病歷編號(hào)制度

病歷編號(hào)制度一、前言

病歷編號(hào)制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理工作的基礎(chǔ)，對(duì)于確保病歷的完整性、真實(shí)性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性具有重要意義。為了加強(qiáng)病歷管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本病歷編號(hào)制度。

二、病歷保存管理

1.病歷編號(hào)規(guī)則：病歷編號(hào)應(yīng)具有唯一性、連續(xù)性和永久性，采用以下格式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼+年份（4位）+順序號(hào)（6位）。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)定，年份表示病歷創(chuàng)建的公歷年份，順序號(hào)從000001開始，依次遞增。

2.病歷保存期限：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，普通病歷保存期限為30年，特殊病歷（如罕見病、傳染病等）保存期限為50年。病歷保存期限從患者最后一次就診之日起計(jì)算。

3.病歷保存方式：病歷應(yīng)采用紙質(zhì)和電子兩種方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防火、防盜的環(huán)境中，避免陽(yáng)光直射和潮濕；電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在專用服務(wù)器上，并定期進(jìn)行備份。

4.病歷保存要求：病歷應(yīng)保持原貌，不得隨意涂改、折疊、破損、丟失。如需修改病歷，應(yīng)在修改處簽注修改人姓名、修改日期和修改原因。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批后，可按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)有兩人以上在場(chǎng)，并做好銷毀記錄，永久保存。

6.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)，應(yīng)將病歷按照規(guī)定進(jìn)行移交。移交過(guò)程中，雙方需核對(duì)病歷無(wú)誤，并在病歷交接記錄上簽字確認(rèn)。

三、病歷書寫

1.書寫原則

-實(shí)事求是，客觀全面：病歷書寫應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診療過(guò)程及結(jié)果，避免主觀臆斷和虛假陳述。

-及時(shí)準(zhǔn)確，規(guī)范完整：病歷內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，記錄要及時(shí)，符合醫(yī)療規(guī)范，確保病歷的完整性。

-嚴(yán)謹(jǐn)用詞，字跡清晰：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用模糊不清的詞語(yǔ)，字跡要工整，便于閱讀。

2.書寫要求

-初診病歷：應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷和診療計(jì)劃。

-復(fù)診病歷：記錄患者復(fù)診時(shí)的病情變化、治療效果、調(diào)整后的治療方案等。

-手術(shù)及操作記錄：詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過(guò)程、術(shù)后處理及恢復(fù)情況。

-病程記錄：定期記錄患者病情變化、診療措施及效果評(píng)估。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程

-病歷完成后，由責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行初步審核，確保病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。

-審核通過(guò)后，將病歷按照編號(hào)順序進(jìn)行整理，確保無(wú)誤。

-病歷整理完成后，由病案室負(fù)責(zé)歸檔，按照規(guī)定進(jìn)行電子和紙質(zhì)雙份保存。

2.歸檔要求

-歸檔的病歷應(yīng)確保信息準(zhǔn)確、資料齊全、無(wú)遺漏。

-紙質(zhì)病歷應(yīng)采用專用病歷袋封裝，標(biāo)注患者姓名、病歷編號(hào)、入院日期等信息。

-電子病歷應(yīng)按照規(guī)定格式存儲(chǔ)，確保信息安全，防止泄露。

3.病歷歸檔保管

-病案室應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，確保病歷保存狀態(tài)良好。

-對(duì)于需要長(zhǎng)期保存的病歷，應(yīng)定期進(jìn)行翻新、加固，防止老化破損。

-病歷的借閱、復(fù)制、封存等操作，必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保病歷的安全與完整。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員：醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，可查閱患者病歷。查閱人員需具備相應(yīng)資質(zhì)，并在病歷查閱記錄上簽字確認(rèn)。

-患者及家屬：患者有權(quán)查閱和復(fù)制自己的病歷資料，患者死亡后，其繼承人有權(quán)查閱和復(fù)制死亡患者病歷。

-其他人員：非醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員需查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，并經(jīng)患者或其家屬同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批通過(guò)后，方可在指定范圍內(nèi)查閱。

2.查閱流程

-申請(qǐng)人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，注明查閱目的、查閱內(nèi)容、查閱時(shí)間等。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)，符合條件的，通知申請(qǐng)人前來(lái)查閱。

-查閱時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人陪同，確保病歷安全，防止病歷遺失或損壞。

-查閱結(jié)束后，查閱人在病歷查閱記錄上簽字確認(rèn)，并歸還病歷。

3.查閱規(guī)定

-查閱病歷應(yīng)在指定區(qū)域進(jìn)行，不得攜帶病歷離開指定區(qū)域。

-查閱病歷時(shí)應(yīng)保持病歷原貌，不得折疊、涂改、損壞病歷。

-查閱病歷內(nèi)容涉及患者隱私時(shí)，應(yīng)予以保密，不得泄露。

-查閱病歷時(shí)，如需復(fù)制病歷內(nèi)容，應(yīng)遵循病歷復(fù)制管理相關(guān)規(guī)定。

4.查閱記錄

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄，記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

-病歷查閱記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備查證。

5.違規(guī)處理

-如發(fā)現(xiàn)查閱人違規(guī)查閱、復(fù)制病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)立即制止，并依據(jù)相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

-查閱人泄露病歷內(nèi)容，造成患者隱私泄露或其他損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

-患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部因醫(yī)療質(zhì)量管理和病案統(tǒng)計(jì)需要，可復(fù)制病歷相關(guān)內(nèi)容。

-其他單位或個(gè)人因科研、教學(xué)等正當(dāng)理由，需復(fù)制病歷的，應(yīng)獲得患者或其家屬同意，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審批。

2.復(fù)制申請(qǐng)

-申請(qǐng)人應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的原因、用途、范圍等信息。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審核，符合條件的，予以辦理。

3.復(fù)制規(guī)定

-復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整，不得任意刪減或篡改。

-復(fù)制病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)，確保復(fù)制過(guò)程中的信息安全。

-復(fù)制的病歷資料應(yīng)清晰可辨，不得影響病歷內(nèi)容的識(shí)別。

4.復(fù)制記錄

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制時(shí)間、申請(qǐng)人、復(fù)制內(nèi)容等信息。

-病歷復(fù)制記錄應(yīng)長(zhǎng)期保存，以備核查。

5.復(fù)制費(fèi)用

-病歷復(fù)制工作產(chǎn)生的合理費(fèi)用，由申請(qǐng)人承擔(dān)。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開病歷復(fù)制收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

6.違規(guī)處理

-如發(fā)現(xiàn)復(fù)制病歷過(guò)程中存在違規(guī)行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)立即制止，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處理。

-擅自復(fù)制、泄露病歷內(nèi)容，造成不良后果的，應(yīng)依法追究法律責(zé)任。

7.保密要求

-復(fù)制的病歷資料涉及患者隱私，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和申請(qǐng)人應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無(wú)關(guān)人員。

-復(fù)制病歷資料使用完畢后，應(yīng)妥善保管或銷毀，防止病歷信息泄露。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)，為保護(hù)患者權(quán)益，應(yīng)立即對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

-患者或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)要求封存病歷。

-法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存程序

-封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指定專人負(fù)責(zé)，并通知患者或其家屬到場(chǎng)。

-封存時(shí)應(yīng)制作封存清單，詳細(xì)記錄封存病歷的名稱、數(shù)量、封存時(shí)間等信息。

-封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者或其家屬雙方簽字確認(rèn)，并在封存袋上注明封存日期、封存人等信息。

3.啟封條件

-封存病歷在醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理結(jié)束后，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者或其家屬雙方同意，可以啟封。

-法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要啟封病歷的情形。

4.啟封程序

-啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指定專人負(fù)責(zé)，并通知患者或其家屬到場(chǎng)。

-啟封時(shí)應(yīng)核對(duì)封存清單，確保病歷完整性。

-啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者或其家屬雙方簽字確認(rèn)，并記錄啟封時(shí)間、啟封人等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

-病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循真實(shí)性、完整性、及時(shí)性和規(guī)范性的原則。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷質(zhì)量管理機(jī)制，確保病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量管理措施

-加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

-定期開展病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

-建立病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

3.質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，對(duì)優(yōu)秀病歷