血流動力學(xué)監(jiān)測的生理學(xué)概念

1、血流動力學(xué)監(jiān)測的生理學(xué)概念,王峙峰 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科,心臟功能性解剖,心動周期,舒張期充盈,舒張期,三尖瓣和二尖瓣開放 血液離開心房并充盈心室 心房和心室的壓力相等,舒張末期,右心房的平均壓等于右心室舒張末期壓力 肺動脈的舒張壓和肺動脈嵌壓等于左心室舒張末期壓力,右心房的平均壓右心室舒張末期壓力,肺動脈的舒張壓和肺動脈嵌壓左心室舒張末期壓力,收縮射血階段,收縮階段,肺動脈瓣和主動脈瓣開放 血液快速從心室射入主動脈或者肺動脈 心室和動脈間的收縮壓力相等,在收縮高峰,肺動脈收縮壓力和右心室收縮壓力相等 主動脈收縮壓力和左心室收縮壓力相等,肺動脈收縮壓右心室收縮壓,主動脈收縮壓左心室收縮壓,肺動脈

2、導(dǎo)管和動脈內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用,允許在心動周期的收縮和舒張階段對右心室和左心室進(jìn)行評估 允許對用于反應(yīng)肺部充血程度的肺動脈嵌壓進(jìn)行評估 允許對血流（心輸出量CO）和組織氧合（SvO2）進(jìn)行評估,肺動脈導(dǎo)管的應(yīng)用,確定診斷 指導(dǎo)治療 監(jiān)測治療的反應(yīng) 評估氧運(yùn)輸?shù)臎Q定因素,每搏量（SV）,每次心跳從每個(gè)心室射出的血量 正常的每搏量為50-100ml 右心室和左心室射血量相等,舉例,心率=100bmp 每搏量=50ml/beat 心輸出量CO=5000ml/min或者5L/min,每搏量的決定因素,前負(fù)荷 后負(fù)荷 心肌收縮力,前負(fù)荷,在舒張階段作用于心室的壓力或負(fù)荷 在舒張末期，剛好在射血前進(jìn)行測定,前負(fù)荷

3、,由許多因素決定，但是最主要的決定因素是： 在舒張期充盈于心室的血液容量,前負(fù)荷,與每搏量或心輸出量/心排指數(shù)直接相關(guān)，但有峰頂現(xiàn)象,右心前負(fù)荷的評估,右心房對右心室的充盈,右心室的前負(fù)荷,作為間接測量指標(biāo) 平均中心靜脈壓（CVP）或右房壓（RA）,左心前負(fù)荷的評估,左心房對左心室的充盈,左心室的前負(fù)荷,作為間接測量指標(biāo) 左心房（LA）的平均壓或者 肺動脈嵌壓（PAOP）或者 肺動脈的舒張末壓,將肺動脈導(dǎo)管的球囊充氣阻斷了該處的血流。因此，左心房的壓力就回傳到導(dǎo)管的末端。,正常情況下，肺動脈舒張末壓接近于肺動脈嵌壓（PAOP）和左心房（LA）的壓力，因此可以用來監(jiān)測左心室的前負(fù)荷,后負(fù)荷,在射

4、血階段作用于心室的壓力或負(fù)荷 在收縮期間進(jìn)行測定,后負(fù)荷,由許多因素決定，但是最主要的決定因素是： 血液從心室射出時(shí)的阻力,后負(fù)荷,與每搏量或心輸出量呈負(fù)相關(guān),右心后負(fù)荷的評估,從右心室射血到肺動脈,右心室的后負(fù)荷,作為間接測量指標(biāo) 肺血管阻力（PVR）,左心后負(fù)荷的評估,從左心室射血到主動脈,左心室的后負(fù)荷,作為間接測量指標(biāo) 體循環(huán)血管阻力（SVR）,心肌收縮力,心室射血的動力 與心室產(chǎn)生的壓力以及由心室射出的血液容量相關(guān) 臨床條件下難以測定,氧運(yùn)輸（DO2）,=,心輸出量 * 動脈氧含量,動脈氧含量（CaO2）,動脈血中所含氧氣的總量,CaO2的決定因素,CaO2有兩個(gè)主要的決定因素： 血

5、紅蛋白（最主要的決定因素） 血紅蛋白的氧飽和度（SaO2）,舉例,血紅蛋白=15g/dl SaO2=0.98 CaO2=15*0.98*1.34*10 CaO2=19.7ml/dl 其中：1.34=每克血紅蛋白所能攜帶的氧氣量（ml） 10為轉(zhuǎn)換系數(shù),氧平衡,氧運(yùn)輸,氧需求,氧需求,決定于組織的代謝活動,氧攝取,組織從氧運(yùn)輸中攝取的百分比 對于全身而言，正常值大約為25%,靜脈氧含量（ CvO2 ）,回到心臟的靜脈血中剩余的氧氣總量,CvO2的決定因素,血紅蛋白 靜脈血中血紅蛋白的氧飽和度（SvO2）,SvO2,決定于組織的氧攝取和氧耗,SvO2,正常值：60-75% 數(shù)值下降提示氧攝取增加

6、氧運(yùn)輸下降 氧需求增加,氧運(yùn)輸下降的常見原因,心輸出量下降 血紅蛋白降低 SaO2降低,心輸出量下降的常見原因,心臟疾病 心律失常 藥物 前負(fù)荷低（低血容量） 后負(fù)荷高 心肌收縮力差,血紅蛋白降低的常見原因,出血 貧血,SaO2降低的常見原因,肺部疾病 肺水腫 FiO2低,氧需求增加的常見原因,呼吸作功增加 發(fā)熱 嚴(yán)重感染 寒顫 激動/緊張不安 體位調(diào)整，稱重，吸引，沐浴等,從血流動力學(xué)監(jiān)測中獲取的信息,血流動力學(xué)信息的解釋,解釋血流動力學(xué)變量,正常值是多少？ 那個(gè)變量是最重要的？ 血流動力學(xué)變量之間的關(guān)系,什么是肺動脈導(dǎo)管可以告訴我們而體檢卻無法做到的？,提供無創(chuàng)的生理學(xué)評估無法得到的信息

7、心血管的壓力（收縮壓和舒張壓） 血流 氧運(yùn)輸和利用 允許對治療的有效性進(jìn)行快速的評估,從肺動脈導(dǎo)管獲得的信息,直接測量 中心靜脈壓CVP 肺動脈壓PAP 肺動脈嵌壓PAOP/PAWP 心輸出量 SvO2,從直接測量資料計(jì)算而來 每搏量/每搏指數(shù) 心排指數(shù) 體循環(huán)阻力 肺循環(huán)阻力 氧運(yùn)輸,血流動力學(xué)的核心變量,變量 每搏量/每搏指數(shù) 心輸出量/心排指數(shù),評估 泵功能 血流,血流動力學(xué)的核心變量,變量 CVP/RAP PAOP,評估 右心充盈壓 左心充盈壓,血流動力學(xué)的核心變量,變量 SvO2,評估 組織氧合,血流動力學(xué)的正常值,SvO2 每搏量 每搏指數(shù) 心輸出量 心排指數(shù) 中心靜脈壓CVP 肺

8、動脈壓PAP 肺動脈嵌壓PAOP,0.60-0.75 50-100ml/beat 25-45 100ml/beat/M2 4-8L/min 2.5-4.0L/min/M2 2-6mmHg 25/10mmHg 8-12mmHg,血流動力學(xué)的正常值,體循環(huán)阻力 肺循環(huán)阻力 平均動脈壓,900-1300dynessec/cm5 40-150dynessec/cm-5 70-110mmHg,血流動力學(xué)的核心變量,變量 每搏量/每搏指數(shù) 心輸出量/心排指數(shù) CVP/RAP PAOP SvO2,評估 泵功能 血流 右心充盈壓 左心充盈壓 組織氧合,每搏量,心臟每次搏動射出的血量 正常的每搏量為50-100

9、ml/beat,每搏量的計(jì)算,SV=（CO*1000）/HR CO乘以1000是為了將L/min轉(zhuǎn)換成ml/min 舉例 CO=5.4L/min HR=76beats/min SV=5400/76 SV=71ml/beat,每搏指數(shù),每搏指數(shù)是每搏量相對于病人體表面積（BSA）的指數(shù) BSA是由DuBios體表面積公式或圖表計(jì)算而來，是基于病人的身高和體重（大多數(shù)的監(jiān)護(hù)儀可以進(jìn)行這樣的計(jì)算） 每搏指數(shù)的正常值是25-45ml/beat/M2,每搏指數(shù)的計(jì)算,SI=（CI*1000）/HR 舉例 CI=2.6L/min/M2 HR=88beats/min SI=2600/88 SI=29.5ml

10、/beat/M2,每搏量和每搏指數(shù)的解釋,如果低，可能的原因： 血容量不足 如，出血 心室收縮力受損（強(qiáng)度） 如，缺血/梗塞 體循環(huán)阻力增加 心臟瓣膜功能障礙 如，二尖瓣返流,如果高，可能的原因： 低的血管阻力,那個(gè)變量值是正常的？,每搏量 SV:58ml/beat SV:36ml/beat SV:111ml/beat,每搏指數(shù) SI:18ml/beat/M2 SI:39ml/beat/M2 SI:61ml/beat/M2,答案,每搏量：58ml/beat 每搏指數(shù)：39ml/beat/M2,那個(gè)變量值是不正常的？,每搏量 SV:28ml/beat SV:66ml/beat SV:81ml/b

11、eat,每搏指數(shù) SI:19ml/beat/M2 SI:29ml/beat/M2 SI:39ml/beat/M2,答案,每搏量：28ml/beat 每搏指數(shù)：19ml/beat/M2,以下那個(gè)變量值是不正常的？,SV:49ml/beat SI:22ml/beat/M2 BP:100/60mmHg HR:89beats/min,答案,SV：49ml/beat SI：22ml/beat/M2,心輸出量,心臟每分鐘泵出的血液總量 正常的心輸出量為4-8L/min 正常的心排指數(shù)2.5-4L/min/M2,心輸出量/心排指數(shù)的解釋,將足夠的氧運(yùn)輸?shù)浇M織的最主要的決定因素 異常時(shí)應(yīng)該和每搏量/每搏指數(shù)和

12、SvO2一起評估 注意： 心動過速時(shí)，正常的心輸出量可能伴隨低的每搏量,練習(xí)解釋心輸出量/心排指數(shù),那個(gè)心輸出量/心排指數(shù)值是正常的？,心輸出量 CO:3.2L/min CO:5.9L/min CO:8.6L/min,心排指數(shù) CI:1.8L/min/M2 CI:3.4L/min/M2 CI:4.9L/min/M2,答案,CO:5.9L/min CI:3.4L/min/M2,那個(gè)心輸出量/心排指數(shù)值是不正常的？,心輸出量 CO:2.9L/min CO:4.8L/min CO:6.1L/min,心排指數(shù) CI:1.7L/min/M2 CI:2.8L/min/M2 CI:3.7L/min/M2,答

13、案,CO:2.9L/min CI:1.7L/min/M2,中心靜脈壓（CVP）的解釋,反映右心舒張功能和容量狀態(tài) 正常值為2-6mmHg 結(jié)合SV/SI進(jìn)行評估： 如果SV/SI低，6mmHg通常反映右心衰竭 如果SV/SI低，2mmHg通常反映低血容量,練習(xí)解釋中心靜脈壓（CVP）值,那個(gè)CVP值是不正常的？,CVP:2mmHg CVP:6mmHg CVP:10mmHg,答案,CVP:10mmHg,那個(gè)CVP/SI值是不正常的？,CVP:4mmHg， SI 25ml/beat/M2 CVP:6mmHg， SI 32ml/beat/M2 CVP:8mmHg， SI 20ml/beat/M2,答

14、案,CVP:8mmHg， SI 20ml/beat/M2,肺動脈嵌壓（PAOP）的解釋,反映左心室舒張末期的壓力 正常值為8-12mmHg 結(jié)合SV/SI進(jìn)行評估： 如果SV/SI低，18mmHg通常反映左心室受損 如果SV/SI低，8mmHg通常反映低血容量,練習(xí)解釋肺動脈嵌壓（PAOP）,那個(gè)PAOP值是不正常的？,PAOP:8mmHg PAOP:12mmHg PAOP:16mmHg,答案,PAOP:16mmHg,那個(gè)PAOP/SI值是不正常的？,PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M2 PAOP:10mmHg， SI 29ml/beat/M2 PAOP:12mmHg， SI

15、 36ml/beat/M2,答案,PAOP:4mmHg， SI 21ml/beat/M2,混合靜脈血氧飽和度（ SvO2 ）的解釋,反映氧運(yùn)輸和氧利用之間的平衡 水平越不正常，組織氧合的風(fēng)險(xiǎn)越大 0.80 同樣可能代表組織氧合的風(fēng)險(xiǎn),練習(xí)解釋SvO2,那個(gè)SvO2值是正常的？,SvO2 :0.52 SvO2 :0.66 SvO2 :0.88,答案,SvO2 :0.66,那個(gè)SvO2值是不正常的？,SvO2 :0.45 SvO2 :0.62 SvO2 :0.74,答案,SvO2 :0.45,一個(gè)56歲的老年男性，在CABG手術(shù)后接受100mcg/小時(shí)的芬太尼治療，他看上去很舒服。哪一個(gè)（幾個(gè)）數(shù)

16、值不正常？,SvO2 :0.48 BP 100/66mmHg HR: 92beats/min,答案,SvO2 :0.48，在正常值以下，并提示組織氧合不正常,總結(jié)血流動力學(xué)信息,血流動力學(xué)變量不應(yīng)該孤立地進(jìn)行解釋 結(jié)合臨床狀態(tài)，將增加評估血流動力學(xué)變量的準(zhǔn)確性 血流動力學(xué)趨勢比孤立的變量更為有用,回顧基本的概念,正常值,SvO2 0.60-0.75 SV 50-100ml/beat SI 24-45ml/beat/M2 CO 4-8L/min,CI 2.5-4L/min/M2 CVP 2-6mmHg PAP 25/10mmHg PAOP 8-12mmHg,回顧基本的血流動力學(xué)概念,SvO2 0.80同樣提示不充分的氧利用 0.90通常是不準(zhǔn)確的,回顧基本的血流動力學(xué)概念,SI（