血液凈化常見的類型及臨床應(yīng)用

1、血液凈化的常見類型 及臨床應(yīng)用,廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&廣東省人民醫(yī)院 腎內(nèi)科&血液凈化中心 李銳釗,主要內(nèi)容,概述 常見血液凈化模式 血液透析 血液濾過(guò) 血液透析濾過(guò) 單純超濾 連續(xù)性腎臟替代治療 血液灌流 血漿置換 血漿吸附 小結(jié),血液凈化,把患者血液引出體外并通過(guò)一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的,這個(gè)過(guò)程即為血液凈化。,血液凈化模式,彌散,彌散是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差，在一個(gè)限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。,對(duì)流,對(duì)流是溶質(zhì)通過(guò)半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過(guò)半透膜。,血液凈化的原理,清除血液中的

2、有害物質(zhì) 主要清除方式有：彌散、對(duì)流及吸附 不同的凈化模式清除原理不同： HD彌散 HF 對(duì)流 HDF 彌散、對(duì)流 CRRT對(duì)流及部分吸附 HP 、 IA吸附 不同物質(zhì)被清除的方式也不同 小分子物質(zhì)彌散效果好 中大分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附效果好。 根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健?血液透析（Hemodialysis，HD）,工作原理： 利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過(guò)彌 散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃 度平衡。 特 點(diǎn)： 治療時(shí)間3-4小時(shí)，間歇性治療，血液 透析機(jī)器，普通的透析膜，清除小分子 物質(zhì)較好（ MW5000Dal）,工作模式圖,適應(yīng)證,終末期腎病 一般指

3、征 eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病腎病eGFR15ml/min/1.73m2 提前開始HD 嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者 容量過(guò)多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓 高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥 貧血、體重明顯下降和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等 急性腎損傷 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等,禁忌證,無(wú)絕對(duì)禁忌證 下列情況應(yīng)慎用 -顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高 -藥物難以糾正的嚴(yán)重休克 -嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰 -活動(dòng)性出血 -精神障礙不能配合血液透析治療,血液濾過(guò)（hemofiltration，HF）,工作原理：利用半透膜

4、兩側(cè)壓力差，通過(guò)對(duì)流 作用在超濾水分的同時(shí)進(jìn)行溶質(zhì)的 清除。 特 點(diǎn)：血液濾過(guò)機(jī)器，高通量的透析器， 溶質(zhì)的清除沒有時(shí)間飽和性， 清除中分子物質(zhì)較好 （MW5000Dal）。,工作模式圖,優(yōu)越性,血液濾過(guò)是模仿腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過(guò)多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。,適應(yīng)癥,急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者： 常規(guī)透析易發(fā)生低血壓 頑固性高血壓 常規(guī)血透不能控制的體液過(guò)多和心力衰竭 嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥神經(jīng)病變 心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者,禁忌癥,無(wú)絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況

5、時(shí)應(yīng)慎用 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓 嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 精神障礙不能配合血液凈化治療,血液透析濾過(guò)（Hemodiafiltration，HDF）,血液透析濾過(guò)（HDF）是血液透析和血液濾過(guò)的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過(guò)清除更多的中小分子物質(zhì)。,適應(yīng)癥及禁忌癥,血液透析濾過(guò)適應(yīng)癥和血液濾過(guò)相似 血液透析濾過(guò)禁忌癥同血液透析,單純超濾,通過(guò)對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過(guò)透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過(guò)程中，不需要使用透析液和置換液。,4008

6、S進(jìn)入單超狀態(tài)時(shí)，平衡腔里的新鮮透析液和廢液都不再流動(dòng)，透析液不能進(jìn)入透析器內(nèi)與血液交換，所以此時(shí)不存在透析，超濾泵工作將患者的水分通過(guò)透析器脫出，從而實(shí)現(xiàn)單超的目的。,適應(yīng)證,藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴(yán)重水腫； 難治性心力衰竭； 急、慢性肺水腫。,禁忌證,無(wú)絕對(duì)禁忌證，但下列情況應(yīng)慎用。 嚴(yán)重低血壓； 致命性心律失常； 存在血栓栓塞疾病高度風(fēng)險(xiǎn)的患者。,設(shè)備選擇,可依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，選擇普通血液透析機(jī)、單純超濾機(jī)或連續(xù)性床旁血濾機(jī)等。在單純超濾過(guò)程中，血液透析機(jī)處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機(jī)置換液、透析液處于停止?fàn)顟B(tài)，通過(guò)跨膜壓完成超濾過(guò)程。,治療方式和處方,選擇單純超濾，還是緩慢

7、連續(xù)性超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF）應(yīng)從患者病情及設(shè)備條件等方面權(quán)衡利弊后確定。SCUF是利用對(duì)流原理清除溶質(zhì)和水分的一種特殊治療方式。主要適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。 SCUF的特點(diǎn)是不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時(shí)間可視病情需要延長(zhǎng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，患者更容易耐受。,單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過(guò)體重的45為宜。通常超濾率設(shè)定為12L/h，但可依據(jù)實(shí)際臨床情況進(jìn)行調(diào)整。首次超濾量原則上不超過(guò)3L。 SCUF的超濾率一般設(shè)定為25ml/min，可根據(jù)臨床實(shí)際情況適

8、時(shí)調(diào)整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過(guò)4L。,連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）,一組體外血液凈化的治療技術(shù) 每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo) 所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱 不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救 與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要,主要類型,緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 連續(xù)性靜靜脈血液濾過(guò)（continuous venovenous hemofiltration，CVVH） 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過(guò)（continu

9、ous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 連續(xù)性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 連續(xù)性高容量血液濾過(guò)（high volume hemofiltration，HVHF） 連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）,適應(yīng)證,腎性疾病 重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心

10、力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等 慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等,非腎性疾病 MODS 膿毒血癥 或敗血癥性休克 ARDS 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎 心肺體外循環(huán)手術(shù),慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重液體潴留 需要大量補(bǔ)液 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過(guò)高熱,禁忌證,無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用 無(wú)法建立合適的血管通路 嚴(yán)重的凝血功能障礙 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血,治療時(shí)機(jī),單純性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)

11、24小時(shí)以上 或無(wú)尿達(dá)12小時(shí) 重癥AKI 血清肌酐增至基線水平23倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí),膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療 下列情況應(yīng)立即給予治療 嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,治療模式,模式選擇,SCUF和CVVH：清除過(guò)多液體為主 CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì) CHFD：ARF伴高分解代謝 CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥 CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì),血液灌流（Hemoperfusion，HP）,將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)

12、系統(tǒng)內(nèi)，通過(guò)灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過(guò)程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。,適應(yīng)證,急性藥物或毒物中毒。 尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高2微球蛋白血癥。 重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。 銀屑病或自身免疫性疾病。 其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。,禁忌證,對(duì)體外血路或灌流器等材料過(guò)敏者。,治療時(shí)間與次數(shù),灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。 常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。 如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)

13、灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò)6小時(shí)。可根據(jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。 對(duì)于部分脂溶性較高的藥物或毒物而言，在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。,注意事項(xiàng),有下列情況者應(yīng)盡早進(jìn)行HP治療： 毒物中毒劑量過(guò)大或已達(dá)致死劑量（濃度）者， 經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療病情仍惡化者； 病情嚴(yán)重伴腦功能障礙或昏迷者； 伴有肝腎功能障礙者； 年老或藥物有延遲毒性者。,血 漿 置 換（plasmaexchange, PE）,一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，

14、棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。,分類,單重血漿置換是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,模式圖,雙重血漿置換是使血漿分離器分離出來(lái)的血漿再通過(guò)膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對(duì)分子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。,模式圖,適應(yīng)癥,禁忌癥,無(wú)絕對(duì)禁忌癥 相對(duì)禁忌癥有： 對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素等有嚴(yán)重過(guò)敏史 藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭，非穩(wěn)定期的心、腦梗死， 顱內(nèi)出血或加重 重度腦水腫伴有腦疝，存在精神障礙而不能很

15、好配合治療者,處方,血漿置換頻度：個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置 換療法的頻度是間隔 1-2天，5-7次 為1個(gè)療程。 血漿置換劑量：?jiǎn)未沃脫Q劑量以患者血漿容量的 1-1.5倍為宜。 抗凝 方案：肝素或低分子肝素用量通常是血液 透析的1.5-2倍。,置換液的種類,置換液的種類 晶體液：生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的1/3-1/2,大約為500-1000ml。 血漿制品；人白蛋白溶液:4-5%,血漿吸附(Plasma adsorption，PA),在血漿置換的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的血液凈化方法。將血液引出后首先進(jìn)入血漿分離器將血液的有形成分（血細(xì)胞、血小板）和血漿分開，有形成分輸回患者體內(nèi)，血漿再進(jìn)入吸附器進(jìn)行吸附清除其中某些特定的物質(zhì)，吸附后的血漿回輸至患者體內(nèi)。,模式圖,分類,分子篩吸附：即利用分子篩原理通過(guò)吸附劑攜帶的電荷和孔隙，非特異性地吸附在電荷和分子大小與之相對(duì)應(yīng)的物質(zhì)，如活性碳、樹脂、碳化樹脂和陽(yáng)離子型吸附劑等。 免疫吸附：即利用高度特異性的抗原抗體反應(yīng)或有 特定物理化學(xué)親和力的物質(zhì)（配基）結(jié)合在吸附材料 （載體）上，用于清除血漿或全血中特定物質(zhì)（配體） 的治療方法，如蛋白A吸附、膽紅素吸附等。,適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)癥