由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理.ppt

1、由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理,三門峽市中心醫(yī)院 范洪庚 2017.3.2,病例1,男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天 入院前晚餐進(jìn)食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗 既往有膽囊炎，高血壓病史 體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征,診斷？,病例2,男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時 患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛 ，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及

2、排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱 既往：高血壓病史5年 體檢：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱,診斷？,女性，51歲 陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天 糖尿病史 5年 查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活躍 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個，RBC 10-20個,病例3,診斷？,病例4,男性，1

3、9歲，陣發(fā)性腹痛1周 1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4。 體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動性濁音（-）,診斷？,“腹痛隔肚皮、難解其中迷”,腹痛是非常常見的急診主訴，但診斷也很有挑戰(zhàn)； 腹痛的性質(zhì)和程度很難界定，感覺因人而異； 腹痛的部位和程度會隨著疾病的發(fā)展而變化； 看上去還可以的病人也可能危及生命；疼痛很劇烈的病人反而平穩(wěn)；,6,內(nèi)容提要,急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的分類 腹痛病理生理學(xué)機(jī)制 腹痛的診斷思路 腹痛的診斷要點,內(nèi)容提要,急診腹痛的流行病學(xué)特點

4、 腹痛的分類 腹痛病理生理學(xué)機(jī)制 腹痛的診斷思路 腹痛的診斷要點,急診腹痛的流行病學(xué)特點,腹痛癥狀約占來診患者的10%，其中相當(dāng)一部分病人在完成病史、查體和實驗室檢查后仍診斷困難； 老年人、免疫功能低下、育齡期婦女和孕婦的腹痛更應(yīng)提高警惕； 老年人更容易發(fā)生危及生命的腹痛，包括憩室炎、主動脈瘤破裂、腸系膜血栓等； 免疫功能低下病人，癥狀不典型、實驗室檢查缺乏特異性、需要考慮的病原更多等； 育齡期婦女和孕婦，警惕宮外孕所致腹痛、盆腔臟器、增大的子宮帶來的問題。,9,內(nèi)容提要,急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的分類 腹痛病理生理學(xué)機(jī)制 腹痛的診斷思路 腹痛的診斷要點,內(nèi)容提要,急診腹痛的流行病學(xué)特點

5、腹痛的分類 腹痛病理生理學(xué)機(jī)制 腹痛的診斷思路 腹痛的診斷要點,腹痛的分類,按照腹痛的性質(zhì)分為兩大類，即吵鬧型和安靜型。 吵鬧型是指陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，病人大吵大鬧，翻身打滾，或屈身而臥。 常見于： 1.腸絞痛 2.膽絞痛 3.腎絞痛 安靜型是指持續(xù)性疼痛，病人平身面臥，不敢隨意翻身或大口呼吸，病人怕按壓腹部，因為這種動作都可加重腹痛，僅是靜靜呻呤、呼痛。 常見于： 1.內(nèi)臟炎癥 2.內(nèi)臟穿孔 3.內(nèi)出血,內(nèi)容提要,急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的分類 腹痛病理生理學(xué)機(jī)制 腹痛的診斷思路 腹痛的診斷要點,2020/9/21,14,腹痛病理生理學(xué)機(jī)制,急 性 腹 痛,內(nèi)容提要,急診腹痛的流行病學(xué)

6、特點 腹痛的分類 腹痛病理生理學(xué)機(jī)制 腹痛的診斷思路 腹痛的診斷要點,診斷思路-定性、定位、定因,第一步是急性腹痛還是慢性腹痛急性腹痛起病急、變化快、病情重，有些屬急腹癥范圍，如急性闌尾炎、膽管炎、腸梗阻等常需急診手術(shù)治療；慢性腹痛起病隱匿，變化緩慢，病情相對較輕。 第二步是腹部疾病還是腹外疾病腹外疾病包括：胸部疾病，如心肌梗死、肺炎、胸膜炎、心包炎；中毒代謝疾病如：糖尿病酮癥、鉛中毒、尿毒癥、卟啉病等；變態(tài)反應(yīng)或結(jié)締組織病，如過敏性紫癜、腹型風(fēng)濕熱、大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；神經(jīng)、精神因素，如腹型癲癇、神經(jīng)官能癥等。 第三步如為腹部疾病，是腹壁還是腹內(nèi)臟器病變帶狀皰疹早期可表現(xiàn)為腹壁局部疼

7、痛，常不超過腹中線。腹壁肌肉病變可通過收腹試驗證實，如肌肉勞損、肌肉挫傷等。還應(yīng)注意劍突及第11，12肋軟骨有無壓痛。軟骨炎常誤診為腹腔內(nèi)臟病變，久久不能確診，應(yīng)予警惕。,診斷思路-定性、定位、定因,第四步 如為腹內(nèi)臟器病變，是哪個器官 一般病變器官與腹痛部位相關(guān)。如上腹痛，考慮胃及十二指腸、膽囊及胰腺病變；右上腹痛，考慮肝膽及結(jié)腸肝曲病變；左上腹痛，考慮脾、胰尾及結(jié)腸脾曲病變；右下腹痛，考慮回盲部、闌尾及右側(cè)卵巢病變；左下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸及左側(cè)卵巢病變；下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸、膀胱及子宮病變；中腹痛，考慮小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜病變。還要特別注意腹主動脈壓痛、腫塊及血管雜音。腹主動脈炎常被漏診，

8、應(yīng)予注意。左右側(cè)腹部痛，應(yīng)考慮腎、輸尿管病變等。闌尾炎早期為上腹痛，然后轉(zhuǎn)移至右下腹，由于闌尾有九種位置，因此腹痛部位可以不同，但壓痛固定在右下腹。 第五步 腹痛的可能病因是什么 病因包括創(chuàng)傷、炎癥、潰瘍、結(jié)石、腫瘤、臟器破裂及血管病變等。 第六步 如何處理包括病因治療和對癥處理。但診斷未明確之前禁用鎮(zhèn)痛麻醉藥，以免掩蓋癥狀，延誤診斷。,定性診斷,定位診斷,20,腹部分區(qū)（九分法）,21,腹痛部位所對應(yīng)的疾病,定因診斷,2020/9/21,22,炎癥,梗阻,缺血,穿孔,損傷,腹腔臟器病變1,1.炎癥性急性腹痛 腹痛 + 腹膜刺激征 + 發(fā)熱 腹穿可抽出炎性滲出物。 腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌

9、緊張。 2.穿孔性急性腹痛 突發(fā)性持續(xù)性腹痛 + 腹膜刺激征 + 氣腹或板狀腹 空腔臟器穿孔可見膈下游離氣體， 腹穿有陽性發(fā)現(xiàn)抽出腸內(nèi)容物、血液、膽汁。,23,腹腔臟器病變2,3.梗阻性急性腹痛 陣發(fā)性腹痛 + 腹脹 + 嘔吐 + 排泄功能障礙 梗阻病位可以是胃腸道、膽道、尿道，腹脹和（或）相應(yīng)器官脹大明顯。 胃腸道梗阻特征改變：痛，嘔，脹，閉 4.出血性急性腹痛 腹痛 + 休克 + 內(nèi)（或外）出血 有肝癌，月經(jīng)過期，腹主動脈瘤，消化性潰瘍等 病史。 急性失血表 現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈 速，血壓下降，休克。 可見外出血（嘔血、便），內(nèi)出血（腹穿抽出不 凝血或胃管內(nèi)有血液）,24,腹腔臟

10、器病變3,5.損傷性急性腹痛 外傷史 + 腹痛 + 內(nèi)出血或腹膜炎體征 有胸腹部外傷史，傷后有持續(xù)性腹痛。 空腔臟器損傷，出現(xiàn)腹膜炎體征，腹穿有消化道分泌物或炎性液體。 實質(zhì)性臟器損傷：腹穿有不凝血。 6.缺血性急性腹痛 各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及系膜較長的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動脈阻塞，靜脈血栓。 腹痛特點：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣發(fā)性加劇。 癥狀和體征不相符，出現(xiàn)體征時往往合并腸壞死,25,定因診斷,腹外臟器及全身性疾病,胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。 變態(tài)反應(yīng)性疾?。篠LE、腹型紫癜。 中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。 神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、

11、腸激惹綜合征。,27,腹腔外臟器病變1,1.急性心肌梗死 少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關(guān)心肌梗塞的檢查可鑒別。,28,腹腔外臟器病變2,2.慢性鉛中毒 鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀，發(fā)生率比癱瘓多10倍。 發(fā)作常在便秘數(shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。 腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。 體檢可見牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過貧血的程度，腹平軟，無固定壓痛點。 有長期與

12、鉛接觸史，每百萬個紅細(xì)胞中有點彩紅細(xì)胞超過300個，有診斷價值。,29,腹腔外臟器病變3,3.糖尿病酮癥酸中毒 可引起腹痛，多見于青少年病者， 特點為陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等， 發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時失鈉、失氯、失水嚴(yán)重所致水電解質(zhì)紊亂和肌肉痙攣。 有關(guān)糖尿病檢查有助診斷。,30,腹腔外臟器病變4,4.血紫質(zhì)?。ㄟ策。?主要臨床表現(xiàn)有皮膚、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等3大癥狀群。 國內(nèi)報告多數(shù)是急性腹型紫質(zhì)病。腹部癥狀群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發(fā)，常伴有惡心、嘔吐與便秘。 腹痛多突然發(fā)作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛持續(xù)時間不定，癥狀與體

13、征不相符，腹痛發(fā)作時小便可呈紅色，或暴露于陽光下變?yōu)榧t色。 確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質(zhì)檢查.,31,腹腔外臟器病變5,5.腹型過敏性紫瘢 多為兒童與青少年。 腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。 下列幾點有助診斷： 腹痛部位不固定； 每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致； 多數(shù)病例伴有相當(dāng)明顯的腹瀉； 多數(shù)患者血中嗜酸粒細(xì)胞增多，提示為過敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，鑒別更為容易。,32,腹腔外臟器病變6,6.腹型癲癇 腹痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時，發(fā)作與終止均突然，部位臍周，常伴惡

14、心、嘔吐與腹瀉； 發(fā)作過程中或中止后,?？梢姵霈F(xiàn)意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動； 發(fā)作期腦電圖檢查可見癲癇波形; 抗癲癇治療有效.,33,腹腔外臟器病變7,7.其他全身疾病 肋間神經(jīng)痛 膈胸膜炎 尿毒素 低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、 急性溶血癥 神經(jīng)官能性腹痛 各有其臨床特點，在診斷與鑒別急腹癥時須考慮到。,34,腹外臟器及全身性疾病,腹痛無固定部位，呈間歇性，一過性或不規(guī)則； 癥狀可輕，可重，體征輕 無固定的腹痛壓痛，肌緊張及反跳痛,35,內(nèi)容提要,急診腹痛的流行病學(xué)特點 腹痛的分類 腹痛病理生理學(xué)機(jī)制 腹痛的診斷思路 腹痛的診斷要點,診斷要點,完備的病史采集 仔細(xì)的全身體檢 良

15、好的診斷思路 合理的輔助檢查 必要的動態(tài)觀察,病史采集,年齡、性別、婚否、職業(yè)、月經(jīng)史（女） 既往史和起病誘因 癥狀發(fā)生的時間順序 腹痛的部位 腹痛的性質(zhì)與強(qiáng)度 加重或減輕的因素 伴隨癥狀,病史采集要點,1年齡與性別 小兒以腸套疊、腸寄生蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎多見； 青壯年以消化性潰瘍、胰腺炎、膽道蛔蟲病多見； 中老年以膽石癥、膽囊炎較多； 泌尿系結(jié)石、腎絞痛多見于男性； 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、黃體破裂是女性急腹癥的常見病因； 育齡期婦女應(yīng)考慮宮外孕。 2職業(yè)特別注意鉛接觸史。鉛中毒者可因平滑肌痙攣導(dǎo)致腹絞痛。 3既往史有無與本次發(fā)病情況類似的腹痛史，有無結(jié)核病史，糖尿病電及腹部外傷、手術(shù)史。 4起病方

16、式與誘因急性起病者均能說出起病的確切時間(如日、時)，慢性起病者則只能說出起病的大概時間(如年、月)。暴飲、暴食或酗酒常為胰腺炎之誘因，脂餐常與膽囊炎、胰腺炎有關(guān)。,病史采集要點,5腹痛的部位與規(guī)律腹痛部位多數(shù)與內(nèi)臟解剖部位一致。 持續(xù)性痛表示炎癥、出血或出血性病變； 持續(xù)劇痛多為腹內(nèi)臟器包膜膨脹、牽拉或腹膜受刺激所致 陣發(fā)性絞痛，提示空腔臟器痙攣或阻塞性病變； 持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇，多表示梗阻與炎癥同時存在。 節(jié)律性中上腹痛，可能為消化性潰瘍； 反復(fù)出現(xiàn)不定位的腹痛應(yīng)想到腸蛔蟲癥及腹型過敏性紫癜。 6腹痛的性質(zhì)與程度隱痛、絞痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛等。 疼痛有無放射，肝膽疾病向右肩放射，輸尿管疾病

17、向會陰部放射等。 疼痛程度則與痛閾的高低及耐受性有關(guān)： 膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛劇烈難忍； 老年人則因?qū)μ弁茨褪苄源螅∏殡m重，疼痛可能輕微，應(yīng)予重視。,病史采集要點,7腹痛與體位的關(guān)系 胃粘膜脫垂者，左側(cè)臥位疼痛減輕； 膝胸或俯臥位，可使十二指腸淤滯癥腹痛緩解； 胰體癌仰臥位時腹痛重，前傾位或俯臥位時則輕； 反流性食管炎病人在軀體前屈時，劍突下灼燒痛加重，直立位時減輕。 8腹痛的伴隨癥狀 伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，提示炎癥。 伴黃疸，可能有肝膽病或胰腺疾??；急性溶血時亦可有腹痛與黃疸。 伴血尿，可能為泌尿系統(tǒng)疾病(如泌尿系結(jié)石)。 伴嘔吐，提示食管、胃或膽道疾病。闌尾炎、胰腺炎大多伴嘔吐。嘔吐量多提示胃腸

18、梗阻。 伴腹瀉，提示腸道炎癥或慢性肝胰疾病。 伴消化道出血，可能有消化道潰瘍、炎癥及腫瘤。 伴休克，應(yīng)考慮壞死性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)臟破裂，也可見于中毒性肺炎、心肌梗死。,體格檢查,最為重要的是，檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，注意有無休克、脫水的征象 注意病人姿勢、表情 注意觀察腹部有無切口疤痕；腹部輪廓是否對稱；有無隆起、腸型及蠕動波；腹股溝區(qū)有無包塊 觸診應(yīng)著重檢查腹膜刺激征，即壓痛、反跳痛和肌緊張的部位、范圍和程度 叩診注意鼓音區(qū)的范圍、移動性濁音、肝濁音界的改變 聽診腸鳴音的活躍/亢進(jìn)、減弱/消失，有無振水音等 必要時，行直腸指檢,體格檢查要點,1腹部情況 腹壁

19、有無皰疹；有無腹壁靜脈曲張，其血流方向如何；有無腸型及蠕動波。 壓痛及包塊的部位。最好用指點法明確疼痛的確切位置。注意腹部包塊的大小、硬度、表面是否光滑及活動度。有無腹膜炎三聯(lián)征(腹肌緊張、壓痛、反跳痛)。注意肝脾大小及有無觸痛。膽囊能否觸及。Murphy征、麥?zhǔn)险魇欠耜栃浴Ｓ袩o疝囊。應(yīng)特別注意腹主動脈有無壓痛。 肝脾有無叩痛。肝區(qū)叩痛有助于肝膽疾病的診斷，如肝炎、肝膿腫、膽道感染、膽道蛔蟲癥等；脾區(qū)叩痛可能為炎癥或梗死所致；肝濁音界縮小或消失，有利于空腔臟器穿孔的診斷；注意有無移動濁音。 腸鳴音(消失、活躍、亢進(jìn)、伴氣過水聲)及血管雜音。 2腹部以外情況 體溫、脈搏、血壓、心肺聽診有無異常。

20、千萬不能忘記直腸指檢!因為直腸指檢對腹腔及盆腔病變有特別重要的價值。,高危征象1,體溫 體溫升高常常提示患者存在感染 有些急性腹痛病人，尤其是老年衰弱者，由于機(jī)體反應(yīng)能力的降低，體溫不但不升高反而降低，常提示病情危重 休克 休克的出現(xiàn)提示病情危重 由于腹部嚴(yán)重?fù)p傷、劇烈腹痛、腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血、體液喪失或酸堿平衡失調(diào)、腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒等原因都可導(dǎo)致休克的發(fā)生 需注意的是，休克的早期血壓可正常，甚至升高，所以應(yīng)仔細(xì)、動態(tài)觀察患者的生命體征 發(fā)現(xiàn)愈早，預(yù)后愈好,高危征象2,腹膜炎的征象 外科急腹癥的核心環(huán)節(jié)，也是急性腹痛患者病情危重的一個重要標(biāo)志 體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消失，出

21、現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張 壓痛和反跳痛始終存在，常遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著。而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一 對于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81，特異性為50;對于闌尾炎病人，反跳痛的敏感率為6376，特異性為5669,高危征象3,腹脹 不太令人注意，往往是急性腹痛危重的一個征象 腹脹可以由腸道氣體增多引起，也可以由腹腔積液引起,輔助檢查,三大常規(guī)，尤其是血常規(guī) 肝功能 血尿淀粉酶 尿HCG（育齡女性） X線檢查，尤其是腹部立位平片 EKG(高危人群) B超 CT、CTA 診斷性腹腔穿刺 內(nèi)鏡、腹腔鏡等,輔助檢查-必須要做的檢查,1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)增高及中性白

22、細(xì)胞增多，提示炎癥；嗜酸細(xì)胞增高，可能與寄生蟲感染有關(guān)，也可見于腹型過敏性紫癜。 2.尿常規(guī)及尿卟啉測定：尿中紅細(xì)胞增多時可能為泌尿系結(jié)石、結(jié)核或腫瘤。卟啉病及鉛中毒時尿卟啉陽性。 3.糞常規(guī)及隱血：應(yīng)重視寄生蟲卵的檢查及糞便隱血試驗。 4.血淀粉酶，凡是原因不明的中上腹痛，均應(yīng)疑有胰腺炎，應(yīng)測血淀粉酶，但應(yīng)注意采血時間。腹痛后812h血淀粉酶達(dá)最高峰；過早或過晚抽血，既便是胰腺炎也可能正常。 5.X線腹部平片：有無膈下游離氣體及階梯狀液平；前者提示空腔臟器穿孔，后者提示腸梗阻。X線胸片：有無肺炎及胸腔積液。肺大葉炎癥可表現(xiàn)為上腹痛；胃腸鋇餐造影及鋇灌腸檢查可了解胃腸道有無器質(zhì)性病變(疑有空腔

23、臟器穿孔者，不宜做該項檢查)。 6.腹部B超、CT、MRI：肝、膽、脾、胰、腎大小，有無占位性病變。膽總管、肝內(nèi)膽管有無擴(kuò)張，有無結(jié)石等。 7.內(nèi)鏡(胃鏡及結(jié)腸鏡)對胃及結(jié)腸器質(zhì)病變有確診價值(疑有空腔臟器穿孔者，不宜做該項檢查)。 8.心電圖：有無心肌梗死。,輔助檢查-應(yīng)選擇做的檢查,1.疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮測定。糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛，低血糖有時也可引起劇烈腹痛。 2.疑有電解質(zhì)紊亂者，測血鈉、鉀、鈣、氯及pH。低鈣、低鈉血癥可有腹痛。 3.疑有肝腎疾病者，測肝腎功能。 4.疑有鉛中毒者，測血點彩紅細(xì)胞計數(shù)及尿鉛或發(fā)鉛定量。鉛中毒者，血點彩紅細(xì)胞明顯增多，鉛定量增高。 5.疑

24、有腹腔積液者，腹腔穿刺送常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)及鱟試驗和腫瘤細(xì)胞檢查。如抽得血液或混濁液體，對腹腔內(nèi)臟破裂及空腔臟器穿孔有確診價值。腺苷脫氨酶(ADA)增高有助于結(jié)核的診斷。 6.疑有腫瘤者，可測腫瘤標(biāo)記物如甲胎蛋白(AFP)、糖抗原(CAl9-O、癌胚抗原(CEA)等，有助于肝癌、胰癌、腸癌的診斷。 7.疑有泌尿系結(jié)石者，可做腹部平片或靜脈腎盂造影，有助于腎臟結(jié)石、結(jié)核及腫瘤診斷。 8.疑有腹型癲癇者，可做腦電圖，癲癇者有放電波。,輔助檢查-應(yīng)選擇做的檢查,9.疑有膽管病變者或有阻塞性黃疸者，可行經(jīng)皮穿刺膽管造影(PTC)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)。 10.疑有腹腔血管病變者，可做血管

25、多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)或選擇性血管造影。 11.疑有腹腔結(jié)核或原因不明的腹水，可行腹腔鏡檢查，必要時腹膜活檢。 12.疑有結(jié)締組織病變者，可做抗核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”滴度測定、抗ENA抗體(抗RNP抗體、抗Sm抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體等)及類風(fēng)濕因子測定，必要時還應(yīng)測總補(bǔ)體活性(CHso)、補(bǔ)體(C3)及血狼瘡細(xì)胞檢查。 13.疑為血卟啉病者，發(fā)作期尿中尿卟原與尿卟啉檢查陽性。 14.疑為婦科病變者，請婦科會診，必要時行后穹窿穿刺。如抽得血液，有助于宮外孕破裂或黃體破裂出血的診斷。 15.疑為急腹癥者，請外科會診，以免貽誤手術(shù)時機(jī)。,診斷時應(yīng)注意的原則,關(guān)注高危

26、人群，認(rèn)真識別高危病人的不典型表現(xiàn),高危人群1,老年患者 對疼痛敏感性低，反應(yīng)差 容易發(fā)生心臟、血管相關(guān)的疾病 基礎(chǔ)疾病較多 ，與腹痛相影響、相互混淆 妊娠期患者 與妊娠有關(guān)：胎盤早剝、子宮破裂、先兆子癇毒血癥，HELLP綜合征等 與妊娠無關(guān)：癥狀及體征可能會因為妊娠期的原因而發(fā)生變化,高危人群2,免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小腸結(jié)腸炎，伴有大量腹瀉及明顯脫水 可因巨細(xì)胞病毒引起的大腸穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻 可因巨細(xì)胞病毒或隱孢子蟲引起的膽道疾患 某些抗病毒藥可產(chǎn)生致命性胰腺炎,病例1,男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天 入院前晚餐進(jìn)食較多并少量

27、飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無腹瀉，無肛門停止排便排氣，無發(fā)熱。次晨來我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗 既往有膽囊炎，高血壓病史 體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無陽性體征,輔助檢查,肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常 尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未見異常,診斷思路,定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常-內(nèi)科疾病 定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正常腹外疾??？ 結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥的基礎(chǔ)上，需排除心血管

28、系統(tǒng)疾病,心肌酶譜 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心電圖 、avF導(dǎo)聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早,診斷：急性下壁心肌梗死,診斷時應(yīng)注意的原則,關(guān)注高危人群，認(rèn)真識別高危病人的不典型表現(xiàn) 關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥,高危疾病,急性心肌梗死 急性重癥胰腺炎 急性梗阻性化膿性膽管炎 臟器破裂/穿孔/出血 腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動脈瘤、主動脈夾層和腸系膜缺血）,病例2,男性，69歲，突發(fā)中上腹疼痛5小時 患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛 ，疼痛持續(xù)性，向腰背部放射伴有惡心、嘔吐，全身大汗及排糊樣大便，嘔吐為膽汁樣胃內(nèi)容物，急送我院以急性胰

29、腺炎收住消化內(nèi)科。病程中無明顯胸悶、心悸，無發(fā)熱 既往：高血壓病史5年 體檢：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹軟，中上腹飽滿有壓痛，無肌緊張，無反跳痛，未捫及包塊，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝濁音界存在，腸鳴音稍弱,輔助檢查,血常規(guī)： WBC 10.5109/L,N% 78.1% 血清淀粉酶、心肌酶譜 、電解質(zhì)、血糖正常 血BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片 腸管明顯擴(kuò)張，未見氣液平 心電圖 左室高電壓，T波變化,診斷思路,定性：腹痛劇烈，但腹部輕壓痛，腹膜炎征象不明顯，血象輕度增高-內(nèi)科？外科？ 定位：中上腹胃腸道？

30、胰腺？腸系膜？腹部血管？ 定因：起病急驟，腹痛劇烈、持續(xù)，腹部體征不嚴(yán)重，“癥征不符”腹部血管性疾??？ 結(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基礎(chǔ)上，需排除腹部血管疾病,CTA,診斷：降主動脈夾層動脈瘤,診斷時應(yīng)注意的原則,關(guān)注高危人群，認(rèn)真識別高危病人的不典型表現(xiàn) 關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥 采用“排除法”，多考慮常見病，再分析其他少見急腹癥 盡可能“一元論”,用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征,女性，51歲 陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天 糖尿病史 5年 查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活躍 血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 G

31、lu3+，Ket +。大便 RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個，RBC 10-20個,病例3,初步診斷：糖尿病、糖尿病酮癥 急性腸炎(細(xì)菌性痢疾可能）,予以補(bǔ)液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無緩解 CT示小腸擴(kuò)張，積液、腸系膜動脈栓塞 轉(zhuǎn)入外科，急癥剖腹探查術(shù) 術(shù)中所見：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000 mL 墨綠色臭味膿液，Treitz 韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸,腸系膜動脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果！,診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐 診斷思維缺陷： 經(jīng)RI、消酮治療后癥狀無緩解，有否真性急腹癥？ -內(nèi)科慣性思維（） 糖尿病酮癥能否解釋腹瀉、血便？ -不能一元論解釋（）,動態(tài)觀察,對診斷一時尚難明確或有待鑒別的病例，情況允許者，可行動態(tài)觀察，進(jìn)一步搜集診斷資料 觀察期間給予適