內(nèi)科學(xué)課件：胸膜疾病

1、胸膜疾病第十二章 P 116,第一節(jié) 胸腔積液,第二節(jié) 氣 胸,第一節(jié) 胸腔積液學(xué)習(xí)要求,掌握 胸腔積液的臨床表現(xiàn)；診斷與鑒別診斷。 重點：胸液（滲出液與漏出液）的特點及兩者的鑒別要點。結(jié)核性、惡性胸液鑒別要點（臨床和實驗室檢查）。 熟悉 胸腔積液的常見病因和發(fā)病機制；實驗室檢查和特殊檢查（診斷性胸腔穿刺和胸水檢查）；治療（結(jié)核性胸膜炎、類肺炎性胸腔積液和膿胸）。 了解 胸腔積液的胸水循環(huán)機制；實驗檢查和特殊檢查（X線檢查、超聲檢查、胸膜活檢、胸腔鏡或開胸活檢）；治療（惡性胸腔積液）。,第一節(jié) 胸腔積液Pleural Effusion,任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液,

2、胸水的循環(huán)機制,正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(1015ml)起著潤滑作用 胸水的濾出和吸收處于動態(tài)平衡。 任何原因使胸水的產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液(Pleural Effusion) 。,Pleural space,胸水的循環(huán)機制-正常情況下,胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細(xì)血管的濾過 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收 正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小,胸水形成的壓力梯度,胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 胸膜毛細(xì)血管通透性增加 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 壁層胸膜淋巴引流障礙 損傷 醫(yī)源性,病因和發(fā)生機制,胸痛：與呼吸相關(guān) 呼吸困難：最常見癥狀 咳嗽 發(fā)熱,癥狀,臨床表現(xiàn),臨床表

3、現(xiàn),氣管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿 語顫減弱或消失 積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）,體征,漏出液 透明清亮，靜置不凝，比重1.0161.018； 滲出液可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重1.018 血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞 乳狀胸水多為乳糜胸 巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能 黑色胸水可能為曲霉感染 黃綠色胸水見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,胸水外觀,輔助檢查（一）,漏出液的細(xì)胞數(shù)常 100106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主 滲出液的細(xì)胞數(shù)常500106/L 膿胸時白細(xì)胞 10000106/L 中性

4、粒細(xì)胞增生時提示為急性炎癥 淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性 寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細(xì)胞常增多 惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞 SLE并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細(xì)胞,胸水細(xì)胞,輔助檢查（一）,正常胸水pH接近7.6 pH降低 多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液 pH對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖,胸水pH,輔助檢查（一）,胸水查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷 結(jié)核性胸膜炎胸水治療后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20% 巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體,胸水查病原體,輔助檢查（一）,滲出液 蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于0.5 漏出液 蛋

5、白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于0.5,輔助檢查（一）,胸水蛋白含量,輔助檢查（一）,測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因 漏出液的葡萄糖含量同血液含量，滲出液低于血液含量 膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可3.3mmol/L,胸水葡萄糖含量,輔助檢查,LDH：滲出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清 0.6 ，LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水 已并發(fā)細(xì)菌感染 ADA：結(jié)核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并結(jié) 核性胸膜炎者，ADA不升高,胸水酶含量,CEA：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA1，

6、常提示為惡性胸水,胸水腫瘤標(biāo)記物,輔助檢查(一）,胸液 Light 標(biāo)準(zhǔn) 胸腔積液中蛋白/血清蛋白0.5 胸腔積液中LDH/血清LDH0.6 胸腔積液中LDH 正常值上限的2/3,輔助檢查,游離性胸腔積液 極小量時胸部X線僅見肋膈角鈍 積液量增多時顯示向外、向上的弧形上緣的積液影 大量積液時患側(cè)胸部有致密影，氣管和縱隔推向健側(cè) 包裹性胸腔積液 不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，多局限于葉間或肺與膈之間,胸部X線檢查,輔助檢查（二）,少量胸腔積液,中量胸腔積液,大量胸腔積液,包裹性胸腔積液,可顯示少量胸水、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱膈和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷,輔助檢查（

7、二）,CT檢查,經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變 擬診結(jié)核病時，活檢標(biāo)本除作病理檢查外，還應(yīng)作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng),輔助檢查（三）,胸膜活檢,超聲檢查,超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位 B超引導(dǎo)下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液,輔助檢查（四）,胸腔鏡或開胸活檢,對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢,輔助檢查（五）,內(nèi)科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別,內(nèi)科胸腔鏡由肺科醫(yī)生或呼吸內(nèi)鏡醫(yī)生在氣管鏡室來完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行； 內(nèi)科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸

8、壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側(cè)操作； 、 內(nèi)科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費用明顯低于外科胸腔鏡； 內(nèi)科胸腔鏡由于視野小，僅有一個觀察切口，因此主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴(yán)重的胸膜松解等操作。,胸腔鏡檢查,簡介,前沿的內(nèi)鏡集成系統(tǒng),良性胸膜間皮瘤,內(nèi)科胸膜鏡,內(nèi)科胸腔鏡并發(fā)癥及預(yù)防處理,發(fā)熱 胸膜腔內(nèi)出血 皮下氣腫 持續(xù)性氣胸 腫瘤種植 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 胸膜腔積氣,診 斷,確定有無胸腔積液,滲漏鑒別,尋找胸腔積液的病因,根據(jù)發(fā)病年齡、病史、臨床表現(xiàn)、 實驗室檢查

9、，一般不難做出診斷,漏出液的常見病因 充血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強烈利尿可引起假性滲出液 肝硬化：多伴腹水 腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液 低蛋白血癥：多伴全身水腫,鑒別診斷,結(jié)核性胸膜炎 在我國，是胸腔積液最常見病因 多見于青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強陽性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L， 胸水培養(yǎng)率低 抗結(jié)核治療有效,鑒別診斷,惡性胸水,多見于中老年 病程短，胸痛明顯，常伴有血痰、消瘦 體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象 胸水多為血性，量大增長迅速，不易形成包裹 胸水LDH500U/L，CE

10、A20ug/L，ADA不高 胸部影像學(xué)和纖支鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù) 抗結(jié)核治療無效,鑒別診斷,類肺炎性胸腔積液,多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒細(xì)胞計數(shù)或比例升高 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多 胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹 慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷,鑒別診斷,治 療,胸腔積液為胸部或全身疾病的一部分，病因治療尤為重要，漏出液常在糾正病因后吸收,治 療,胸腔穿刺 注意事項 首次抽液不超過700ml 以后抽液量不超過1000ml/次 過多或過

11、快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、糖皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射 胸腔置管閉式引流 細(xì)管 粗管,結(jié)核性胸膜炎的治療,一般治療：包括休息、營養(yǎng)支持和對癥治療 抽液治療：由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔積液，抽液還可緩解壓迫癥狀，改善呼吸，有助于使被壓迫的肺迅速復(fù)張，大量胸水者每周抽液23次，直至胸水完全消失 抗結(jié)核治療 與活動性肺結(jié)核相同 糖皮質(zhì)激素 不建議常規(guī)應(yīng)用 注意不良反應(yīng)或結(jié)核播散 慎重掌握適應(yīng)癥 療效不肯定，在全身中毒癥狀嚴(yán)重，大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時，可嘗試加用強的松30mg/d，一般療程約4

12、6周,治 療,類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療,類肺炎性胸腔積液 積液量少者抗生素治療 積液量多者應(yīng)胸腔穿刺抽液 胸水pH7.2時應(yīng)肋間插管閉式引流 膿胸 控制感染 引流胸腔積液 營養(yǎng)支持,治 療,惡性胸腔積液,原發(fā)病的治療：全身化療+局部放射治療 胸腔積液的治療：引流+化學(xué)性胸膜固定術(shù),治 療,思考題,1、胸腔積液滲漏性的鑒別診斷。 2、胸腔積液的病因。 3、胸膜反應(yīng)的表現(xiàn)及處理。 4、結(jié)核性胸膜炎的抽液治療的原則及注意事項。 5、結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液的鑒別,第二節(jié) 氣 胸,Pneumothorax,第二節(jié) 氣胸學(xué)習(xí)要求,掌握 氣胸的臨床表現(xiàn)；影像學(xué)表現(xiàn)；治療（排氣療法）。 熟悉 氣胸的

13、類型；鑒別診斷；并發(fā)癥。 了解 氣胸的病因和發(fā)病機制；治療（保守治療、化學(xué)性胸膜固定術(shù)、手術(shù)治療、并發(fā)癥及處理）。,概 述,胸膜腔為臟層胸膜與壁層胸膜之間的密閉腔隙。在正常情況下，因受肺臟向心性彈性回縮力的作用，胸膜腔內(nèi)呈現(xiàn)負(fù)壓，約為-0.29-0.49kpa(-3-5cmH20)。任何原因使空氣進(jìn)入胸膜腔，形成胸膜腔內(nèi)積氣，均稱為氣胸。,氣胸的分類,分類一 自發(fā)性氣胸、創(chuàng)傷性氣胸 、醫(yī)源性氣胸 自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸 分類二 閉合性（單純性）氣胸、交通性（開放性）氣胸和張力性（高壓性）氣胸,病 因,自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于肺部基礎(chǔ)病變，以繼發(fā)于慢性阻塞性肺疾病和肺結(jié)核最為常見，其次為

14、原發(fā)性氣胸。,閉合性氣胸,臨床類型,開放性氣胸,臨床類型,張力性氣胸,臨床類型,臨 床 表 現(xiàn)-癥狀,*起病前可能有持重物、屏氣、劇烈運動等使肺皰內(nèi)壓增高的誘因。 *表現(xiàn)與氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病及心肺功能狀態(tài)有關(guān)。,呼吸系統(tǒng) 癥狀：呼吸困難 發(fā)紺 體征：氣胸征,循環(huán)系統(tǒng) 癥狀：心悸 體征：心率加快、血壓下降，甚至休克，心律失常。,臨 床 表 現(xiàn),重癥信號： 呼吸困難明顯、高度紫紺 皮下氣腫 休克,臨 床 表 現(xiàn)-體征,取決于積氣量和是否伴有胸腔積液 Hamman征 左側(cè)少量氣胸或縱膈氣腫時，左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音,臨 床 表 現(xiàn)-體征,一、穩(wěn)定型氣胸： R 24

15、次/分 HR 60-120次/分 血壓穩(wěn)定 呼吸室內(nèi)空氣時SaO2 90% 兩次呼吸間說話成句 二、不穩(wěn)定型氣胸,輔 助 檢 查,影像學(xué)檢查 是診斷氣胸的主要方法。可顯示肺壓縮的程度、肺內(nèi)病變情況、有無胸膜粘連、胸腔積液及縱膈移位等情況。,右肺壓縮，肺邊緣呈外突弧形的細(xì)線條形陰影（氣胸線）。線外透亮度增加，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。,影像學(xué)檢查,液氣胸,影像學(xué)檢查,縱隔氣腫,影像學(xué)檢查,胸部CT,影像學(xué)檢查,縱隔和皮下氣腫,氣胸量評估基于胸X線,側(cè)胸壁至肺邊緣距離 大量氣胸 2cm 少量氣胸 2cm 肺尖胸線至胸膜頂部 大量氣胸 3cm 少量氣胸 3cm,診 斷,1.部分病人發(fā)病前可有提重

16、物、屏氣、劇咳、用力過度等誘因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核等病史 2.發(fā)病突然，患側(cè)胸部劇痛、氣急及刺激性干咳、張力性氣胸者有煩燥不安、出汗、呼吸窘迫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭 3.局限性少量氣胸可無陽性體征，氣胸量較大時出現(xiàn)氣管向健側(cè)偏移、患側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱或消失等典型氣胸體征 4.胸部X線檢查可確診并明確肺被壓縮的程度 5.胸膜腔內(nèi)測壓可判斷氣胸的臨床表現(xiàn)。,1.支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫 有氣急和胸悶，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但肺氣腫呼吸困難為長期緩慢加重，支氣管哮喘病人有多年哮喘反復(fù)發(fā)作史，X胸片檢查可能漏診，應(yīng)做肺CT檢查 2.急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸悶，甚至呼

17、吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，與氣胸相似，心電圖、心肌酶學(xué)和X線檢查有助于鑒別 3.肺血栓栓塞癥 其劇烈胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等酷似自發(fā)性氣胸。體檢、肺動脈血管造影CT（CTPA)、肺通氣/灌注掃描及心臟超聲檢查 4.肺大皰 位于肺周邊部位的肺大皰在X線下呈圓形或卵圓形透亮區(qū)，有時與局限性氣胸相混淆，尤其是巨型肺大皰常誤診為氣胸 5. 其他：消化性潰瘍穿孔、胸膜炎、肺癌、膈疝等,鑒別診斷,治 療,保守治療 癥狀輕、氣胸量少（肺壓縮小于20%）的閉合性氣胸。,排氣療法 癥狀重、氣胸量大（肺壓縮大于20%）的閉合性氣胸；交通性、張力性氣胸。,一、保守治療 主要適用于穩(wěn)定型少量氣胸 ，不可忽視肺基礎(chǔ)疾病治療

18、 肺壓縮20%，癥狀輕微或無癥狀的單純性氣胸，不需排氣； 限制活動或臥床休息，讓胸腔內(nèi)氣體自行吸收，但需注意觀察病情變化，警惕氣胸擴(kuò)大； 胸腔氣體每日吸收1.25% ； 吸氧可加速氣胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛細(xì)血管內(nèi)氮分壓，加快吸收率約4倍）。 對癥處理： 鎮(zhèn)咳（無痰或少痰，有自主咳痰能，慎用） 保持大便通暢 抗感染,治 療,二、排氣療法： 1.胸腔穿刺測壓抽氣 抽氣或插管常用部位：鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第45肋間； 進(jìn)針部位：下一肋骨上緣； 抽氣量：每次不超過1000ml； 抽氣時間：每日或隔日一次； 注意引流瓶的消毒。 2.閉式引流 張力性、交通性氣胸。 負(fù)壓吸引引流：經(jīng)閉式引流 后未能使胸膜破口愈合，肺 持久不能復(fù)張。,治 療,閉式引流 插管部位多取鎖骨中 線外側(cè)第2肋間或腋前 線第45肋間。,三、化學(xué)胸膜粘連術(shù) 四、手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸 手術(shù)方法 ：胸腔鏡 、開胸手術(shù),治 療,治療,胸腔閉式引流 （正壓連續(xù)排氣法）,治療,負(fù)壓吸引排氣（負(fù)壓連續(xù)排氣法）,胸腔閉式引流裝置