細菌性痢疾_ppt.ppt

1、第五節(jié) 細菌性痢疾,河北省正定縣農村地區(qū)細菌性痢疾發(fā)病率分析-中國公共衛(wèi)生2006年06期 目的了解河北省正定縣農村地區(qū)細菌性痢疾的疾病負擔。方法于2002年對河北農村地區(qū)進行了以人群和醫(yī)療機構為基礎的細菌性痢疾發(fā)病率監(jiān)測。對同意參與研究的腹瀉病例采集大便標本,分離、鑒定志賀菌并確診菌痢病例。計算年齡別菌痢發(fā)病率。并對確診菌痢病例進行90 天隨訪,監(jiān)測菌痢相關的后遺癥。結果全年共調查10105例腹瀉病例,人群腹瀉率133/1000人每年。其中,0歲組腹瀉率最高為1 388/千人年;其次為5歲以下兒童,發(fā)病率為618/千人年。共確診菌痢331例。3歲組兒童發(fā)病率最高,為32/千人年,其次為60歲

2、以上老年人,為7/千人年。結論細菌性痢疾在正定縣農村地區(qū)所導致的疾病負擔巨大,遠遠高于傳染病報告的發(fā)病率。應考慮針對5歲以下兒童及60歲以上老年人實施疫苗免疫,以控制該地區(qū)志賀菌感染與流行。,細菌性痢疾（bacillary dysentery，簡稱菌痢）是由志賀菌屬細菌引起的常見腸道傳染病，故亦稱為志賀菌病。主要臨床表現為腹痛、腹瀉、粘液膿血便及里急后重等。嚴重者可以出現感染性休克或者中毒性腦病。,病原學： 志賀菌屬細菌亦稱痢疾桿菌，為革蘭陰性桿菌，多有菌毛，無鞭毛及莢膜，不形成芽胞，有菌毛。依據抗原結構和生化反應不同，分為A、B、C、D四群，即志賀氏菌、福氏菌、鮑氏菌、及宋內氏菌，以及43個

3、血清型（不含亞型）。,流行病學,傳染源 包括患者和帶菌者 傳播途徑 消化道傳播 人群易感性 普遍易感，病后免疫力短暫且不穩(wěn)定。不同菌群及血清型無交叉免疫，故易重復感染。 流行特性 全年散發(fā)，以夏秋兩季多見。以兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。,發(fā)病機制,痢疾桿菌進入胃，易被胃酸殺滅，未被殺滅的細菌到達腸道，正常人腸道菌群對外來菌有拮作用；腸粘膜表面可分泌特異性IgA，阻止細菌吸附侵襲。當機抵抗力下降，或病原菌數量多時，痢菌借助于菌毛貼附并侵入結腸粘膜上皮細胞，在細胞內繁殖，隨之侵入鄰近上皮細胞，然后通過基底膜進入固有層內繼續(xù)增殖、裂解、釋放內毒素、外毒素，引起局部炎癥反應和全身毒血癥。,病理特征,

4、1急性期菌痢 急性病變可累及整個結腸，尤其以乙狀結腸與直腸為顯著，呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥：充血、水腫、出血點。外露或粘膜下斑片狀出血，腸腔充滿粘膿血性滲出液，粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍，重癥病例可見潰瘍修復過程中呈干涸的爛泥坑樣改變。,2慢性期菌痢 可有輕充充血和水腫，粘膜蒼白增厚感或呈顆粒狀，血管紋理不清，潰瘍修復過程中呈凹陷性疤痕，周圍粘膜呈息肉狀，但腸壁因瘢痕組織收縮呈腸腔狹窄者屬少見。,臨床表現,1.普通型（典型） 起病急，畏寒、發(fā)熱，多為3839以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，糞便開始呈稀泥糊狀或稀水樣，最多，繼則呈粘液或粘液膿血便，量不多，每日排便十次至數十次

5、不等，伴里急后重。左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。 2.輕型（非典型） 一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數少，每日35次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重。病程一般為45日。,急性細菌性痢疾,3）混合型 以上兩型同時或先后存在，是最為嚴重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。該型實質上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MOF）。,（2）腦型（呼吸衰竭型） 為嚴重的一種嚴重臨床類型。早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐；面色蒼白、口唇發(fā)灰；血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢；伴嗜睡或煩躁等不同程度意識障礙，為顱內壓增高、腦水腫早期臨床表現。晚期表現為反

6、復驚厥、血壓下降、脈細速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭；瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對光反應遲鈍或消失；肌張力增高，腱反射亢進，可出現病理反射；意識障礙明顯加深，直至昏迷。進入昏迷后一切反射消失。,（1）休克期（周圍循環(huán)衰竭型）：較為常見的一種類型，以感染性休克為主要表現：面色蒼白，口唇或批甲紫紺，；上肢濕冷，皮膚呈花紋狀，皮膚指壓陽性（壓迫皮膚后再充盈時間2秒）。血壓下降，通常10.7kpa（80mmHg），脈壓差變小，2.7kpa（20mmHg）。脈搏細數，心率快（100次/min），小兒多達150160次/min，心音弱。尿少（30ml/h）或無尿。出現意識障礙。以上五種項

7、亦為判斷病情是否好轉的指標。重癥病例休克不易逆轉，并發(fā)DIC、肺水腫等，可致外周笥呼吸衰竭或MSOF，而危及生命。肺水腫時X線胸片提示，肺門附近點片狀密度增高陰影，伴支氣管紋理增加。個別病例起病呈現急性典型，可于2448小時內轉化為中毒型菌痢，應予以重視。 成為中毒型菌痢臨床特征，為全身性中毒癥狀及痢疾癥狀均嚴重，腹瀉頻繁，多為血水便，甚至大便失禁。由于失水和酸中毒，常于短期內發(fā)生休克。,1.急性發(fā)作型 此型約占5%，有慢性細菌性痢疾史，因進食生冷食物、勞累或受涼等誘因引起發(fā)作，腹痛腹瀉膿血便，但發(fā)熱全身中毒癥狀不明顯。 2.慢性遷延型 發(fā)生率約10%，長期反復腹痛腹瀉，大便有粘液血便，伴乏力

8、營養(yǎng)不良等癥狀 3.慢性隱慝型 此型發(fā)生率約23%一年內有菌痢史，臨床癥狀消失2個月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結腸鏡檢查可見腸粘膜病變,慢性細菌性痢疾,輔助檢查,1.血常規(guī) 急性期白細胞，中性粒細胞，慢性期可有貧血。 2.病原學檢查 確診有賴于培養(yǎng)出痢疾桿菌 3.免疫學檢查 快速診斷，但易出現假陽性反應 4.乙狀結腸鏡或纖維結腸鏡檢查,治療要點,急性細菌性痢疾 1.一般治療 注意水電解質及酸堿平衡，輕度脫水且不嘔吐者可用口服補液鹽，嚴重腹瀉嘔吐者，需靜脈輸液。 2.病源治療 （1）喹諾酮類 是目前治療細菌性痢疾較理想的藥，如諾氟沙星等。 （2）其他 磺胺甲基異惡唑、慶大霉素、阿奇霉素等。

9、3.對癥治療 高熱用退熱藥及物理降溫，腹痛劇烈者用解痙藥（阿托品、顛茄）。,慢性細菌性痢疾 1.全身治療 生活規(guī)律，適當鍛煉，避免過度勞累和緊張，進食營養(yǎng)易消化少渣無刺激的食物，積極治療并存的慢性疾病。 2.病原學治療 （1）聯(lián)合兩種不同類型的抗生素，13個療程。 （2）藥物保留灌腸法 3.對癥治療 （1）胃腸功能紊亂者：可用鎮(zhèn)靜、解痙藥。 （2）慢性腹瀉已出現腸道菌群失調者：可用微生態(tài)制劑，如乳酸桿菌或雙歧桿菌制劑。,中毒型細菌痢疾 1抗感染 選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥，待病屬于情好轉后改口服。具體抗菌藥物同上。 2控制高熱與驚厥 （1）退熱可用物理降溫，加1%溫鹽水1000ml流

10、動灌腸，或酌加退熱劑。 （2）躁動不安或反復驚厥者，采用冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪12mg/kg，肌注，24小時可重復一次，共23次。必要時加苯巴比妥鈉鹽，5mg/kg肌注，或水合氯醛，4060mg/kg次，灌腸，或安定0.3mg/kg/次，肌注或緩慢靜推。 3循環(huán)衰竭的治療：基本同感染性休克的治療。主要有：擴充有效血容量；糾正酸中毒；強心治療；解除血管痙攣；維持酸堿平衡；應用糖皮質激素。 4防治腦水腫與呼吸衰竭,預防,（一）管理好傳染源 早期發(fā)現患者和帶菌者，早期隔離，直至糞便培養(yǎng)隔日一次，連續(xù)23次陰性方可解除隔離。早治療，徹底治療。對于托幼、飲食行業(yè)、供水等單位人員，定期進行查體、作糞便培

11、養(yǎng)等，以便及時發(fā)現帶菌者。對于慢性菌痢帶菌者，應調離工作崗位，徹底治愈后方可恢復原工作。,預防,（二）切斷傳播途徑 對于菌痢等消化道傳染病來說，切斷傳播途徑是最重要的環(huán)節(jié)。認真貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習慣。嚴格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。,預防,（三）保護易感人群 痢疾菌苗療效一般不夠肯定。近年來主要采用口服活菌苗。有人創(chuàng)用志賀菌依鏈株減毒活菌苗口服，可產生IgA，以防止痢菌菌毛貼附于腸上皮細胞，從而防止其侵襲和腸毒素的致瀉作用。保護作用僅有6個月。國內有的采用X線照射及氯霉素或亞硝胍誘變等不同方式獲得減毒變異株，用于主動免

12、疫，已獲初步效果。,護理診斷,1 體溫過高 與痢疾桿菌感染有關。 2 組織灌注量改變 與痢疾桿菌釋放內毒 素導致微循環(huán)障礙有關。 3 腹瀉 與痢疾桿菌引起的腸道病變有關,護理措施,1 隔離 消化道隔離 2 休息 急性期臥床休息，中毒型細菌性痢疾應該嚴格臥床休息，專人監(jiān)護，安置患者平臥位或休克位，注意保暖。 3 予以易消化高蛋白，高維生素，清淡流質或半流質飲食。忌生冷、多渣、油膩及刺激性食物，少量多餐，多飲淡鹽水。嚴重腹瀉伴嘔吐者暫禁食，靜脈補充所需營養(yǎng)，待病情緩和后調整飲食。,護理措施,4 病情觀察 嚴密監(jiān)測生命體征，注意神志、面色，抽搐先兆及其發(fā)作特點，瞳孔大小、形狀、兩側是否對稱、有無對光反射、記錄24小時出入量。 5 對癥護理 （1）高熱 （2）腹瀉 （3）循環(huán)衰竭,護理措施,（3）循環(huán)衰竭 體位：取平臥位或休克位；保持呼吸道通暢，給予吸氧，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度；抗