手術(shù)部位感染的防控

1、手術(shù)部位感染的防控,一.手術(shù)部位感染定義,Surgical Site Infection-SSI,什么是手術(shù)部位感染?,手術(shù)部位的微生物繁殖達(dá)到一定程度時(shí)發(fā)生的手術(shù)部位炎癥表現(xiàn)。 如果沒有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后30天內(nèi) 如果有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi),表淺手術(shù)切口感染 深部手術(shù)切口感染 器官（或腔隙）感染,SSI的病原體來源,患者因素：存在未控制的感染灶或其他基礎(chǔ)疾病,術(shù)中因素：手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、無菌操作、植入物的滅菌、患者體溫,術(shù)前準(zhǔn)備因素：患者沐浴、備皮,術(shù)后因素：護(hù)理和換藥,預(yù)防使用抗菌藥物,SSI構(gòu)成比,Yalcin AN報(bào)道的4146例手術(shù),不同手術(shù)SSI發(fā)生率排序,Yali

2、n AN,Postoperativewoundinfections.J Hosp Infect. 1995 Apr;29(4):305-9.,SSI造成的損失,延長住院時(shí)間； 增加醫(yī)療花費(fèi)； 增加病人痛苦； 導(dǎo)致手術(shù)失??； 增加病人死亡。,二.手術(shù)部位感染防控,SSI控制現(xiàn)狀,1999年美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南 2008年10月英國NICE手術(shù)部位感染預(yù)防與治療指南 2010年12月我國外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 2008年美國IDSA、SHEA急診醫(yī)院手術(shù)部位感染預(yù)防策略 ，2014年6月修訂,手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn),手術(shù)部位感染防控措施,防控措施,血糖控制 患者術(shù)前準(zhǔn)備-沐浴

3、正確備皮方法 正確預(yù)防性使用抗菌藥物 無菌操作（包括外科洗手、術(shù)中操作、術(shù)后換藥） 術(shù)中維持手術(shù)患者的正常體溫,控制血糖,吞噬細(xì)胞趨化性減弱，游走慢 分泌細(xì)胞因子減少 高糖狀態(tài)利于細(xì)菌繁殖,楊素素.糖尿病患者與非糖尿病患者腹部大手術(shù)后切口愈合問題對(duì)比,糖尿病大世界，2014.5,患者術(shù)前準(zhǔn)備-沐浴,皮膚表面正常菌群： 常駐菌：大部分無致病性 暫居菌：金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等均有致病性,美國CDC：推薦至少在術(shù)前1晚使用抗菌劑沐浴或洗澡。 英國NICE：推薦術(shù)前1日或手術(shù)當(dāng)日用肥皂沐浴或擦浴。 美國AORN：只要可能，所有進(jìn)行頭面部以下，開放性I類切口手術(shù)的患者都應(yīng)在術(shù)前使用葡萄糖酸洗必泰

4、沐浴兩次。,術(shù)前備皮,只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮，建議剪毛或脫毛劑； 自19世紀(jì)60年代就開始的研究表明使用剃須刀剃毛可增加感染率。 皮膚有劃痕 有助于細(xì)菌聚集 剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長（最長24小時(shí)），感染率越高。,19,備皮方法剃毛備皮 5.6% 脫毛或不去毛0.6% 備皮時(shí)間術(shù)前24小時(shí)前20% 術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1% 術(shù)前即刻3.1% 方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛4.0%,各種方法與感染率比較,預(yù)防用藥指征,清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù) 清潔手術(shù) 使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等 清潔大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷較

5、大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等 病人有感染高危因素如高齡(70歲)、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等。,圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南.中華外科學(xué)雜志，2006,44(23):1594-1596,抗菌藥物種類選擇,根據(jù)患者情況選擇：包括既往藥物過敏史、肝腎功能情況、是否妊娠等。 根據(jù)抗菌譜選擇：應(yīng)包括在特定手術(shù)部位大部分可能的術(shù)中污染細(xì)菌，同時(shí)盡可能選擇抗菌譜較窄的藥物避免自身菌群紊亂及誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生等副作用。 應(yīng)選擇在手術(shù)部位能達(dá)到有效治療濃度的藥物。,主要病原菌是葡萄球菌（如頭頸部、骨

6、科手術(shù)），首選一代頭孢預(yù)防用藥。 主要病原菌是革蘭陰性腸桿菌（如進(jìn)入腹腔空腔臟器的手術(shù)），使用二代頭孢。涉及產(chǎn)道或經(jīng)口咽部須同時(shí)覆蓋厭氧菌 對(duì)-內(nèi)酰胺類過敏者，選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌。 在耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行人工材料植入手術(shù)，可選用萬古霉素預(yù)防感染。,抗菌藥物種類選擇,給藥時(shí)機(jī),術(shù)中追加抗菌藥物！,無菌操作,外科洗手。 接臺(tái)手術(shù)，手套破損。 換藥。,恒溫箱,身體溫度控制,倡導(dǎo)正常體溫,術(shù)前30分鐘患者預(yù)熱，可降低感染率 室溫控制 術(shù)中保溫 盡量減少暴露部位 采用熱灌洗溶液,200 名結(jié)腸直腸手術(shù)患者 對(duì)照組- 常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)

7、理 (保持34.70C的平均溫度直到送入PACU) 處理組- 積極加溫 (平均溫度為 36.60C) 結(jié)果 對(duì)照組- SSI： 19% (18/96) 處理組- SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,身體溫度控制,身體溫度控制,術(shù)中低體溫 氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力 氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積，傷口愈合延遲 30 分鐘的預(yù)熱能降低感染率 舒適是患者最重要的感受，確保所有患者任何時(shí)候的溫暖,新進(jìn)展-2014,接受心臟手術(shù)（I級(jí)證據(jù)）和非心臟手術(shù)患者（II級(jí)證據(jù)）術(shù)后血糖水平應(yīng)維持在180mg/dl；沒有證據(jù)表明術(shù)后強(qiáng)化血糖控制（低于110mg/dl）可減少SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有可能導(dǎo)致中風(fēng)和死亡。 切皮前1小時(shí)內(nèi)開始用藥，可以最大限度的增加組織部位藥物濃度（I級(jí)證據(jù)），萬古霉素和氟喹諾酮類藥物允許術(shù)前2小時(shí)內(nèi)給藥。,新進(jìn)展-