肝硬化腹水病人的護理.ppt

1、肝硬化腹水病人的護理 教學查房,陸道燕2015.01.15,相關理論知識復習,1.概念 2.病理特點 3.病因和發(fā)病機制 4.臨床表現(xiàn) 5.腹水形成的因素 6.門脈高壓時側支循環(huán)的情況,概述,肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結節(jié)性再生、結締組織增生及纖維化，導致正常肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。,正常肝臟,肝硬化肝臟,主要表現(xiàn),以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。,發(fā)病原因,（1）在我國以病毒性肝炎所致為主。 （2）國外以酒精中毒所致居多。 （3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營

2、養(yǎng)障礙亦可導致肝硬化。,發(fā)病原因,病毒性肝炎的廣泛傳播，長期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為368：1。,發(fā)病機理,肝細胞變性壞死、 再生結節(jié)形成 纖維結締組織增生、假小葉形成,再生結節(jié)擠壓 血管床縮小、閉塞、扭曲 門靜脈 肝靜脈 肝動脈,門靜脈高壓,假小葉,小支關系失常 交通吻合支形成,臨床表現(xiàn)代償期,癥狀,乏力、納差、惡心 腹脹、腹瀉、 上腹隱痛,體征,消瘦 肝、脾輕度腫大,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,1. 全身癥狀和體征：一般狀況與營養(yǎng)狀況較差，乏力、消瘦、不規(guī)則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。 2. 消化道癥狀：上腹部飽脹不

3、適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道菌群失調(diào)有關。,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,全身 消化道癥狀 腹脹、腹瀉,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,3. 出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。 貧血可因缺鐵、葉酸、B12、脾亢等因素有關。,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進 毛吸血管脆性增加有關 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進,出血,貧血,胃腸道紫癜,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,4. 內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)

4、激素減少。 由于肝臟對雌激素的滅活功能減退，體內(nèi)雌激素增多時，通過負反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上腺激素的功能，導致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,內(nèi)分泌紊亂,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,雌激素 腎上腺皮質(zhì)功能 醛固酮 抗利尿激素,臨床表現(xiàn)-肝功失代償期,門靜脈高壓,側支循環(huán)的建立與開放,門靜脈系統(tǒng)阻力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。,門靜脈高壓,脾腫大,門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對血細胞破壞增加。使白細胞

5、、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。,側支循環(huán)開放,門脈高壓后，門靜脈交通支充盈擴張，血流量增加，建立起側支循環(huán)。 重要側支循環(huán)有： 食管下段和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔核形成，為直腸中、下靜脈擴張形成。,腹水：是最突出的表現(xiàn) 門靜脈高壓：300mmH2O 低蛋白血癥：白蛋白30g/L 肝淋巴液生產(chǎn)過多 繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎小球濾過減少,形成因素,腹水,腹水,門靜脈高壓 腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,腹水形成原因,門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細血管床的靜水壓增高，組織間液回吸收減

6、少而漏入腹腔。,腹水形成原因,低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)液外滲。,腹水形成原因,肝淋巴液生產(chǎn)過多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔。,腹水形成原因,抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加。,腹水形成原因,腎臟因素：有效循環(huán)血量不足致腎血量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少。,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥, 上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥, 感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側支循環(huán)開放，

7、易并發(fā)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。 表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增加或持續(xù)不減。 原因：肝硬化時單核細胞吞噬作用減弱，腸道內(nèi)細菌異常繁殖并由腸壁進入腹腔。,臨床表現(xiàn)并發(fā)癥, 肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕乐夭l(fā)癥 原發(fā)性肝癌 功能性腎衰竭 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,患者童貽慶，男，61歲，農(nóng)民，因“腹脹、納差1月，加重2天”入院。長期大量飲酒史（10兩/日，40年）. 重要體征:T:36.0,P:116bpm,R:20bpm，BP:130/60mmHg,住院期間病人有不規(guī)則低熱。神清，精神一般，2014.12.30步入病房，慢性病容，查體合作，對答切題，全身皮膚粘膜中度黃染。201

8、4.12.29六安市人民醫(yī)院行肝膽胰脾彩超提示肝硬化伴中量腹水，膽囊腫大伴結石。腹圍100cm,，腹水征（+），血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.08 109/L、RBC 1.45 1012/L、HGB 59.00 g/L、12.30心電圖提示竇性心動過速。12. 31肝功能提示:ALT 125.5 U/L、AST 234.1 U/L。診斷：肝硬化腹水；重度貧血；低蛋白血癥；膽囊結石 .治療上：后經(jīng)積極保肝、利尿、輸注白蛋白、輸注血漿及懸浮紅細胞 。,病例分析,請?zhí)岢鲎o理問題并制定主要的護理措施,護理診斷,1、體液過多：與肝功能減退有關、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能

9、減退有關、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關 3、活動無耐力 ：與臥床休息、缺乏能量、腹水導致的呼吸功能改變有關,4、皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良水腫皮膚干躁搔癢長期臥床有關。 5、有感染的危險：與機體抵抗力低下有關。 6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血肝性腦病。,護理措施,1、飲食,原則,高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時調(diào)整,蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主,維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc,限制水鈉：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，進水量限制在1000ml/d,避免損傷曲張的靜脈 ：避免進食刺激性強、 粗纖維多和較硬的食物,護理措施,1

10、、體位：取半臥位 2、避免腹內(nèi)壓突然劇增 3、控制鈉和水的攝入量 4、觀察腹水和下肢水腫的消長：測腹圍、體重 5、加強皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生 6、腹腔穿刺放腹水者： 術前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷 術中及術后觀察有無不適反應 術畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察,腹水護理,護理措施,3、休息和體位: 減輕病人能量消耗,減輕肝臟負擔,有助于肝細胞修復,代償期可參加輕體力工作,減少活動量,失代償期多臥床休息，盡量取 平臥位以增加肝、腎血流量,大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難,護理措施,指導病人避免用水溫過高，或使用有刺激性的皂類或沐浴液，沐浴后可用性質(zhì)柔和的潤膚品，以減輕皮膚干

11、燥和搔癢，皮膚搔癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓搔，以免皮膚受損。,(一)病人能接受治療飲食。 (二)病人血管外及腹腔內(nèi)液體量減少，出入量平衡，水電解質(zhì)水平正常。 (三)病人活動增強，能完成日常生活及活動。,預期效果與評價,健康指導,1、休息指導：保證身心兩方面的休息，增強活動耐力 2、飲食指導：向其說明，遵循飲食治療原則和計劃 3、用藥指導：遵醫(yī)囑用藥 4、心理指導：精神上給予病人安慰和支持 5、家庭指導：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時， 及時就醫(yī)，定時復診和檢查肝功能。,食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合,1、立即準備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。 2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。 3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。 4、立即建立靜脈通路，保