腹外傷的處理

1、腹部外傷病人的護(hù)理 （abdominal injury）,【概述】,不論平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均多見(jiàn)，多數(shù)腹部損傷同時(shí)伴有腹內(nèi)臟器的損傷。如伴有實(shí)質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷，可因大出血而導(dǎo)致死亡?？涨慌K器受損傷破裂時(shí)，可因發(fā)生嚴(yán)重的腹腔感染而威脅生命。因此，早期確診、及時(shí)處理和合理的護(hù)理，是降低腹部損傷死亡的關(guān)健。,【分類】,1、根據(jù)有無(wú)腹壁及腹膜的破損分： 開(kāi)放性腹部損傷(穿透、非穿透) 閉合性腹部損傷2、根據(jù)損傷的深度可分為： 腹壁損傷 腹內(nèi)臟器損傷（實(shí)質(zhì)、空腔） 不論開(kāi)放或閉合傷，關(guān)鍵在有無(wú)腹內(nèi)臟器損傷。,【病因】,（一）開(kāi)放性主要為銳器所致。 （二）閉合性主要為鈍器所致。注意受傷時(shí)間、地點(diǎn)、暴力強(qiáng)度

2、、速度、著力部位、作用方向，受傷時(shí)空腔臟器是否充盈等，注意有無(wú)合并傷（如骨盆骨折等）。,【臨床表現(xiàn)】,（處決于受傷原因、程度及損傷臟器情況） （一）單純腹壁損傷其表現(xiàn)同創(chuàng)傷總論 （局部腫脹、疼痛、壓痛）。 （二）開(kāi)放性腹部損傷可見(jiàn)傷口，出血、滲液、滲尿、滲糞水，甚至有內(nèi)臟脫出。,【臨床表現(xiàn)】,（三）實(shí)質(zhì)臟器損傷（如肝、脾、胰、腎等或大血管），引起血性腹膜炎。 主要表現(xiàn)為：腹腔內(nèi)出血征和全身失血征。 即：病人面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，嚴(yán)重者血壓下降、休克。腹痛呈持續(xù)性，一般不劇烈，腹膜刺激征也不嚴(yán)重，出血量多時(shí)可有移動(dòng)性濁音，肝、脾包膜下破裂表現(xiàn)為腹部包塊。腎損傷表現(xiàn)為血尿。,常見(jiàn)實(shí)質(zhì)

3、性臟器損傷,1、脾破裂（占40%） 多見(jiàn)于左上腹鈍器傷，尤其是并有門V高壓、血吸蟲(chóng)病時(shí)更易損傷。 中央型（脾實(shí)質(zhì)深部） 分類 被膜下（脾實(shí)質(zhì)周邊） 真性 （實(shí)質(zhì)與被膜） 表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克,常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷,2、肝破裂（占1520%） 多見(jiàn)于右上腹受傷，分型與脾破裂相似。 真性肝破裂 （實(shí)質(zhì)與被膜） 分類 包膜下血腫（實(shí)質(zhì)裂傷包膜完整） 中央型破裂（脾實(shí)質(zhì)深部裂傷） 表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血和出血性休克，但因有膽汁溢出腹膜炎更明顯。,常見(jiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷,3、胰腺損傷（占12%） 多為上腹擠壓傷（方向盤），腹膜后不易發(fā)現(xiàn)。胰瘺侵蝕強(qiáng)，死亡率高。 表現(xiàn)：上腹痛向后肩部放射，典型腹膜炎、穿刺液和

4、血清淀粉酶高，CT有助診斷。,【臨床表現(xiàn)】,（四）空腔臟器破裂（如胃腸道、膽道、膀胱等破裂），先化學(xué)性后細(xì)菌性腹膜炎 主要表現(xiàn)為：腹膜炎和全身感染征。由于空腔臟器內(nèi)容物漏出引起刺激，出現(xiàn)惡心、嘔吐、劇烈的腹痛。 查體：腹肌緊張（胃穿孔呈板狀腹）、壓痛及反跳痛。先于損傷局部隨后擴(kuò)散到全腹，最后出現(xiàn)腸麻痹等，空腔臟器內(nèi)氣體游離出腹腔，可致肝濁音界縮小或消失。,常見(jiàn)空腔臟器損傷,1、十二指腸損傷（占3.7%） 膽汁、胰液溢出，引起嚴(yán)重的腹膜炎。 表現(xiàn)：基本同胰腺損傷，嚴(yán)重腹膜炎，線可有膈下游離氣體。,常見(jiàn)空腔臟器損傷,2、小腸破裂（占2035%） 表現(xiàn)：腹膜炎征 3、結(jié)腸破裂(占5%) 表現(xiàn)：腹膜炎

5、出現(xiàn)較晚，但嚴(yán)重。,【輔助檢查】,（一）實(shí)驗(yàn)室檢查 1、血尿常規(guī)：血常規(guī)Hb下降，RBC下降或WBC升高等。尿中有無(wú)紅C。 2、血、尿淀粉酶檢查，如表示胰或十二指腸損傷。,【輔助檢查】,（二）影像學(xué)檢查 1、X線膈下游離氣體、腹內(nèi)積氣、積液、氣液平面或臟器大小、形態(tài)改變等。 2、B超：對(duì)實(shí)質(zhì)臟器損傷確診率達(dá)90%，可發(fā)現(xiàn)血腫、臟器破裂等。 3、CT檢查：常用于B超不能明確診斷時(shí)采用。,【輔助檢查】,（三）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗術(shù) （是診斷準(zhǔn)確率較高的手段，陽(yáng)性率可達(dá)90%） 1、診斷性腹腔穿刺（見(jiàn)圖） 2、診斷性腹腔灌洗術(shù)（見(jiàn)圖） （四）腹腔鏡檢查。 （五）剖腹探查術(shù)（上述檢查還不能確診，在

6、充分準(zhǔn)備的條件下行剖腹探查）。,腹腔穿刺及腹腔灌洗術(shù),001000ml無(wú)菌生理鹽水,【輔助檢查】,根據(jù)抽出液來(lái)確定是何種臟器損傷： 抽出不凝固血液-實(shí)質(zhì)臟器損傷（肝、脾、腎） 抽出為膽汁-膽囊、膽管破裂（包括肝內(nèi)膽管） 食物殘?jiān)?胃、十二指腸破裂（化驗(yàn)為酸性） 腸內(nèi)容物 多為小腸破裂（化驗(yàn)為堿性） 尿液- 膀胱破裂 混濁液，胰淀粉酶增高-(胰腺或十二指腸損傷) 結(jié)腸損傷時(shí) 腹穿可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，往往需經(jīng)灌洗才被發(fā)現(xiàn)。,【處理原則】,（一）現(xiàn)場(chǎng)救治：1、順序：呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 軟組織 轉(zhuǎn)送。 2、禁用止痛藥 3、開(kāi)放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)。 4、疑內(nèi)臟傷者應(yīng)詳

7、細(xì)檢查和觀察，在積極抗休克的同時(shí)，爭(zhēng)取早手術(shù)探查。,【處理原則】,（一）非手術(shù)治療 1、嚴(yán)密觀察（生命體征、腹部情況、其他） 2、半坐臥位。 3、禁食、禁飲。 4、胃腸減壓。 5、補(bǔ)液、輸血（水電酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抗休克） 5、防治感染。 6、盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備(思想、討論、簽字、備皮等）,【處理原則】,（二）手術(shù)治療 1、手術(shù)適應(yīng)癥： 腹痛腹膜刺激征進(jìn)行性加重范圍擴(kuò)大； 腸嗚音減弱或消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； 全身病情惡化，脈快、體溫升高者； 膈下游離氣體者； 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者； 經(jīng)治療血壓不穩(wěn)，休克反而加重者； 腹穿獲氣體、不凝固血液、膽汁或胃內(nèi)容物者； 胃腸道出血不易控制者。,【處理原

8、則】,2、手術(shù)要點(diǎn)： 根據(jù)損傷臟器就近選擇切口； 根據(jù)腹內(nèi)液性質(zhì)，判斷損傷的臟器。 按順序探查，尋找損傷之臟器； 對(duì)損傷之臟器進(jìn)行相應(yīng)處理： 肝脾破裂：行肝脾切除或修補(bǔ)； 胰損傷：行胰修補(bǔ)或部分切除；,【處理原則】,十二指腸破裂：行修補(bǔ)、破裂口空腸吻合、閉合斷端胃空腸吻合； 小腸穿孔：腸修補(bǔ)、腸切除腸吻合； 結(jié)腸穿孔：結(jié)腸造瘺，污染輕者腸修補(bǔ)或腸切除腸吻合。 關(guān)腹前，應(yīng)仔細(xì)清理腹腔； 根據(jù)情況放引流。,肝脾破裂切除修補(bǔ)術(shù),第四節(jié) 護(hù) 理,【護(hù)理評(píng)估】 （一）健康史 （二）身體狀況 1、局部（腹痛、惡心嘔吐、腹膜刺激征、肝濁音界縮小、腸嗚音減弱等） 2、全身（出血征、感染征） 3、輔助檢查（血象

9、、X線、B超） （三）心理社會(huì)支持狀況,【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 【護(hù)理目標(biāo)】,（一）體液不足維持有效循環(huán)，糾正休克 （二）疼痛 減輕疼痛 （三）焦慮與恐懼解除病人焦慮以好心態(tài)接受治療 （四）潛在并發(fā)癥 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥 （損傷、疼痛、休克）,【護(hù)理措施】,（一）急救：（先重后輕，先搶救生命）1、順序：呼吸心跳驟停 通暢呼吸道 止血 抗休克 骨折固定 軟組織 轉(zhuǎn)送。 2、禁用止痛藥 3、開(kāi)放傷內(nèi)臟脫出切忌還納、應(yīng)加以保護(hù)。,（二）嚴(yán)密觀察病情 觀察全身情況(隔1530分鐘四測(cè)1次、神志、瞳孔、面色) 局部體征（腹痛、腹脹、腹膜刺激征、移動(dòng)性濁音） 注意有無(wú)合并傷（胸腹聯(lián)合傷等） 觀察期禁用止痛劑

10、,【護(hù)理措施】,（三）治療護(hù)理措施 1、半坐臥位。 2、禁食、禁飲。 3、胃腸減壓。 4、防治感染。 5、補(bǔ)液、輸血（水電酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、抗休克） 6、盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備(備皮等） 7、手術(shù)治療,【護(hù)理措施】,8、術(shù)后護(hù)理： 定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、腹部情況、傷口情況。 酌情給止痛劑。 BP平穩(wěn)后取半坐臥位，病情好轉(zhuǎn)時(shí)，鼓勵(lì)下床活動(dòng)。 禁食，持續(xù)胃腸減壓，肛門排氣后拔除胃管，開(kāi)始流汁進(jìn)食。,【護(hù)理措施】, 補(bǔ)液：抗休克，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，給營(yíng)養(yǎng)支持。 妥善固定各種引流管，保持通暢，觀察記錄引流液性狀、顏色和量。 有效抗菌素，防治感染。 鼓勵(lì)深呼吸，協(xié)助翻身，拍背咳痰及霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥

11、。,【護(hù)理措施】,9、健康教育 宣傳勞動(dòng)保護(hù)，安全生產(chǎn)，遵守交通規(guī)則，避免意外損傷。 腹部損傷后及時(shí)確診，以免貽誤病情 保持大便通暢，防止暴飲暴食。 出院后如有腹痛、腹脹不適，應(yīng)及時(shí)就診（考慮腹腔膿腫可能）。,【護(hù)理措施】,常見(jiàn)腹腔膿腫發(fā)生的部位,肝下膿腫,升結(jié)腸外側(cè)溝膿腫,膈下膿腫,右髂窩膿腫,左髂窩膿腫,腸間膿腫,盆腔膿腫,【評(píng)價(jià)】,（一）水電解質(zhì)及酸堿是否平衡，生命體征是否穩(wěn)定。 （二）疼痛是否緩解 （三）焦慮/恐懼是否減輕，情緒是否穩(wěn)定。 （四）有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，是否得到有效處理。 。,謝謝！,【小結(jié)】,腹部損傷的關(guān)鍵在于是否同時(shí)伴有腹內(nèi)臟器的損傷。臟器損傷分空腔和實(shí)質(zhì)臟器損傷，實(shí)質(zhì)臟器的損傷或大血管損傷時(shí)表現(xiàn)：為腹腔內(nèi)出血征和全身失血征，出血量多者，可有移動(dòng)性濁音?？涨慌K器受損傷破裂時(shí)，出現(xiàn)腹膜炎和全身感染征。胃腸破裂時(shí)X線可見(jiàn)隔下游離氣體。腹穿或灌洗一般可明確診斷，有困難時(shí)，可行剖腹探查。腹部損傷（特別是伴內(nèi)臟損傷）時(shí)，應(yīng)禁食、胃腸減壓、抗休克、抗感染和嚴(yán)