重癥急性胰腺炎.ppt

1、重癥急性胰腺炎,教學(xué)內(nèi)容,SAP的分類及評分標(biāo)準(zhǔn) SAP治療： 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用 抗生素的使用原則（重點） 后期并發(fā)癥的處理（重點）,定義,急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。 臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20-30患者臨床經(jīng)過兇險?？傮w病死率為5-10,1、輕度AP (mild acute pancreatitis, MAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低,分類,2、中度AP(moderately severe acute pancreatiti

2、s ,MSAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，伴有一過性的器官功能衰竭（48h內(nèi)自行恢復(fù)），或伴有局部全身并發(fā)癥而不存在持續(xù)性的器官功能衰竭（48h內(nèi)不能自行恢復(fù)）。對有重癥傾向的AP患者，要定期監(jiān)測各項生命體征，并持續(xù)評估,分類,3、重度AP (severe acute pancreatitis, SAP)具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計一個或多個臟器）。SAP病死率較高，36%-50%,分類,接軌國際，提出新分級系統(tǒng)及影像學(xué)術(shù)語,統(tǒng)一命名（Atlanta 標(biāo)準(zhǔn)，2012）,根據(jù)有無器官功能

3、衰竭、局部/全身并發(fā)癥以及病程持續(xù)時間劃分急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）嚴(yán)重程度。,AP嚴(yán)重度評分,MDT推薦：BISAP評分和改良CT評分（MCTSI） ISAP 評分:（）BUN25mg/dl(9mmol/L)； （）神志異常； （）SIRS（T或，RR 次min或PCO32mmHg，P90次min，WBC0 或1210 或幼稚中性粒細胞10，至少符合其中項可確定為SIRS）； （）年齡60歲； （） 胸腔積液。 每項符合者為1分，不符合為0分，總分3分考慮為MASP或SAP。,AP嚴(yán)重度評分改良CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)：,1.急性胰周液體積聚（APFC） 2.急性壞死物

4、積聚(ANC) 3.胰腺假性囊腫 4.胰腺膿腫 5.包裹性壞死 (WON),SAP的影像識別,影像學(xué)檢查： 首選胰腺CT掃描診斷AP并判斷AP嚴(yán)重程度。 明確建議在急診患者就診后12 h內(nèi)完成CT平掃，可以評估胰腺炎癥的滲出范圍，同時亦可鑒別其他急腹癥。 發(fā)病72 h后完成增強CT檢查，可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。 密切隨訪CT檢查，按病情需要，平均每周一次,AP診斷,AP臨床表現(xiàn) 輔助檢查 AP診斷流程圖,腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)細菌或真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎 體征

5、上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊,AP診斷臨床表現(xiàn),局部并發(fā)癥 全身并發(fā)癥 器官功能衰竭 SIRS 全身感染 腹腔內(nèi)高壓（IAH）和腹腔間隔綜合征(ACS) 胰性腦?。≒E）,AP診斷AP的臨床表現(xiàn),1 .血清酶學(xué)檢查： 血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。 血清AMY持續(xù)增高注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。注意其他急腹癥引起的血清AMY增高 血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，血清脂肪酶活性測定有互補作

6、用。血清脂肪酶活性與病情不呈正相關(guān)。,AP診斷輔助檢查,2. 血清標(biāo)志物： C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病72 h后CRP150 mgL提示胰腺組織壞死 動態(tài)測定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良,AP診斷輔助檢查,3.影像學(xué)診斷： 發(fā)病初期24-48h行超聲檢查，初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，判斷有無膽道疾病,但受AP時胃腸道積氣的影響，對AP不能做出準(zhǔn)確判斷。 推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強診斷價值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍.,AP診斷輔助檢查,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 與符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）； 血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少倍

7、以上正常上限值 增強或腹部超聲呈影像學(xué)改變。 符合以上3項特征中的項，即可診斷為,AP診斷,AP的診斷流程,血淀粉酶，脂肪酶測定,增高,正常,動態(tài)測定增高,AP初步建立,血液生化、B超,評分系統(tǒng)評估、增強CT,病因診斷,嚴(yán)重度評估,MAP,SAP,中上腹痛、壓痛,AP臨床處理流程,AP處理原則,發(fā)病初期的處理重癥監(jiān)護和液體復(fù)蘇 臟器功能的維護 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用 營養(yǎng)支持 抗生素的應(yīng)用 AP（膽源性）的內(nèi)鏡治療 局部并發(fā)癥的處理 全身并發(fā)癥的處理 中醫(yī)中藥 手術(shù)治療 后期并發(fā)癥的處理,1、處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護,目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥 包括：

8、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便隱血、肝腎功能、血糖、血鈣、電解質(zhì)測定； 心電監(jiān)護； 血壓監(jiān)測； 血氣分析； 胸片； 中心靜脈壓測定。,動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。 記錄24 h尿量和出入量變化。 常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者采取胃腸減壓。 腹痛、腹脹減輕/消失、腸道動力恢復(fù)/部分恢復(fù)，可考慮開放飲食，開始以糖類為主，逐步過渡至低飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開放飲食的必要條件。,處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護,1、處理原則早期液體復(fù)蘇,推薦補液速度：510 ml/kgh，特殊情況下可達到12 ml/kgh 液體復(fù)蘇的目標(biāo): 患者平均動脈壓65-85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa

9、)， 平均動脈壓=(收縮壓+2舒張壓)/3 心率1 ml/kgh， HCT下降到30-35 (滿足2項以上)。,1.呼吸功能支持 ALI鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持SPO295 ARDS有創(chuàng)機械通氣，大劑量、短程糖皮質(zhì)激素，肺泡灌洗術(shù),.處理原則臟器功能的維護,2.急性腎功能損傷或腎功能衰竭 CRRT的指征 SAP伴急性腎功能衰竭，或經(jīng)積極液體復(fù)蘇后、持續(xù)12 h以上尿量05 ml/kgh。 早期伴2個或兩個以上的器官功能障礙 SIRS伴心動過速，呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯 伴嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 伴胰性腦病 3.其他臟器功能的支持,.處理原則臟器功能的維護,.的處理原則抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用

10、,生長抑素及其類似物(奧曲肽)可直接抑制胰腺外分泌，對預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎有積極作用 質(zhì)子泵抑制劑通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他?。┠軓V泛抑制與發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少并發(fā)癥，主張其早期、足量應(yīng)用,MAP 只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。 MSAP或SAP 常先施行腸外營養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后及早（發(fā)病48H內(nèi)）實施腸內(nèi)營養(yǎng)，放置鼻空腸管，輸注能量密度為4.187J/ml，如能耐受則逐步加量。 補充谷氨酰胺制劑。,.的處理原則營養(yǎng)支持,對于輕癥非膽源性AP不推薦常規(guī)使用抗

11、生素 對于膽源性MAP，或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素 胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌 抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循“降階梯”策略，抗菌譜為針對革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物。,.的處理原則抗生素的應(yīng)用,對于非膽源性AP不推薦預(yù)防性使用抗生素。 及早識別控制膿毒血癥 “降階梯”策略針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強的藥物。 推薦方案：1）碳青霉烯類； 2）青霉素+-內(nèi)酰胺酶抑制劑； 3）第三代頭孢菌素+-內(nèi)酰胺酶抑制劑+抗厭 4）喹諾酮類。 5）針對耐藥菌感染可選用萬古霉素(替考拉寧) 利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程為714 d，,.的

12、處理原則抗生素的應(yīng)用,微創(chuàng)穿刺引流：胰周感染時建議采用“升階梯”引流策略： 首選B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流 EUS引導(dǎo)下經(jīng)胃壁穿刺引流術(shù)，放置支架或行鼻囊腫引流管沖洗 必要時行經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)清除胰周壞死組織。 微創(chuàng)引流效果不好時考慮外科手術(shù),.的處理原則抗生素的應(yīng)用,.的處理原則膽源型胰腺炎的內(nèi)鏡治療,對于懷疑或已經(jīng)證實的AP患者(膽源型)，如果符合重癥指標(biāo)，和/或有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP、但在保守治療中病情惡化的，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù) (EST)。 膽源型SAP發(fā)病的48-72h內(nèi)為行ERCP最佳時機，膽源型MAP住院期間均可

13、行ERCP治療。,7.AP的處理原則局部并發(fā)癥的處理,大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時才有穿刺引流指證。 無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑6cm且有壓迫，或直徑增大，或出現(xiàn)感染，予微創(chuàng)引流治療。 胰周膿腫和(或)感染首選穿刺引流，效果差則外科手術(shù) 建議有條件的單位開展內(nèi)鏡下穿刺引流術(shù)或內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù),8.AP的處理原則全身并發(fā)癥的處理,發(fā)生SIRS時應(yīng)盡早應(yīng)用烏司他汀或糖皮質(zhì)激素 CRRT推薦早期用于AP并發(fā)的SIRS 菌血癥或膿毒癥應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，要由廣譜抗生素過渡至使用窄譜抗生素，足量足療程 SAP合并ACS

14、患者除合理液體治療、抗炎藥物應(yīng)用之外，還可使用血液濾過及開腹減壓術(shù)等,9.AP處理原則中醫(yī)中藥,單味中藥如生大黃，硭硝，復(fù)方制劑如清胰湯、柴芍承氣湯等被臨床實踐證明有效,10.AP的處理原則手術(shù)治療,在AP早期階段，除因嚴(yán)重的ACS，均不建議外科手術(shù)治療。 在AP后期階段，若合并胰腺膿腫和或感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療,后期并發(fā)癥的處理,一、胰腺假性囊腫,概念由完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等，多發(fā)生于AP起病4周后 大多數(shù)胰周液體積聚和壞死物積聚可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)。 無菌的假性囊腫及壞死物包裹大多數(shù)可自行吸收動態(tài)觀察 少數(shù)直徑6 cm且有壓迫癥狀等

15、臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見直徑增大微創(chuàng)穿刺引流或外科手術(shù),后期并發(fā)癥的處理,二、胰周血管并發(fā)癥,有20的AP在影像檢查時發(fā)現(xiàn)脾靜脈血栓形成，后期可出現(xiàn)胰源性門脈高壓(左側(cè)門脈高壓)導(dǎo)致胃底靜脈曲張消化道出血脾切除術(shù) 炎性假性動脈瘤并非罕見，會在4-10的病例中引起嚴(yán)重并發(fā)癥，包括腹腔或囊腫內(nèi)出血腹腔血管造影+動脈栓塞。如造影未明確出血部位或栓塞失敗者可考慮積極手術(shù)止血,后期并發(fā)癥的處理,三、消化道瘺,基本治療原則為保持消化液引流通暢。 十二指腸瘺經(jīng)空腸行腸內(nèi)營養(yǎng)，有較高的自愈率，通常不需要手術(shù)治療。 空腸瘺胃腸外營養(yǎng)，或經(jīng)跨瘺口的喂養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)， 管狀瘺通?？梢宰杂?唇狀瘺通常需要行腸瘺切除、腸吻合手術(shù)。 結(jié)腸瘺