XXXX年護理不良事件年度分析報告.ppt

1、,護理安全管理 護理不良事件年度分析 護理部 * 2016.01.13,3,重點內(nèi)容,2015年護理不良事件匯總分析,1,2,院內(nèi)外典型護理不良事件案例分享,患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,護理安全常見問題及防范措施,4,一、患者安全國內(nèi)外現(xiàn)狀,患者安全的國際趨勢美國,據(jù)美國哈佛大學研究發(fā)現(xiàn)： 4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害，70%的不良事件導致暫時性功能失能，14%的異常事件導致死亡。 美國醫(yī)院護理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)資料分享丨美國醫(yī)院護理不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)1.html,每年約44,00098,000 的美國人因為醫(yī)療行為死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事故,艾滋病) 國家花費:290380億美元

2、/年 平均每件不良事件的發(fā)生，都會增加6-9個住院日,患者安全的國際趨勢美國,歐盟聯(lián)合會：每年8%12%住院患者由于院方原因受到傷害。 澳洲的醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會：每10個患者中就有一個遭受可預防的傷害以及造成與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果。,患者安全的國際趨勢,患者安全國內(nèi)關(guān)注,2015年中國醫(yī)院協(xié)會,患者十大安全目標,二、2015年護理不良事件匯總分析,近三年護理不良事件對比分析,2015年護理不良事件匯總,2015年護理不良事件分類,護理不良事件分級統(tǒng)計圖,護理不良事件科室分布統(tǒng)計圖,護理不良事件科室分布統(tǒng)計圖,護理不良事件各月上報情況,護理不良事件發(fā)生時段分布,護理不良事件發(fā)生人群分布,2

3、015年護理不良事件柏拉圖,從上圖顯示發(fā)生率居前位的是： 跌倒/墜床 管路 滑脫 輸液/輸血反應(yīng),2015年跌倒/墜床原因分析,2015年跌倒/墜床改進措施,三、院內(nèi)外典型護理不良事件案例分享,案例,發(fā)生在我們身邊的事,案例一：投訴,當班護士于13:10巡視病房時，發(fā)現(xiàn)3床病員付*右手背靜脈輸液處腫脹（約1cm1.5cm），查看病員輸入是蔗糖鐵組余液20ml，立即停止輸液，告知病員蔗糖鐵滲漏易引起組織壞死，建議拔出輸液針頭休息片刻后再輸余液，并告知病員腫脹部位凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即報告值班醫(yī)生，于13:39開醫(yī)囑多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病員家屬去藥房自行取藥。病員在病房

4、情緒很激動，且大哭大鬧并投訴到行風辦。,投訴原因分析,案例,案例一：香港護士忘開呼吸機事故,事件簡介： 一名58歲病人因敗血病休克入住瑪嘉烈醫(yī)院，其間因病情轉(zhuǎn)差轉(zhuǎn)送深切治療部，并需以呼吸機協(xié)助呼吸，但一名護士關(guān)機調(diào)整呼吸機配件后，竟忘記為病人重開呼吸機，病人一分鐘后被發(fā)現(xiàn)心跳停頓，雖然醫(yī)生已立即急救，但病人最終搶救無效，當天晚上死亡。,案例一：香港護士忘開呼吸機事故,調(diào)查結(jié)果： 此過程中有四個因素導致事件發(fā)生： 護士急于協(xié)助搶救，未有注意到呼吸機處于待機模式； 護士未嚴格執(zhí)行調(diào)整呼吸機的操作流程； 呼吸機顯示屏上的提示燈被置于病床旁的大型洗血機所遮擋； 事件中使用的呼吸機沒有聲音提示功能，提醒

5、醫(yī)護人員呼吸機處于待機模式。,案例一：香港護士忘開呼吸機事故,改善建議： 加強深切治療部護士對調(diào)整呼吸機的訓練； 改善調(diào)整呼吸機的操作流程； 確保病床附近的儀器妥善放置，避免有可能遮擋呼吸機的顯示屏； 建議生產(chǎn)商為呼吸機加入聲音提示功能，以提醒醫(yī)護人員呼吸機正處于待機模式； 考慮采用有聲音提示功能的“吸氣支持功能模式”調(diào)整呼吸機； 定期審核員工嚴格執(zhí)行相關(guān)操作流程。,案例二：遺漏的棉球,事件簡介：一位下肢截肢的病人，醫(yī)生用線鋸截段斷脛骨后，骨髓腔出血嚴重，醫(yī)生用一個棉球添塞住了骨髓腔，為的是減少手術(shù)中出血，然后進行其他的操作，各部位清理完成，沖洗刀口，縫合，可是他們都忘記了那骨髓腔內(nèi)的棉球，手

6、術(shù)順利完成，可是術(shù)后患者一直發(fā)燒，刀口愈合不良，找不出來原因，后來病人去了上級醫(yī)院，重新打開了刀口探察，發(fā)現(xiàn)了那個棉球，已經(jīng)幾個月過去了，一場醫(yī)療事故糾紛不可避免的發(fā)生了。,教 訓： 1.現(xiàn)在胃腸道手術(shù)中我們還是使用碘伏棉球消毒胃腸道切口殘端，一些耳鼻喉科的手術(shù)還使用紗球或棉球止血或擦拭血液。 2.一些醫(yī)院使用的棉球沒有清點數(shù)量，只是強調(diào)洗手護士要督促醫(yī)生及時將用了的棉球交還護士，由護士扔進污物盆里。而一些醫(yī)院要求清點棉球，污染的棉球由巡回護士在臺下整理后清點，有效避免了棉球的遺漏。 3.手術(shù)室護士在手術(shù)中重要的是加強責任心和防范意識，一個辦法是，每次提供一個消毒棉球時都用鉗子夾好，使用后連同

7、鉗子一起歸還，盡量避免棉球單獨上臺，特別是體積比較小的消毒棉球，鉗子夾住比較醒目，不易遺忘。同時保證每次只上臺一個棉球，使用后跟換。巡回護士也要及時提醒。,案例二：遺漏的棉球,案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索,事件簡介：麗都醫(yī)院兒科病區(qū)，值班護士芳芳加藥完畢準備為患兒靜脈穿刺。患兒看到護士端過來的治療盤，一看到針頭和藥液就開始哭鬧不止，護士耐心地跟患兒交流，寶媽也配合的讓寶寶伸出小手讓護士選血管?？墒腔純浩疵鼟昝?，大哭大鬧！護士隨手拿過一個平時給患兒穿刺后固定手的小盒子，患兒開始安靜下來，接過來開始玩弄紙盒。護士這時拿過患兒的手，扎上止血帶?；純河珠_始哭起來，并在護士專注于操作時伸手

8、打了護士一耳光，孩子打一下也沒什么，患兒家屬并未責怪患兒，反而表揚自家寶寶“手麻利”，護士并未介意，專心致力于靜脈輸液操作。,案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索,事件簡介：患兒又指著治療臺上加藥后的哌拉西林鈉小藥瓶，嚷著媽媽去拿，患兒家屬二話沒說就從治療臺上拿了小瓶遞給患兒，護士說患兒不可以玩這個，患兒家屬說“沒事”，患兒這時安靜地玩起了小藥瓶，護士趁機為患兒進行靜脈穿刺，穿刺成功后護士正在固定針頭時，忽聽患兒大哭，患兒嘴唇被小藥瓶劃破了，鮮血直流！患兒家屬情急之下伸手推了護士一把，說“沒見過你這么不負責任的護士！”護士解釋說當時已經(jīng)告知你不可以玩的??？可是患兒家屬卻說那你為何不奪過去

9、不讓他玩呢？我們不懂你還不懂嗎？無論護士怎么解釋，患兒家屬一口認定是護士不負責任。護士通知了兒科醫(yī)生，醫(yī)生過來處理患兒傷口，患兒大哭大鬧，開始嘔吐不止。,案例三：別讓一個小藥瓶成為醫(yī)患糾紛的導火索,處理結(jié)果： 事情發(fā)展到后來，場面失控，最后家屬不依不饒找到院領(lǐng)導，讓護士賠償損失。經(jīng)協(xié)商解決，最后院方妥協(xié)：免除患兒住院期間所有費用。護士被扣除三個月工資。,案例四：又一例導致患者死亡的嚴重護理差錯！,事件簡介：患者女，84歲，患有末期黑色素瘤，于11月18日因腹痛到醫(yī)院急癥室求診，同日轉(zhuǎn)送北區(qū)醫(yī)院外科病房留醫(yī)。X光報告顯示，病人腸臟有穿破及滲漏情況，因其入院時病情已十分危殆，家人同意病人接受舒緩治

10、療（即姑息治療）。 病人入住外科病房后，醫(yī)生為病人安排輸注營養(yǎng)液，為其提供水分與基本營養(yǎng)。由于病人出現(xiàn)劇痛，醫(yī)生于當日上午11時45分開始，再為病人處方每小時3.3毫升，相等于1毫克嗎啡含量的輸注液，為病人止痛。 至下午2時，病房護士發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)液已經(jīng)用完，遂安排一名護士學生協(xié)助更換。但該護士學生將新的混合液掛上輸液架后，在調(diào)校輸注劑量時，卻誤將置于旁邊的嗎啡輸注液的劑量調(diào)校儀器，調(diào)校至每小時83毫升，即醫(yī)生處方的25倍。,約1小時后，嗎啡輸注液的儀器發(fā)出提示聲，提示有關(guān)輸注液已經(jīng)用完。病房護士檢查后發(fā)現(xiàn)病人于1小時內(nèi)輸注了約83毫升，相等于28毫克嗎啡含量的輸注液。 事發(fā)后，病人血壓仍然偏低，但

11、并無進一步下降，呼吸為每分鐘13次，其血氧飽和度則一直維持于95%以上的正常水平。病房護士立即通知主診醫(yī)生及病人家屬，并密切留意病人的情況，院方亦立即安排接見家屬解釋事件及對家屬致歉。 病人于事發(fā)后約5小時，于晚上7時29分離世，醫(yī)院謹向家屬致以深切慰問，并保持密切溝通，提供一切所需協(xié)助，而個案亦會轉(zhuǎn)交死因裁判官跟進。,案例四：又一例導致患者死亡的嚴重護理差錯！,四、護理安全常見問題及防范措施,常見的護理安全問題,護士方面： 1、與護士責任有關(guān)的護理安全問題，如有的護士責任心不強，在護 理工作中，不遵守規(guī)章制度，不嚴格按操作規(guī)程操作，按習慣、憑 印象草率辦事，是造成不安全的嚴重隱患 2、與護士

12、技術(shù)有關(guān)的護理安全問題，如護士技術(shù)操作不熟練或經(jīng)驗 不足，協(xié)作能力不強，以至于引起患者及家屬的不滿，甚至延誤病 人的治療、搶救等。 3、與護士整體素質(zhì)有關(guān)的護理安全問題，如法律意識淡薄，沒有充 分認識到自己的法律責任，不能正確執(zhí)行醫(yī)囑或不能發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存 在的問題，護理記錄書寫不規(guī)范、不嚴謹，對觀察到的病情或執(zhí)行的各 種治療記錄不及時或漏記等，與患者溝通交流時態(tài)度冷淡，語言生硬， 不講究溝通的方式和技巧，以致患者或家屬有時難以接受而引發(fā)糾紛。,管理方面： 管理者思想麻痹，安全意識淡薄，存在僥幸心理；管理缺乏力度，分工不清，要求不嚴，獎罰不明；缺乏具體改進措施，質(zhì)量控制措施形同虛設(shè)，流于形式，對上

13、應(yīng)付行事，對下放任自流；思想教育工作薄弱，規(guī)章制度不健全、落實不到位，管理者工作重心偏移，管理職能受到影響。有的護士長不能把主要精力放在質(zhì)量管理上，而是被一些日?，嵤滤_，導致護理人力安排不合理，緊急情況時人員、設(shè)備得不到保障等。,常見的護理安全問題,病人及社會方面：病人的不依從行為，如病人不按時服藥，擅自外出；有的病人價值觀念發(fā)生扭曲，對醫(yī)護無故挑剔刁難；個別媒體片面報道，使病人對醫(yī)療失去信心等。,常見的護理安全問題,防范措施,1、加強職業(yè)道德修養(yǎng)和工作責任心：良好的職業(yè)道德修養(yǎng)和責任感 是做好護理工作的前提，只有不斷加強自身職業(yè)道德修養(yǎng)、增強責 任心，培養(yǎng)“慎獨”精神和利他意識，遵循病人

14、至上的宗旨，敬業(yè) 愛崗，認真負責，才能圓滿完成工作。 2、規(guī)范護理行為，提高溝通能力：據(jù)調(diào)查資料證明，患者滿意率 50%來自服務(wù)性活動，因此，搞好護患關(guān)系是預防護患糾紛的前提。 3、護理人員要建立以人為本的服務(wù)理念，尊重患者自身的利益，恰 當?shù)剡\用溝通技巧，耐心的指導患者及家屬遵守醫(yī)院規(guī)章制度，解 答患者提出的問題，對患者及家屬的過激言行要理解、同情、寬容， 盡可能滿足他們的需求，取得他們的理解和信任。,4、強化安全意識、法律意識，落實護理工作制度：經(jīng)常性的學習醫(yī)療安全知識和有關(guān)法制法律常規(guī)，進行安全教育，強化安全意識，警鐘長鳴，防患于未然。 5、加強業(yè)務(wù)學習和技能訓練，不斷提高護理質(zhì)量：護理工作需要具備一定的理論知識和操作技能，并要不斷更新觀念，更新知識，更新技術(shù)以提高應(yīng)急工作能力，遇到危重患者才能沉著、冷靜、有條不紊，爭分奪秒地完成搶救治療，從而減少糾紛的發(fā)生。,防范措施,6、加強管理、履行管理職能：首先護理管理者要認真履行管理職能，勤檢查、勤督促，多做現(xiàn)場管理，特別是在病人多工作忙的情況下，應(yīng)合理調(diào)配人員，避免疲勞上崗。加大院、科兩級督導檢查力度，以便及時發(fā)現(xiàn)護理安