急性心包填塞

1、.,急性心包填塞,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 吳翔,.,心包位于中縱隔內(nèi),心包腔為一狹窄的間隙，心包腔內(nèi)正?？捎?525ml漿液為心臟跳動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。心包腔是一個(gè)密閉的腔，囊壁由纖維層和漿液層構(gòu)成，纖維層韌厚彈性差，當(dāng)心包內(nèi)壓力急劇增加時(shí)，易產(chǎn)生心包填塞征。,.,急性心包填塞是指心包腔內(nèi)液體急劇聚積或異常增多，而心包囊不能迅速伸張擴(kuò)大，導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力明顯增高，心室舒張期充盈受限，靜脈血液不能充分回入右房右室，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈壓升高，回心血量減少，導(dǎo)致每博心輸出量減少的一種臨床綜合征。若不及時(shí)搶救，可危及病人生命。,.,【急性心包填塞的常見(jiàn)病因】,心包腫瘤 心包或心臟大血管的外傷破裂出血

2、主動(dòng)脈夾層或冠狀動(dòng)脈瘤破裂 急性全身感染或鄰近器官感染穿破至心包腔 過(guò)量抗凝劑的應(yīng)用 醫(yī)源性損傷如： 心臟手術(shù)后出血 心肺復(fù)蘇并發(fā)癥 心臟起博電極穿破心臟 心導(dǎo)管檢查致心臟穿孔 PTCA造成冠脈破裂出血等,.,急性心包填塞的常見(jiàn)病因（Lorell報(bào)導(dǎo)）,惡性病變32 特發(fā)性心包炎14 尿毒癥 9 急性心肌梗塞（應(yīng)用肝素） 9 介入檢查所致心臟穿孔7.5 細(xì)菌性7.5 結(jié)核性 5 照射性 4 粘液水腫 4 夾層動(dòng)脈瘤 4 心臟手術(shù)后綜合癥 2 系統(tǒng)性紅斑狼蒼 2 心肌病應(yīng)用（抗凝劑） 2,.,【急性心包填塞的病理生理改變】,心包腔壓力增高，由正常負(fù)壓成為程度不等的正壓 對(duì)心室排血功能影響，心臟博

3、出量減低 對(duì)心室舒張功能影響，舒張末心室容積縮小 奇脈，即吸氣時(shí)周圍脈搏消失或減弱,.,心包積液是否發(fā)生心包填塞主要取決于：,心包腔內(nèi)積液量及積聚速度 緩慢，可達(dá)12升，亞急性、慢性心臟壓塞 快速，僅150200ml，急性心臟壓塞 心包順應(yīng)性或伸展性 心包增厚、鈣化、纖維化或腫瘤浸潤(rùn)致心包僵硬 小量積液即可迅速心包內(nèi)壓升高，引起心臟壓塞 血容量 低血容量心室充盈壓下降，小量積液可減少心 室充盈，引起心臟壓塞。,.,【急性心包填塞的主要臨床表現(xiàn)】,病 因腫瘤、結(jié)核、外傷 靜 脈靜脈壓高 動(dòng) 脈低血壓、奇脈 心 前 區(qū)安靜時(shí)心尖博動(dòng)在心濁音界內(nèi) X 線 胸 片心影呈球形，肺影相對(duì)清晰 心 臟 透

4、視心臟博動(dòng)明顯減弱或消失 心 電 圖ST異常及心電交替現(xiàn)象 超聲心動(dòng)圖有一無(wú)回聲區(qū)，心臟擺動(dòng),.,一、癥狀,呼吸困難是急性心包填塞突出癥狀，呼吸表淺。 心前區(qū)疼痛、悶疼。 急性面容、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、紫紺。 氣管食道受壓癥狀，出現(xiàn)干咳、聲音嘶啞、吞咽困難。,.,二、體征,脈搏細(xì)數(shù)，可觸及奇脈，即病人吸氣時(shí)的動(dòng)脈博動(dòng)較呼氣時(shí)減弱甚至消失。 血壓下降，脈壓差變小。 頸靜脈怒張，呈現(xiàn)Kussmaul征象，即吸氣時(shí)頸靜脈充盈更明顯。 心臟聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)心率增快，心音低弱而遙遠(yuǎn)。,.,心臟壓塞典型的征象為Beck三聯(lián)癥,靜脈壓升高頸靜脈壓升高頸靜脈怒張。 血壓驟降收縮壓下降脈壓差變小 休克， 奇

5、脈。 心博量下降心音低弱而遙遠(yuǎn)，心動(dòng)過(guò) 代償。,.,心臟填塞的臨床特征,頸靜脈壓升高 動(dòng)脈壓下降 脈壓差縮小 奇脈 輕度肺充血 胸前區(qū)博動(dòng)減弱,.,亞急性、慢性心包填塞,可出現(xiàn)心包積液、奇脈和頸靜脈怒張三聯(lián)征。 還出現(xiàn)肝腫大、腹水、下肢水腫、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。 吸氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張（Kussmaul征）,.,低壓心包填塞,多見(jiàn)于結(jié)核性、腫瘤性心包炎伴有嚴(yán)重脫水、低血容量時(shí)， 在極少量的心包積液時(shí)就可出現(xiàn)心包填塞， 臨床上可無(wú)頸靜脈壓和右房壓增高的表現(xiàn)。,.,三、心電圖,竇性心動(dòng)過(guò)速 非特異性STT改變 可出現(xiàn)P、QRS、T心電交替現(xiàn)象 尤其是存在全心電交替被認(rèn)為是心包填塞特征。,.,四、超聲心動(dòng)

6、圖,是診斷心包積液最敏感可靠的檢查方法： 心包膜臟、壁層之間出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū) 右室顯著受壓，右室流出道變窄 吸氣時(shí)，右室內(nèi)徑增大，左室內(nèi)徑減小，室間隔向左室偏移，呼氣時(shí)則相反 主動(dòng)脈開放時(shí)間縮短，心臟每博輸出量減低 二尖瓣三尖瓣及肝靜脈多普勒血流頻譜發(fā)生改變,.,五、X 線檢查,急性心包填塞時(shí)心影可見(jiàn)增大 慢性心包填塞時(shí)心影向兩側(cè)擴(kuò)大 上腔靜脈明顯擴(kuò)張 心隔角變鈍 大量心包積液心影呈燒瓶樣改變,.,【急性心包填塞的診斷】,（病因）（出現(xiàn)）（應(yīng)考慮）（確診） 急性感染心動(dòng)過(guò)速心包填塞2DE、ECG 慢性感染低電壓、休克胸片、病理 全身疾病呼吸困難（鑒別） 外傷頸靜脈怒張 急性肺水腫 腫瘤病人奇脈 上

7、腔靜脈阻塞 右心室梗塞 三尖瓣阻塞,.,腫瘤性心包積液臨床特點(diǎn),較快出現(xiàn)頸靜脈壓升高等心臟壓塞表現(xiàn) 無(wú)原發(fā)心臟病，而有頸靜脈怒張、肝大、水腫等“右心衰”表現(xiàn) 出現(xiàn)原先沒(méi)有的胸、頸、肩、上臂疼 心包磨擦音 X線檢查，心影增大，心臟外形不規(guī)則凸起 2DE示心包腔內(nèi)團(tuán)塊狀回聲，“搖擺綜合征” 心電圖可見(jiàn)心電交替現(xiàn)象 心包穿刺血性積液，非炎癥性 上腔靜脈綜合征 原有肺癌（男）乳腺癌（女）轉(zhuǎn)移心包,.,【治療】,處理原則為: 迅速降低心包腔內(nèi)壓, 維持心室充盈壓。,.,具體措施,心包穿刺或心包切開引流 一旦確診，立即行心包穿刺減壓術(shù)，即使少量抽液，如在500ml左右，也能明顯改善癥狀，挽救生命。 靜脈補(bǔ)

8、液 目的在于擴(kuò)容，維持適度的心室充盈壓，可在心包腔內(nèi)減壓的同時(shí)或減壓術(shù)前，迅速靜脈輸注生理鹽水250500ml。 治療中禁用利尿劑或其他降低前負(fù)荷藥物。,.,心包穿刺術(shù),準(zhǔn)備 取心包穿刺包（內(nèi)有短斜面穿刺針、三通管、鄂嘴夾等）并備除顫器、心電圖機(jī)、及急救藥品。 穿刺途徑 多采用左側(cè)劍肋角徑路，也可選擇胸骨旁徑路、心尖徑路、右胸徑路。肝脾腫大、腹水病人不宜采用劍肋角途徑；肺氣腫病人不宜采用胸骨旁徑路。 有效指標(biāo) 血壓恢復(fù)正常、原有奇脈者奇脈消失、靜脈壓下降。,.,心包穿刺術(shù)注意事項(xiàng),穿刺術(shù)前用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)可用阿托品以預(yù)防穿刺心包時(shí)發(fā)生血管迷走反射（心動(dòng)過(guò)緩、心臟停博、低血壓）。 心包穿刺術(shù)的監(jiān)測(cè)，采用腔內(nèi)心電圖、2DE監(jiān)測(cè)，以提高穿刺安全性和成功率。 心包穿刺液如為血性，應(yīng)鑒別穿刺針是否在心包腔內(nèi)（見(jiàn)下表）。 心包穿刺術(shù)同時(shí)需及時(shí)補(bǔ)液、輸血、必要時(shí)升壓以維持重要臟器血液灌注。洋地黃類藥物對(duì)心包填塞病人有增加后負(fù)荷而不能增加心博量的作用，故不宜用。,.,血性心包積液于血液的鑒別要點(diǎn),特征血液血性心包液 凝固否 凝固 不凝固 紅細(xì)胞壓積 與穿刺前的相同 常較低 PH 同血液 低于靜脈血 PO2 同血液 低于靜脈血PO2 PCO2 同血液 低于靜脈血 PCO2 滴在紗布上 展開成均勻紅斑 紅斑的周圍有淺暈環(huán),.,心包腔內(nèi)導(dǎo)管引