課件

1、急性心力衰竭,內(nèi)容提要,急性心力衰竭的概念,急性心力衰竭(acute heart failure，AHF) 是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低而導(dǎo)致的組織器官灌注不足和急性淤血綜合癥,急性心力衰竭,急性左心衰 最常見，發(fā)病迅速，以急性肺水腫、心源性休克、心跳驟停為主要臨床表現(xiàn)。為此節(jié)所講主要內(nèi)容 急性右心衰 常繼發(fā)于急性大面積肺栓塞或急性右心室心肌梗死,病因和誘因,急性左心衰,急性心肌嚴重損害,后負荷過重,心室充盈受限,前負荷過重,惡性心律失常,急性心肌梗死,急性心肌炎,心肌病,急性心肌嚴重損害,急進性惡性高血壓,嚴重心臟瓣膜狹窄,心房粘液瘤或血栓堵塞瓣膜口,后負荷過重,二尖瓣反流

2、,輸液過多、過快,室間隔穿孔、腱索斷裂,瓣膜關(guān)閉不全,前負荷過重,有分流的先天性心臟病,急性心臟壓塞,限制性心臟病,縮窄性心包炎,心室充盈受限,房顫伴快速心室率,室上性心動過速,心臟喪失有效射血功能,室顫,室性心動過速,心排血量急驟降低、肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓快速升高,血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi),急性左心衰的病理生理過程,急性肺水腫,肺毛細血管壓力隨之增高，超過血管內(nèi)的膠體滲透壓,急性左心衰的臨床表現(xiàn),心排量降低,急性肺水腫,臨床表現(xiàn),一、急性肺水腫的臨床表現(xiàn),突然出現(xiàn)的呼吸困難、端坐呼吸 頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫痰 面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗 體檢： 雙肺滿布哮鳴音和濕羅音 ，心

3、率增快，P2亢進，S1低鈍，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律,急性肺水腫的臨床表現(xiàn),陣發(fā)性夜間呼吸困難 入睡后突然出現(xiàn)胸悶、氣急，被迫突然坐起。重者可肺部出現(xiàn)哮鳴音，叫“心源性哮喘”， 大多于端坐休息后可緩解 發(fā)生機制 1.平臥使肺血流量增加； 2.腹腔臟器推動膈肌上抬，壓迫心臟； 3.夜間迷走神經(jīng)張力增加等。,二心排血量降低的臨床表現(xiàn),早期因為交感神經(jīng)興奮，血壓可升高 隨病情進展，出現(xiàn)血壓降低、休克 周圍末梢循環(huán)差、皮膚濕冷 尿少 煩躁不安、意識模糊,輔助檢查 1. X線檢查,心胸比例增高 如有基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的心臟擴大，可見。 早期肺間質(zhì)淤血 -Kerley B線或A線 進展至肺泡水腫 - 蝶形

4、肺門 嚴重肺水腫 -彌漫滿肺的大片陰影,蝶形肺門 肺水腫時，兩肺出現(xiàn)廣泛分布的斑片狀陰影，常融合成片，聚集于以肺門為心的肺野中心部分，呈“蝴蝶狀或翼狀”，肺尖肺底及肺野外圍部分清晰。,輔助檢查 2.血流動力學監(jiān)測,肺毛細血管楔壓楔壓（ PCWP)、左心室舒張末期壓（LVEDP）升高 。監(jiān)測左心功能的敏感指標 心臟指數(shù)、心排出量、射血分數(shù)降低,輔助檢查 2.血流動力學監(jiān)測,輔助檢查3.超聲心動圖,常出現(xiàn)左心房、左心室擴大 心室壁運動幅度顯著減弱 左心室射血分數(shù)降低 基礎(chǔ)心臟病表現(xiàn),輔助檢查 4.心電圖,無特征性改變 可為心衰的某些原因（如心律失常、心肌梗死等）提供心電圖線索。,輔助檢查 5.動脈

5、血氣分析,早期 PaO2輕度下降，PaCO2正?；蛳陆担捎写x性酸中毒 晚期 PaO2顯著下降，呼吸肌無力或發(fā)生神志改變時，才出現(xiàn)PaCO2明顯增高。 臨床呈代謝性和呼吸性酸中毒。,鑒別診斷1.支氣管哮喘,鑒別診斷 2.慢性支氣管炎急性發(fā)作,多為老年人 有慢性支氣管炎病史 咳嗽、咳痰或伴喘息，痰為粘液膿性；發(fā)熱；呼吸困難坐起不能緩解 查體有干、濕性羅音 肺功能有不同程度損害,鑒別診斷 3.急性肺栓塞,臨床癥狀多樣，典型的癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血 胸片、動脈血氣分析無特異性表現(xiàn)。 心電圖S1Q3T3 明確診斷靠CT、MRI、肺動脈造影等,鑒別診斷4.ARDS,無心肺疾病史 誘因 化學或物理因

6、素（如感染、低蛋白血癥、 過敏、有毒氣體吸入和放射性肺炎、誤吸等） 急性起病，頑固性低氧血癥，吸氧不能緩解 肺毛細血管楔壓（PCWP）正常，急性左心衰常明顯增高,治療,1.體位 坐位，雙腿下垂 必要時輪流結(jié)扎四肢,治療,2.糾正缺氧 高流量吸氧（濕化瓶中可加入消泡劑如酒精） 嚴重者：面罩無創(chuàng)通氣氣管插管有創(chuàng)通氣,治療,3.嗎啡 作用機制 （1）減輕躁動和焦慮狀態(tài)，減少氧耗 （2）擴張周圍容量血管，減少回心血量 用法 （1） 3-5mg iv,必要時每15min重復(fù),共2-3次 （2）老年患者酌減或肌注,治療,4.快速利尿 作用機制 利尿、擴張血管，10min起效 用法 呋噻米（速尿） 2040

7、mg iv，可重復(fù),治療,5.氨茶堿 作用機理 緩解支氣管痙攣，增加心肌收縮力、擴張外周血管。心源性哮喘和支氣管哮喘無法鑒別時也可以用 用法 0.25 iv 注意：充分稀釋，緩慢靜推,治療,6.血管擴張劑 （1）硝酸甘油 作用機理 擴張小靜脈，減少回心血量，使 LVEDP及肺血管壓降低。 用法 以10ug/min開始，逐漸增加劑量，維持SBP于100mmHg 左右，原有高血壓者，降低80mmHg,治療,6.血管擴張劑 （2）硝普鈉 作用機理 擴張動、靜脈，減輕心臟前、后負荷。 用法 起始劑量為0.3ug/(kg.min),據(jù)BP漸調(diào)整。 （3）重組人腦鈉肽(rhBNP） 作用機理 擴管、利尿、

8、抑制RAAS和交感神經(jīng)活性的作用,治療,7.強心劑 宜選用快速洋地黃制劑 （1）毛花甙 C(西地蘭) 用法 0.4mg iv 稀釋后靜脈緩慢注射，2h后酌情再 給再給0.2-0.4mg 注意 重度二尖瓣狹窄伴竇性心律或由急性心 肌梗死引起的急性肺水腫禁用或慎用。,治療,7.強心劑 （2）非洋地黃類強心劑 多巴胺 多巴酚丁胺 米力農(nóng) 磷酸二酯酶抑制劑,治療,8. 腎上腺皮質(zhì)激素 能解除支氣管痙攣、降低毛細血管通透性、減少滲出作用，對急性肺水腫有一定治療價值。 常用地塞米松、氫化可的松,治療,9.去除病因和誘因 治療心律失常、肺部感染、高血壓等,治療10.輔助循環(huán),主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）,1

9、.IABP 心臟舒張期球囊充氣、主動脈壓力升高冠狀動脈壓升高，使心肌供血供氧增加； 心臟收縮前，氣囊排氣、主動脈壓力下降、心臟后負荷下降、心臟射血阻力減小、心肌耗氧量下降。,治療10.輔助循環(huán),2.體外膜肺氧合器 (ECMO)：是一種臨時性的部分心肺輔助系統(tǒng)，通過引流管將靜脈血引流到體外膜氧合器內(nèi)進行氧合，再經(jīng)過另一根引流管將氧合血泵入體內(nèi)(靜脈或動脈)，改善全身組織氧供，可以暫時替代肺的氣體交換功能和心臟的泵功能。,治療10.輔助循環(huán),ECMO,治療10.輔助循環(huán),護理要點,1.監(jiān)測 心率、血壓、心律、脈搏、呼吸、神志等 注意呼吸困難的程度、咳嗽與咳痰情況以及肺內(nèi)羅音的變化,護理要點,2. 體位 坐位 3. 鎮(zhèn)靜 給予鎮(zhèn)靜劑