常見癥狀的評估

1、第三章 常見癥狀的評估第二節(jié) 疼 痛(pain),主要內(nèi)容,一、疼痛概述 二、疼痛的評估 三、頭痛的評估 四、胸痛、腹痛的評估,學(xué)習(xí)目標(biāo),1. 解釋疼痛的概念和特征 2. 簡述疼痛的護(hù)理評估要點(diǎn) 3. 能說出常用測量疼痛工具的特點(diǎn) 4. 簡述頭痛的臨床表現(xiàn)及評估要點(diǎn) 5. 簡述胸、腹痛的臨床表現(xiàn)及評估要點(diǎn) 6. 能運(yùn)用所學(xué)對某一特定疼痛進(jìn)行評估,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,國際疼痛協(xié)會（IASP） 1986提出： 疼痛是與現(xiàn)存或潛在的組織受損有 關(guān)所產(chǎn)生的不愉快感覺和情緒的體驗(yàn)。,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（補(bǔ)充）,疼痛的特性（補(bǔ)充）,1.痛覺的特征,痛覺的感受器分布

2、廣泛 痛覺不存在適宜刺激問題 痛覺有相互作用 痛覺不存在適應(yīng) 痛覺與情緒單極聯(lián)系,疼痛的特性（補(bǔ)充）,1.痛覺的特征,生理反應(yīng)：面色蒼白、血壓升高或降低、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快，出汗過多、虛脫、暈厥等交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮的表現(xiàn)。,2.疼痛是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制,3.疼痛難以衡量,4.疼痛反應(yīng),疼痛的特性（補(bǔ)充）,1.痛覺的特征,行為反應(yīng)：不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫臥位、按壓疼痛部位等等。,2.疼痛是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制,3.疼痛難以衡量,4.疼痛反應(yīng),（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（補(bǔ)充）,（三）疼痛的病因與發(fā)生機(jī)

3、制,疼痛的病因及發(fā)生機(jī)制,牽涉痛,內(nèi)臟痛,皮膚痛,表現(xiàn)特點(diǎn),疼痛傳導(dǎo),刺激源,快痛、慢痛。 定位明確、多呈局限性、疼痛較劇烈，性質(zhì)多為銳痛。,二種傳導(dǎo)途徑,刺傷、切割、擠壓、燒灼,牽拉、擴(kuò)張、收縮、缺血、化學(xué)等,主要經(jīng)交感神經(jīng)傳入。,無明確定位，對刺激的分辨能力差，范圍多不局限，性質(zhì)多為鈍痛。,內(nèi)臟疾病,同一 脊髓后根,相應(yīng) 皮膚區(qū)域,何謂牽涉痛（Referres pain ）？,由內(nèi)臟疾病引起遠(yuǎn)隔體表部位發(fā)生疼痛或痛覺過敏的現(xiàn)象稱為牽涉痛。 痛覺過敏：當(dāng)傷害性刺激持續(xù)作用的情況下，痛覺感受器的興奮性會變得越來越高，外加輕微刺激也會引起激烈疼痛的現(xiàn)象。,常見內(nèi)臟牽涉痛部位,心心前區(qū)，左臂尺側(cè)

4、胃、胰左上腹、肩胛區(qū) 肝、膽右肩部 腎結(jié)石腹股溝 闌尾上腹部或臍區(qū),牽涉痛發(fā)生的機(jī)制,會聚學(xué)說,易化學(xué)說,（一）疼痛的概念,一、疼痛概述,（二）疼痛的特性（補(bǔ)充）,（三）疼痛的病因與發(fā)生機(jī)制,處理疼痛的觀念是：,疼痛是無益的，免于疼痛是病人的權(quán)利。病人應(yīng)報(bào)告疼痛，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向病人詢問、評估、治療疼痛。,健康史 身體評估 疼痛測量工具,二、疼痛評估（Pain Assessment),二、疼痛評估-健康史,性別和年齡 職業(yè) 現(xiàn)病史 心理社會,1部位 2時(shí)間,二、疼痛評估-健康史,陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，或周期性、間歇性發(fā)作等。 急性疼痛、慢性疼痛。,3性質(zhì),：銳痛、鈍痛,：何時(shí)疼痛？持

5、續(xù)時(shí)間？,疼痛的性質(zhì),銳痛痛覺和痛反應(yīng)均比較強(qiáng)烈，疼痛持續(xù)時(shí)間較短。如刺痛、絞痛、跳痛、灼痛、切割痛、撕裂樣痛、觸電樣痛等。 鈍痛痛覺和痛反應(yīng)均比較輕，疼痛持續(xù)時(shí)間較長。如脹痛、酸痛、隱痛、悶痛等。,1部位 2時(shí)間,二、疼痛評估,陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，或周期性、間歇性發(fā)作等。 急性疼痛、慢性疼痛,3性質(zhì),：銳痛、鈍痛,：何時(shí)疼痛？持續(xù)時(shí)間？,4強(qiáng)度,疼痛的強(qiáng)度,微痛：似痛非痛，常與其它感覺復(fù)合出現(xiàn)， 如癢、酸、麻、沉重、不適感等。 輕痛：疼痛局限，痛反應(yīng)輕微。 甚痛：疼痛較著，痛反應(yīng)出現(xiàn)。 劇痛：疼痛難忍，痛反應(yīng)劇烈。,：有多種表述方法,輕度、中度、重度。 或,1部位 2時(shí)間,二

6、、疼痛評估,3性質(zhì),：銳痛、鈍痛,：急性疼痛、慢性疼痛,4強(qiáng)度,5有無放射痛及其放射部位,6伴隨癥狀,7影響因素：誘發(fā)、加重及減輕的因素,飲食、休息、活動(dòng)、體位對疼痛的影響； 病人既往緩解疼痛的措施及效果； 病人文化程度、人際關(guān)系、心理因素、社會環(huán)境對疼痛的影響； 病人對使用止痛藥的態(tài)度和對控制或緩解疼痛的期望和信心。,疼痛的影響因素,二、疼痛評估-身體評估,生理反應(yīng)：交感和副交感神經(jīng)興奮 行為反應(yīng)：,觀察和測量：,45區(qū)體表面積評分法 疼痛強(qiáng)度測量 多維測量工具,二、疼痛評估-疼痛測量,45區(qū)體表面積評分法 評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。,疼痛的測量及其進(jìn)展,疼痛體表面積評分法,表 疼痛

7、區(qū)占體表面積的百分比,舉例：某慢性腰痛患者，他用藍(lán)筆涂蓋了36和37區(qū)。,評估： 雙側(cè)腰部中度疼痛， 疼痛評分為2分， 疼痛范圍4%體表面積。,45區(qū)體表面積評分法 評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。,疼痛的測量及其進(jìn)展,疼痛強(qiáng)度測量 直觀模擬量表(Visual Analogue Scale， VAS) 數(shù)字評定量表(Numeric Rating Scale， NRS) 語言評價(jià)量表(Verbal Rating Scale，VRS),無法忍受： 嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀,或被動(dòng)體位,無痛,輕度疼痛： 能忍受，能正常生活睡眠,中度疼痛： 適當(dāng)影響睡眠，需止痛藥,重度疼痛： 影響睡眠，需用麻醉止

8、痛藥,劇烈疼痛： 影響睡眠較重，伴有其他癥狀,長海痛尺,45區(qū)體表面積評分法 評估疼痛的部位、程度、評分及范圍。,疼痛的測量及其進(jìn)展,疼痛強(qiáng)度測量 直觀模擬量表(VAS) 數(shù)字評定量表(NRS) 語言評價(jià)量表(VRS),面部表情量表(Facial Scale ， FS),FS0: 完全無疼痛感。 FS1: 偶爾感到疼痛,不影響日常生活。 FS2: 有疼痛感,但能輕微活動(dòng),如散步。 FS3: 有疼痛感,不能長時(shí)間活動(dòng)。 FS4: 有疼痛感,除上廁所外不能活動(dòng)。 FS5: 疼痛劇烈無法自由活動(dòng)。,45區(qū)體表面積評分法,疼痛的測量及其進(jìn)展,疼痛強(qiáng)度測量 直觀模擬量表(VAS) 數(shù)字評定量表(NRS)

9、 語言評價(jià)量表（VRS） 面部表情量表(FS),多維測量工具 Mc Gill疼痛問卷表（ MPQ） (Mc Gill Pain Questionnaire),二、疼痛評估,健康史 身體評估 疼痛測量工具,頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。,三、頭痛(headache),（一）病因與發(fā)生機(jī)制,1顱腦病變：,三、頭痛,原因有四大類,感染（腦膜炎、腦炎、腦膿腫等） 腦血管病變（腦出血、腦栓塞等） 顱內(nèi)占位性病變（如腦腫瘤） 顱腦外傷等等。,顱骨疾病、頸椎病、神經(jīng)痛（如三叉神經(jīng)）、 眼耳鼻齒疾病所致頭痛。,2顱外病變：,1顱腦病變 2顱外病變,三、頭痛,原因有四大類,3全身性疾?。?急性感染（各種發(fā)熱性

10、疾?。?、心血管疾病、 中毒（酒精、一氧化碳、有機(jī)磷、藥物等中毒）等等,4神經(jīng)官能癥,1血管因素：,三、頭痛,發(fā)病機(jī)制,2腦膜受刺激或牽拉 3具有痛覺的顱神經(jīng)（第5、9、10對）和頸神經(jīng)被刺激、擠壓或牽拉 4頭、頸部肌肉的收縮 5五官和頸椎病變 6生化因素、內(nèi)分泌及神經(jīng)功能紊亂,收縮、擴(kuò)張、血管受牽引或擠壓,頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。,三、頭痛,（一）病因與發(fā)生機(jī)制,（二）護(hù)理評估要點(diǎn),1頭痛的部位：,三、頭痛,（二）護(hù)理評估要點(diǎn),前額痛屈光不正，青光眼和鼻竇炎者； 一側(cè)頭痛為中耳炎、乳突炎或偏頭痛者； 全頭痛顱內(nèi)或全身性感染。,1頭痛的部位,三、頭痛,護(hù)理評估要點(diǎn),眼源性、鼻源性、齒源性

11、等頭痛為淺表性疼痛 顱內(nèi)病變的頭痛常為深部疼痛 高血壓、血管性及發(fā)熱性疾病搏動(dòng)性或跳痛 三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激劇烈頭痛 腦腫瘤中度或輕度頭痛,2頭痛的性質(zhì)與程度：,1頭痛的部位,三、頭痛,護(hù)理評估要點(diǎn),鼻竇炎的頭痛發(fā)生于清晨或上午 顱內(nèi)占位性病變往往清晨疼痛加劇 顱內(nèi)高壓時(shí)頭痛多呈持續(xù)性 血管神經(jīng)性頭痛為陣發(fā)性,2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間：,1頭痛的部位,三、頭痛,護(hù)理評估要點(diǎn),2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間,4影響頭痛的因素：,影響頭痛的因素,高血壓性、腦腫瘤性、血管性、顱內(nèi)感染性頭痛常因轉(zhuǎn)頭、俯首、咳嗽、打噴嚏而加??； 腰椎穿刺后的頭痛常因直立位而加重； 血管

12、緊張性頭痛和神經(jīng)官能癥頭痛因勞累、精神緊張、情緒抑郁而加重。 頸肌急性炎癥所致頭痛可因頸部運(yùn)動(dòng)而加??； 慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致頭痛，可因活動(dòng)按摩頸肌而逐漸緩解。,1頭痛的部位,三、頭痛,護(hù)理評估要點(diǎn),2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間,4影響頭痛的因素,5頭痛的伴隨癥狀：,頭痛的伴隨癥狀,頭痛伴劇烈嘔吐顱內(nèi)壓增高 頭痛伴眩暈者小腦病變 頭痛常伴有失眠、焦慮、思想不集中、記憶力減退神經(jīng)官能性頭痛 頭痛伴視力障礙青光眼和腦腫瘤 頭痛伴腦膜刺激征腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血 頭痛伴發(fā)熱顱內(nèi)或全身感染性疾病 慢性頭痛突然加重并伴有意識障礙者可能發(fā)生腦疝,1頭痛的部位,三、頭痛,護(hù)理評估要點(diǎn),2頭痛

13、的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間,4影響頭痛的因素,5頭痛的伴隨癥狀,6頭痛所致的心理行為反應(yīng),急性頭痛：焦慮、抱頭、呻吟等 慢性頭痛：興趣、愛好、性格等改變,1頭痛的部位,三、頭痛,護(hù)理評估要點(diǎn),2頭痛的性質(zhì)與程度,3頭痛出現(xiàn)與持續(xù)時(shí)間,4影響頭痛的因素,5頭痛的伴隨癥狀,6頭痛所致的心理行為反應(yīng),7頭頸部外形、活動(dòng)功能,小 結(jié),一、疼痛概述 二、疼痛的評估要點(diǎn) 三、頭痛的評估,四、胸痛、腹痛的評估（自學(xué)）,形成性練習(xí),1.關(guān)于痛覺的特征，錯(cuò)誤的是,A.痛覺的感受器分布廣泛 B.痛覺不存在適宜刺激問題 C.痛覺有相互作用 D.痛覺容易適應(yīng) E.痛覺與情緒單極聯(lián)系,2.下列觀點(diǎn)正確的是,A.疼痛既是痛感覺，又是痛反應(yīng) B.疼痛是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制 C.疼痛是主觀的，無法測量 D.疼痛的行為反應(yīng)總是與生理反應(yīng)相伴隨 E.免于疼痛是病人的權(quán)利,3.內(nèi)臟痛的特點(diǎn)是,A.對切割、燒灼刺激不敏感 B.定位不明確 C.疼痛性質(zhì)多為鈍痛 D.疼痛主要由交感神經(jīng)傳入 E.常引起牽涉痛,4.疼痛護(hù)理評估的內(nèi)容應(yīng)包括,A.部位 B.時(shí)間 C.性質(zhì)與強(qiáng)度 D.伴隨癥狀 E. 有無放射痛及其部位,還應(yīng)該評估什么？,5.下列單維評估疼痛強(qiáng)度的工具是,A. VAS B. NRS C. FS D. MPQ E. 45區(qū)體表面積評分法,6.使高血壓性頭痛加劇的因素是,A. 轉(zhuǎn)頭 B. 咳嗽 C.