脊髓解剖75172

1、椎管內(nèi)腫瘤 (Intraspinal tumors),北京世紀壇醫(yī)院 北京大學第九臨床醫(yī)院 神經(jīng)外科,原發(fā)或繼發(fā)于椎管內(nèi)的各種腫瘤統(tǒng)稱為椎管內(nèi)腫瘤，又可稱脊髓腫瘤，是造成脊髓壓迫癥的常見原因之一。脊髓腫瘤約占中樞系統(tǒng)腫瘤的15。原發(fā)于椎管內(nèi)的腫瘤，可能來自脊髓、神經(jīng)根、脊膜等不同組織。脊髓腫瘤可發(fā)生在任何年齡，以2040歲組最多見，兒童約占19。在性別發(fā)生比例上，總體講男性多于女性約為1.6:1；但脊膜瘤好發(fā)于女性，男女比為1:2.4。,引言,脊髓解剖,脊髓解剖,外部結(jié)構(gòu) 上端與延髓在枕骨大孔處相連，下端形成脊髓圓錐至第1腰椎的下緣，全長42 45cm 發(fā)出31對脊神經(jīng)，頸8，胸12，腰5，骶

2、5，尾1；脊髓也相應分為31個節(jié)段,脊髓解剖,頸髓和上胸髓節(jié)段比相應的椎骨高1節(jié)椎骨，中段胸髓節(jié)段較相應胸椎高2節(jié)椎骨，下胸髓則高3節(jié)椎骨，腰髓相當于第1012胸椎水平，骶髓、尾髓相當于第1腰椎水平。 脊髓有兩個膨大部分，頸膨大(C4至T1水平)和腰膨大(L2至S3水平),脊髓解剖,脊髓由三層結(jié)締組織的被膜包裹： 最外層為硬脊膜 最內(nèi)層緊貼脊髓表面為軟脊膜；硬脊膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜，蛛網(wǎng)膜與硬脊膜之間為硬膜下腔 脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔,脊髓解剖,脊髓表面有縱行的溝裂，在前面有前正中裂軟脊膜和血管深入其中，后面有后正中溝。一對前外側(cè)溝，脊神經(jīng)前根的根絲自此發(fā)出；一對后外側(cè)溝，脊神經(jīng)

3、后根的根絲由此進入脊髓。在頸髓和上胸髓，在后正中溝和后外側(cè)溝之間有后中間溝，是薄束和楔束的分界標志。,脊髓解剖,內(nèi)部結(jié)構(gòu) 脊髓由白質(zhì)和灰質(zhì)組成(橫切面) H形灰質(zhì)中間的橫行灰質(zhì)為灰質(zhì)聯(lián)合，兩旁分別為前角和后角，C8L2及S24尚有側(cè)角 白質(zhì)分為前索、側(cè)索和后索三部分。主要由上行(感覺)和下行(運動)傳導束組成,脊髓解剖,C8、T1側(cè)角發(fā)出的交感纖維，支配同側(cè)瞳孔開大肌、瞼板肌、眼眶肌，另一部分支配同側(cè)面部血管和汗腺 C8L2側(cè)角內(nèi)主要是交感神經(jīng)細胞，發(fā)出的纖維支配內(nèi)臟、腺體功能 S24側(cè)角為脊髓的副交感中樞，發(fā)出的纖維支配膀胱、直腸和性腺,內(nèi)部結(jié)構(gòu),皮質(zhì)脊髓束-傳遞對側(cè)大腦皮質(zhì)的運動沖動至同側(cè)

4、前角細胞，支配隨意運動 脊髓丘腦束-傳遞對側(cè)軀體皮膚的痛、溫覺和輕觸覺至大腦皮層,內(nèi)部結(jié)構(gòu),脊髓小腦前后束傳 遞本體感覺至小 腦，參與維持同側(cè) 軀干與肢體的平衡 與協(xié)調(diào)。 薄束、楔束-分別 傳遞同側(cè)上下半身 深感覺與識別性觸 覺。,血液供應,脊髓解剖,脊髓的血液供應 脊髓前動脈：起源于兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)段，供應脊髓橫斷面前2/3，系終末支易發(fā)生缺血 脊髓后動脈：供應脊髓橫斷面的后1/3 根動脈：分為根前動脈與根后動脈，分別與脊前動脈與脊后動脈吻合,脊髓損傷的臨床表現(xiàn),脊髓是中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳入和傳出通路的集中處，又包含各種脊髓反射中心。脊髓位于骨性椎骨內(nèi)，當椎管內(nèi)發(fā)生腫瘤時，由于椎管本身無擴張性，很容

5、易造成對神經(jīng)根的刺激與脊髓的損害，而出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，通?？煞譃槿齻€時期。 1.神經(jīng)根刺激期 2.脊髓部分受區(qū)期 3.脊髓完全受壓期,1.神經(jīng)根刺激期 是疾病的初期，其特點是神經(jīng)根性疼痛或感覺異常如蟻行感、刺痛、灼痛等。表現(xiàn)在鄰近腫瘤受壓的神經(jīng)后根所支配的區(qū)域內(nèi)。這種根性疼痛開始時間為間歇性的，常在咳嗽、噴嚏、勞累時加劇。此時檢查可以沒有任何感覺障礙，或者在相應神經(jīng)根支配區(qū)域內(nèi)有感覺過敏。以后隨神經(jīng)根壓迫或牽拉的加重，出現(xiàn)感覺減退或感覺消失。根性疼痛常見于髓外腫瘤，以頸段和馬尾部腫瘤為明顯；而在髓內(nèi)腫瘤則極為罕見。如果腫瘤位于脊髓腹側(cè)，可無根性疼痛，而出現(xiàn)運動神經(jīng)根的刺激癥狀，表現(xiàn)為受壓

6、節(jié)段或所支配肌肉的抽動（肌跳），伴肌束顫動、運動不靈或無力等。這種腫瘤早期對神經(jīng)根的刺激所致的感覺、運動異常，由于部位明確，固定，對定位診斷很有意義。,2.脊髓部分受區(qū)期 在神經(jīng)根刺激癥狀的同時或之后出現(xiàn)脊髓傳導束受壓癥狀。由于髓外腫瘤尤其是神經(jīng)纖維瘤對脊髓的壓迫逐漸加重，發(fā)展為脊髓半側(cè)受壓綜合癥。表現(xiàn)為同側(cè)運動障礙及深感覺障礙，對側(cè)痛、溫覺障礙，雙側(cè)觸覺正?；驕p退（Brown-SequrdsSyndrome）。此綜合癥在髓內(nèi)腫瘤極為罕見。從脊髓的前面或后面正中生長髓外腫瘤也無此癥狀，而只有兩側(cè)基本對稱的感覺減退和肌力減弱，并逐漸加重。,3.脊髓完全受壓期 是腫瘤后期。常由脊髓部分受壓或不全性

7、截癱發(fā)展以至最終出現(xiàn)完全性截癱即脊髓完全受壓期。腫瘤平面以下、深淺感覺消失，肢體完全癱瘓和痙攣，并出現(xiàn)大小便障礙。此期尚可發(fā)生四肢肌的痙攣，重者可有抽搐，肢體關節(jié)傾向于攣縮。腫瘤平面以下部位汗腺分泌減少，皮膚干燥、粗糙、少汗或無汗。癱瘓的肢體可出現(xiàn)靜脈瘀血或水腫，此期容易發(fā)生骶尾部褥瘡。,脊髓骶節(jié)是膀胱、直腸的反射中樞。骶節(jié)以上腫瘤時，當膀胱充盈后，可反射性排尿，排尿前無尿意，排尿時無感覺。骶節(jié)及馬尾神經(jīng)腫瘤時，膀胱排尿的脊髓反射被破壞中斷，則出現(xiàn)尿潴留及易表現(xiàn)為充盈性尿失禁。膀胱的功能障礙常較直腸功能障礙明顯，也容易引起注意。直腸功能障礙早期多為便秘，以后可轉(zhuǎn)為失禁。,脊髓損害的臨床表現(xiàn),高

8、頸段(C14)： 損害平面以下各種感覺缺失 四肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓 括約肌功能障礙 其他：C35損害可出現(xiàn)膈肌癱瘓、呼吸困難；三叉神經(jīng)脊束核受損，出現(xiàn)同側(cè)面部痛溫覺喪失等,脊髓損害的臨床表現(xiàn),頸膨大(C4T1)： 雙上肢呈周圍性癱瘓，雙下肢呈中樞性癱瘓 病變平面以下各種感覺缺失 括約肌障礙 上肢有節(jié)段性感覺減退或消失，肩部及上肢根痛 C8T1側(cè)角受損時產(chǎn)生同側(cè)Horner征,脊髓損害的臨床表現(xiàn),胸髓(T212)： 雙下肢呈上運動神經(jīng)元性癱瘓(截癱) 病變平面以下各種感覺缺失 出汗異常，大小便障礙 伴相應胸腹部根痛或束帶感,脊髓損害的臨床表現(xiàn),腰膨大(L2S3)： 受損時出現(xiàn)雙下肢下運動神經(jīng)元

9、性癱瘓 雙下肢及會陰部感覺喪失，大小便功能障礙 損害平面在L24時膝反射消失；在S12時踝反射消失；S13受損出現(xiàn)陽痿,脊髓損害的臨床表現(xiàn),脊髓圓錐(S35和尾節(jié))： 無下肢癱瘓及錐體束征 肛門周圍及會陰部皮膚感覺缺失，呈鞍狀分布 髓內(nèi)病變可有分離性感覺障礙 肛門反射消失和性功能障礙 圓錐病變可出現(xiàn)真性尿失禁,脊髓損害的臨床表現(xiàn),馬尾： 損害癥狀及體征可為單側(cè)或不對稱 根痛多見且嚴重，位于會陰部、股部或小腿 下肢可有下運動神經(jīng)元性癱瘓 大小便功能障礙常不明顯或出現(xiàn)較晚,髓內(nèi)外腫瘤的鑒別,在分析運動和感覺傳導障礙時，應注意它們發(fā)展的順序和方向，有助于鑒別髓內(nèi)與髓外腫瘤。脊髓的麻痹可分為上行性和下

10、行性兩類。由于脊髓內(nèi)感覺及運動通路的纖維排列層次關系，上行性麻痹的特點是運動和感覺障礙是從肢體的遠端開始的，因為最初腫瘤的壓迫僅累及脊髓最表面的長傳導束纖維，而后才影響到深部的短傳導束纖維。上行性麻痹常見髓外腫瘤。下行性麻痹常見于髓內(nèi)腫瘤，其特點是感覺、運動障礙由上向下發(fā)展。因髓內(nèi)腫瘤首先壓迫的脊髓深部纖維。此外應注意會陰部的感覺障礙特征，髓外腫瘤后期，當肢體感覺消失時，在會陰部，外生殖器和肛門外常發(fā)現(xiàn)存在皮膚感覺、尤其疼痛感覺依然存在。而在髓內(nèi)腫瘤感覺障礙常包括會陰部。,脊髓受損節(jié)段的判斷：,節(jié)段性癥狀：節(jié)段性肌萎縮、相應節(jié)段腱反射消失、根痛或根性分布的感覺障礙節(jié)段 感覺障礙的平面：對病變節(jié)

11、段定位也有極大的幫助,判定脊髓病灶上界依據(jù),根性癥狀：最上位根痛、根性感覺缺失、節(jié)段性肌無力或肌萎縮部位 傳導束性感覺缺失平面：皮膚感覺支配區(qū)域反射的改變： 反射的改變 C56, 肱二頭肌反射、橈骨膜反射 C78, 肱三頭肌反射 L24, 膝腱反射 S12, 踝反射,判定脊髓病灶上界依據(jù),自主神經(jīng)征： 反射性皮膚劃紋癥(reflective dermatography) 頭頸部立毛反射(pilomotor reflex) 阿斯匹林發(fā)汗試驗(Aspirins weting test)中斷 處，均為脊髓病變上界,概述,按其與脊髓和硬脊膜的關系分為髓內(nèi)、髓外硬脊膜下和硬脊膜外三類。 1.髓內(nèi)腫瘤常見

12、室管膜瘤和星形細胞瘤。 2.髓外硬脊膜下腫瘤常見神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤。 3.硬脊膜外腫瘤多為惡性，如轉(zhuǎn)移瘤和淋巴細胞瘤，以及肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤和脊索瘤等等。,臨床表現(xiàn),椎管內(nèi)腫瘤造成的癥狀可稱為脊髓壓迫癥，主要包括以也幾方面。1、疼痛 大多數(shù)由髓外腫瘤刺激神經(jīng)根和脊膜引起，常為首發(fā)和定位表現(xiàn)。疼痛為自發(fā)性，常劇烈；疼痛沿神經(jīng)根分布區(qū)擴散，在軀干為橫行條帶狀分布，在四肢表現(xiàn)為由近端向遠端放射；初期為陣發(fā)性，可有夜間加重或平臥痛；可因咳嗽、噴嚏或用力大便等加重；可伴有脊柱自發(fā)性疼痛、叩痛和壓痛。,2、感覺障礙如麻木感、蟻走感、灼熱感、束帶感等，也可出現(xiàn)感覺過敏，當感覺纖維被破

13、壞后則表現(xiàn)為感覺減退或缺失。臨床上將感覺減退或缺失區(qū)與感覺正常區(qū)的臨界面稱為感覺平面，是判斷脊髓損害水平的重要依據(jù)之一。,3、運動障礙 主要表現(xiàn)為病變水平以下肢體的力量減弱，動作不準確，站立不穩(wěn)，可伴有或不伴有肌肉萎縮。 4、大小便功能障礙 多見于髓內(nèi)病變，如室管膜瘤、星形細胞瘤，以及馬尾腫瘤。依病變水平可表現(xiàn)為排便困難，小便潴留，大便困難；或表現(xiàn)為大小便失禁。,輔助檢查方法,1.腰穿及腦脊液檢查： 對診斷很有意義，作為常規(guī)檢查項目。腰穿時通過壓迫頸靜脈試驗進行腦脊液動力學檢查，了解椎管被腫瘤阻塞程度即椎管通暢程度，如椎管蛛網(wǎng)膜下腔有部分或完全梗阻現(xiàn)象即奎根氏試驗陽性。留取少量腦脊液檢查，測定

14、腦脊液蛋白含量，一般來說，椎管梗阻越完全，平面越低，時間越長，腦脊液蛋白含量越高；而腦脊液細胞計數(shù)正常，即所謂蛋白一細胞分離現(xiàn)象，是診斷脊髓瘤重要依據(jù)。須注意腰穿后可能神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，如根痛、癱瘓加重。頸段腫瘤腰穿后容易出現(xiàn)呼吸困難，甚至呼吸停止現(xiàn)象，須作好應急準備。如出現(xiàn)上述情況，應緊急手術切除腫瘤。,2.脊柱X線照片檢查： 拍攝相應節(jié)段脊柱正側(cè)位片、頸部加照左、右斜位片觀察椎間孔的改變。椎管內(nèi)腫瘤在脊柱照片時可見到椎間孔擴大、椎弓根變形和椎弓根間距增寬常提示該部位良性腫瘤。椎體骨質(zhì)破壞、變形，應考慮到是否為惡性腫瘤。,3.脊髓造影檢查： 脊髓氣造影：適用于脊髓頸段及馬尾部位的定位。方法簡

15、單、方便，但常不太清晰。 脊髓碘油造影：是診斷椎管內(nèi)最有價值的檢查方法。不僅能確定腫瘤的節(jié)段平面，還能確定腫瘤與脊髓和硬脊膜的關系，有時還能作出腫瘤定位診斷。方法是將36毫升碘苯酯（Myodil）或碘水（碘卡明Dimerx或碘葡酰胺）經(jīng)腰穿或頸-2側(cè)方穿刺注入蛛網(wǎng)膜下腔，透視下調(diào)節(jié)病人體位，觀察造影劑在椎管內(nèi)的流動狀況和被梗阻的程度以及觀察腫瘤對脊髓的壓迫程度。髓內(nèi)腫瘤時碘油沿脊髓兩側(cè)分流，襯托出腫瘤部位脊髓呈梭形膨大。髓外硬膜內(nèi)腫瘤時，碘油呈杯口狀充盈缺損。硬脊膜外腫瘤時，碘油梗阻平面呈梳齒狀。,4.椎管CT及MRI掃描檢查： 根據(jù)臨床癥狀和體征初步確定腫瘤的脊柱平面后，病變節(jié)段CT掃描對確

16、定診斷有重要幫助。不但能觀察到腫瘤的部位和大小，而且還能見到腫瘤突出椎管外破壞椎間孔的改變。磁共振成像技術（MRI）對診斷椎管內(nèi)腫瘤是當今先進技術，可多節(jié)段縱行斷層成像，因其無創(chuàng)和影像學清晰的特點對脊髓腫瘤具有很高的定位、定性的診斷價值，已成為首選的診查方法。,椎管內(nèi)腫瘤類型,（一）髓外硬膜下腫瘤,1 .神經(jīng)鞘瘤 屬于良性腫瘤，發(fā)病率占椎管內(nèi)腫瘤的首位。3050歲為好發(fā)年齡?？煞譃檠┩霞毎龊蜕窠?jīng)纖維瘤。絕大多數(shù)為單發(fā)，多起源于脊神經(jīng)后根，部分腫瘤經(jīng)椎間孔發(fā)展到椎管外成為啞鈴形。常表現(xiàn)出局部疼痛、根性癥狀及病變大小部位相關的脊髓損害癥候群。在MRI上T1加權(quán)像常表現(xiàn)為等密度，T2加權(quán)像為高密

17、度。注入強化劑后，病變明顯增強，邊界清楚。治療首選手術，多能完整切除，極少復發(fā)，預后良好。,2.脊膜瘤 發(fā)病率僅次于神經(jīng)鞘瘤，多為良性。4060歲為好發(fā)年齡，女性多于男性。通常發(fā)生在硬膜附近的神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜帽狀細胞。腫瘤多位于脊髓側(cè)方。好發(fā)于胸段，上頸椎及枕骨大孔處亦為常發(fā)。局部與硬脊膜粘連。在MRI上，脊膜瘤典型的表現(xiàn)為等密度，均一強化，偶見瘤內(nèi)非強化的鈣化灶和囊腫。鄰近的硬膜強化（硬膜尾征）強力支持脊膜瘤的診斷。治療首選手術，手術治療時應注意處理受累硬脊膜，否則有復發(fā)可能。,3.終絲室管膜瘤,大約40的椎管內(nèi)室管膜瘤發(fā)生于終絲內(nèi)。幾乎均為良性腫瘤。絕大多數(shù)位于終絲的近端硬膜內(nèi)。可發(fā)生于

18、任何年齡，以3050歲最常見。男性似乎更易發(fā)生。粘液乳頭狀室管膜瘤是終絲部位最常見的組織學類型。有侵襲性生長的傾向。,（二）髓內(nèi)腫瘤,1.室管膜瘤 是較為常見的髓內(nèi)腫瘤，以低度惡性者居多。多見于兒童和青年。影像學表現(xiàn)為腫瘤上端及尾端合并囊變是常見的標志。但腫瘤內(nèi)囊變少見，MRI為較均勻強化，或混雜的信號。部分病例腫瘤可突出至脊髓表面，甚至達蛛網(wǎng)膜下腔。腫瘤表面有薄層假性包膜，與正常脊髓組織形成分界。手術治療是唯一有效方法，手術時機及適應征尚不統(tǒng)一，通常以中度神經(jīng)功能障礙（主要表現(xiàn)明顯疼痛和感覺異常，受累肢體肌力34級，部分喪失自理能力，但無生命危險）為指征，術后神經(jīng)系統(tǒng)功能均顯著改善。,2.星

19、形細胞瘤 也是常見的髓內(nèi)腫瘤，多見于頸段和胸段脊髓。MRI掃描可見局部脊髓增粗，缺少邊界、不規(guī)則、強化欠均一。異行性強化更多見，可見與水腫帶分界。有時可見斑片狀及不規(guī)則邊緣可以延伸到幾個脊髓節(jié)段。腫瘤呈浸潤性生長，與正常組織之間缺少明確分解，手術切除易造成并發(fā)癥，故需在顯微鏡下小心切除或選擇活檢加椎板減壓術。,3.血管網(wǎng)織細胞瘤 不常見，約占脊髓腫瘤的2，系常染色體異常缺陷性疾病?？砂l(fā)生于任何年齡，但青少年罕見。血管網(wǎng)織細胞瘤系血管源性良性腫瘤，邊界清晰，包膜完整，于軟膜有附著粘連結(jié)構(gòu)，一般腫瘤位于背側(cè)或背側(cè)方。分兩種類型：位于髓內(nèi)中心軟膜下腫瘤（髓外腫瘤）。髓內(nèi)型常合并脊髓空洞癥。MRI示囊

20、性病變，壁上有結(jié)節(jié)，T1為邊界清楚的低信號，T2為高信號，增強可見腫瘤結(jié)節(jié)明顯強化。,4.其他腫瘤 脂肪瘤：少見，可發(fā)生于脊髓內(nèi)和終絲T1,T2均為高信號，脂肪抑制像可鑒別出血和脂肪。 轉(zhuǎn)移癌：主要累及椎體和硬膜外組織，髓內(nèi)轉(zhuǎn)移少見。來源包括：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤，以胸段最常見，起病急，影像學病變較局限，長T1，長T2可見不規(guī)則強化。 神經(jīng)鞘瘤：少見。,(三)硬膜外腫瘤,多為惡性，如肺癌、乳腺癌的轉(zhuǎn)移瘤和淋巴細胞瘤，其它還有肉瘤、脂肪瘤、血管瘤、骨瘤、軟骨瘤、神經(jīng)鞘瘤和脊索瘤等等。疼痛多為首發(fā)癥狀，夜間平臥時更加明顯。病情發(fā)展迅速多數(shù)患者就診時即出現(xiàn)完全或不完全的截癱。X線平片可見椎管周圍骨質(zhì)

21、疏松破壞，可引起壓縮性骨折。MRI示因為腫瘤壓迫鄰近脊髓水腫或受壓變形，常為高T1及高T2信號。注藥增強后，往往病變能明顯強化。治療上主要是作充分的椎板切除減壓，并盡量作腫瘤切除以解除對脊髓的壓迫并依據(jù)病理性質(zhì)予放療。,(四)先天性腫瘤,1.上皮樣囊腫、皮樣囊腫、畸胎瘤 上皮樣囊腫和皮樣囊腫均起源于椎管內(nèi)異位的發(fā)育成皮膚的胚層。上皮樣囊腫壁呈半透明狀，為復層鱗狀上皮組織，內(nèi)容物為脫落的角化上皮，富含膽固醇結(jié)晶。皮樣囊腫的囊壁較厚，在復層鱗狀上皮基底有較多的纖維組織及真皮層，內(nèi)含皮膚附屬結(jié)構(gòu)如汗腺、皮脂腺及毛囊，內(nèi)容物中常有毛發(fā)?；チ鲚^少見，含有起源于三個胚葉的組織。手術治療是唯一可供選擇的治

22、療方法，根據(jù)腫瘤的部位和性狀可行囊內(nèi)容物清除、瘤壁部分或全部切除。,2.腸源性囊腫 椎管內(nèi)腸源性囊腫是罕見的發(fā)育畸形病變，可以壓迫脊髓或引起栓系。最常見于頸胸交界部。局灶性疼痛常見，病程較長時，?？梢疬\動和感覺障礙波動性發(fā)作，被認為與囊腫破裂，囊液產(chǎn)生和吸收相關。X線平片檢查通?？梢娂怪?、椎管擴大、椎體缺損、椎體分裂或脊髓裂等。盡管腸源性囊腫位于椎管腹側(cè)居多，但椎板切除仍是首選。,3.椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫 常規(guī)的脊髓造影，增強的CT掃描及MRI檢查是椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫的最主要診斷工具。 4.椎管內(nèi)脂肪瘤 少見?？晌挥谟布鼓?nèi)或髓內(nèi)。以肢體麻木及感覺性共濟失調(diào)為常見癥狀。后期出現(xiàn)脊髓橫斷癥狀。MR

23、I是椎管內(nèi)脂肪瘤診斷的最佳手段。MRI呈典型的脂肪信號，即短T1短T2信號，通過脂肪抑制成像，可以證實脂肪瘤。硬膜外脂肪瘤應完全切除。硬膜下髓外如有粘連可作部分切除。髓內(nèi)脂肪瘤如不能全切可行部分或大部切除加椎板減壓。,(五)椎管內(nèi)脊索瘤,脊索瘤起源于胚胎殘余，是累及斜坡于骶尾部常見的硬膜外腫瘤。雖然脊索瘤組織學上相當良性，生長很緩慢，但臨床上應以惡性腫瘤對待，這些惡性傾向以腫瘤局部侵犯高復發(fā)率及其偶發(fā)遠處轉(zhuǎn)移等為特征表現(xiàn)。常見頭痛或骶尾部疼痛。肛診可觸及骶尾部飽滿。CT發(fā)現(xiàn)腫瘤有鈣化或斑塊形成，具有重要價值。MRI示脊索瘤T1像上呈低信號或等信號，T2像呈高信號。單純以手術治療很難治愈脊索瘤，

24、所以根治性手術切除在治療脊索瘤過程中起主要作用。,鑒別診斷,（1）與胸膜炎、心絞痛、膽石癥等相鑒別。詳問病史，進行系統(tǒng)體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查即能鑒別。 （2）與脊柱結(jié)核、椎間盤脫出及脊柱轉(zhuǎn)移癌等疾病鑒別。脊柱結(jié)核多見于青年人，常有結(jié)核病史，X線平片可見椎體骨質(zhì)破壞、變形和椎旁膿腫。椎間盤脫出者有外傷史，發(fā)病急，脊柱平片可見椎間隙變窄。后者多見于老年人，病程短、椎體骨質(zhì)破壞、惡病質(zhì)、嚴重疼痛等。 （3）與脊髓炎、脊髓蛛網(wǎng)膜炎等鑒別。一般根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)常能鑒別壓迫與非壓迫性脊髓病。,治療,（一）手術治療：椎管內(nèi)腫瘤尤其是髓外硬膜內(nèi)腫瘤屬良性，一旦定位診斷明確，應盡早手術切除，多能恢復健康。髓內(nèi)

25、室管膜瘤術中借助于顯微鏡有利于腫瘤完全切除。髓內(nèi)膠質(zhì)細胞瘤與正常脊髓分界不清，只能部分切除，但必須充分減壓，緩解脊髓壓迫癥狀，以獲得較長時間癥狀緩解。硬脊膜外的惡性腫瘤，如病人全身情況好，骨質(zhì)破壞較局限，也可手術切除，術后輔以放射治療及化學治療。 （二）放射治療：凡屬惡性腫瘤在術后均可進行放療，多能提高治療效果。放射劑量為45千倫琴腫瘤量，療程為45周。,（三）化學治療：膠質(zhì)細胞瘤用脂溶性烷化劑如卡氮芥（BCNU）治療有一定的療效。轉(zhuǎn)移癌（腺癌、上皮癌）應用環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤等。 （四）預后：脊髓瘤的預后取決于以下諸因素：（1）腫瘤的性質(zhì)和部位。（2）治療時間遲早和方法的選擇。（3）病人的全身狀況。（4）術后護理及功能鍛煉，術后并發(fā)癥的防治對康復十分重要。,脊髓手術中注意事項,脊髓是很嬌嫩的組織，稍受擠壓或碰撞，即可造成永久性的障礙。因此，手術時在手術顯微鏡下，要精確操作。牽拉腫瘤時要輕柔，分離時，最好將腫瘤向脊髓的對側(cè)牽拉。操作要準確，術野要清楚，手要穩(wěn)，不能晃動及誤傷，要有耐心。巨大腫瘤的手術費時長，高度集中