非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南

1、非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南2016解讀,泗洪縣中心醫(yī)院 陳偉 2017-09,非ST段抬高型急性冠脈綜合征定義,根據(jù)心肌損傷生物標(biāo)志物（cTn）測(cè)定結(jié)果分為非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛 兩者發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)相當(dāng)，嚴(yán)重程度不同 區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，并可以定量檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物,推薦類別(國(guó)際通用方式),I類：指已證實(shí)和一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 II類：指有用和有效的證據(jù)尚有矛盾或者存在不同觀點(diǎn)的操作或者治療。 IIa類：有關(guān)證據(jù)和觀點(diǎn)傾向于有用和有效，應(yīng)用這些操作或者治療是合理的。 IIa類：有關(guān)證據(jù)和觀點(diǎn)尚不能被充分證明有用

2、和有效，可以考慮應(yīng)用。,III類：指已證實(shí)和一致公認(rèn)無(wú)用和無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。,證據(jù)來(lái)源水平表達(dá),證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者薈萃分析。 證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或者多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。 證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見和小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究。,病理生理學(xué),非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動(dòng)脈血流減低和心肌缺血。 斑塊糜爛多見于女性、糖尿病、高血壓患者。,診斷,一、臨床表現(xiàn)：典型胸痛是胸骨后壓榨

3、性疼痛，并且向左上臂、頸或頜放射，可以間歇性或者持續(xù)性。不典型常見于老年人、女性、糖尿病和慢性腎病或者癡呆患者，包括上腹痛、類似消化不良癥狀和孤立性呼吸困難，注意服硝酸酯類藥物能緩解不是心絞痛的特異性表現(xiàn)，因?yàn)椴糠制渌虻募毙孕赝磻?yīng)用硝酸酯也有效。,二、體格檢查：一般沒(méi)有特殊表現(xiàn)，高危患者有心功能不全表現(xiàn)。 三、診斷方法 1、心電圖：特征性的心電圖異常包括ST段下移、一過(guò)性ST段抬高和T波改變。首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。 2、心肌標(biāo)志物：cTn是NSTE-ACS最敏感,和最特異性標(biāo)志物，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，對(duì)判斷心肌損傷時(shí)間和診斷早期再梗死，可以提供補(bǔ)

4、充診斷，高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）對(duì)于急性心肌梗死有預(yù)測(cè)價(jià)值，可以減少肌“鈣蛋白盲區(qū)”時(shí)間，更早預(yù)測(cè)心肌梗死，建議進(jìn)行高敏肌鈣蛋白檢測(cè)并60分鐘內(nèi)獲得結(jié)果（I，A）。,危險(xiǎn)分層,建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查，給出初始診斷和最初的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層（I,A） 一、臨床表現(xiàn)：除臨床統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)特征如高齡、糖尿病和腎功能不全外，發(fā)病臨床表現(xiàn)能高度預(yù)測(cè)早期預(yù)后。如靜息性胸痛、發(fā)作頻繁、就診時(shí)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、心衰新出現(xiàn)二尖瓣反流，提示預(yù)后不良。,二、心電圖：發(fā)病初心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)，ST段下移導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度，越大心肌缺血范圍越大，風(fēng)險(xiǎn)越大，ST段壓低伴短暫抬高，風(fēng)

5、險(xiǎn)更高。 三、生化指標(biāo)：就診時(shí) hs-cTn水平越高，死亡風(fēng)險(xiǎn)越大，B型腦鈉肽提高預(yù)后判斷，高敏C反應(yīng)蛋白。 四、缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：包括GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 心電監(jiān)測(cè)：惡性心律失常是早期患者死亡重要原因，心電監(jiān)測(cè)24小時(shí)。 五、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：冠脈造影患者ACUITY評(píng)分（包括年齡、女性、肌酐升高、白血病計(jì)數(shù)、貧血、NSTEMI或STEMI表現(xiàn)）,NSTE-ACS TIMI危險(xiǎn)評(píng)分,治療,一、一般治療 1、氧療:動(dòng)脈血氧飽和度90%，呼吸窘迫或其他低氧血癥高?；颊撸↖，C）。 2、嗎啡：沒(méi)有禁忌癥，最大耐受量抗心肌缺血藥物后仍持續(xù)性缺血胸痛（IIb，B）。 3、除阿司匹林外不應(yīng)給予

6、非甾體抗炎藥物，因?yàn)榭梢栽黾有难苁录l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。,二、抗缺血藥物治療 1、硝酸酯類：具有擴(kuò)張外周血管和冠狀動(dòng)脈效果，癥狀控制后沒(méi)有必要繼續(xù)用，沒(méi)有證據(jù)證實(shí)可以降低心血管事件。 2、受體阻滯劑：如無(wú)禁忌癥，推薦早期（24h內(nèi)）使用受體阻滯劑（I，B），并長(zhǎng)期使用，目標(biāo)靜息心率55-66次/分，除非心功能III級(jí)或以上（I,B），小劑量開始并逐漸增加至患者最大耐受量。,3、鈣離子阻滯劑(CCB)：持續(xù)或者反復(fù)缺血發(fā)作、并存受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者，使用非二氫吡啶類。 4、尼可地爾：硝酸酯類不能耐受患者。 5、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑：所有LVEF40%的患者，以及高血壓、糖尿

7、病或者穩(wěn)定性慢性腎臟病患者，如無(wú)禁忌癥，應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)使用ACEI（I,A）。,對(duì)ACEI不耐受推薦ARB（I,A） 醛固酮受體拮抗劑：心肌梗死后正接受ACEI，受體阻滯劑合并LVEF40%、糖尿病、或者心力衰竭，如無(wú)腎功能不全（血肌酐男212，女170mmol/l）或高鉀血癥，推薦使用（I,A）。 由于ACEI可導(dǎo)致低血壓或腎功能不全，因此急性心肌梗死24小時(shí)內(nèi)謹(jǐn)慎使用。,三、抗血小板治療 1、阿司匹林：首劑150-300mg（未服過(guò)）并75-100mg/d長(zhǎng)期服（I,A）。 2、P2Y12受體抑制劑：除禁忌癥，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑，并持續(xù)至少12個(gè)月（I,A）如氯吡格雷

8、，替格瑞洛。 3、雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間：接受藥物保守,治療、置入裸金屬支架或者藥物涂層支架或者， P2Y12受體抑制劑治療至少持續(xù)12個(gè)月（I,B），如無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)可持續(xù)12個(gè)月以上。 4、IIbIIIa受體拮抗劑（GPI）：主要替羅非班（欣維寧）,四、抗凝治療 1、普通肝素：用于冠脈造影前短期抗凝，PCI術(shù)中。 2、低分子肝素：依諾肝素。 3、磺達(dá)肝葵鈉：出血發(fā)生率低。 4、比伐蘆定 5、對(duì)NSTE-ACS患者不建議靜脈溶栓（III,A）,五、需長(zhǎng)期OAC（口服抗凝藥）治療患者抗血小板，有指針聯(lián)合。 六、他汀類藥物治療：如無(wú)禁忌癥，應(yīng)盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，并長(zhǎng)期維持（I,A）如LDL仍1.8

9、mmol/l患者，可增加他汀劑量或聯(lián)合依折麥布。 七、血運(yùn)重建治療 1、保守治療：包括a、冠心病嚴(yán)重彌漫病變不適合血運(yùn)重建,B、冠脈造影正常：應(yīng)激性心肌病、冠狀動(dòng)脈栓塞、冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈微血管病變、自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層。 2、PCI：建議冠狀動(dòng)脈造影和PCI選擇橈動(dòng)脈路徑（I,A），行PCI患者建議使用新一代藥物涂層支架DES（I,A）不應(yīng)用血栓抽吸治療。 3、CABG：左主干或三支病變且左心功能EF50%患者，CABG后生存率優(yōu)于PCI。,4、心源性休克治療：急性心力衰竭患者建議緊急行冠脈造影進(jìn)一步PCI或者CABG，因機(jī)械并發(fā)癥導(dǎo)致休克行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)。,出血并發(fā)癥的處理,1、一般支

10、持措施：控制性低血壓維持動(dòng)脈血壓在可接受的低正常水平，優(yōu)點(diǎn)既減少缺血事件，又使止血更快和更好維持自身凝血功能，缺點(diǎn)延長(zhǎng)再灌注時(shí)間。 2、服抗血小板藥物期間出血：可輸注血小板2-5U。 3、VKA維生素K拮抗劑：IX因子凝血酶復(fù)合物。,4、PCI相關(guān)出血：重在預(yù)防，首選橈動(dòng)脈路徑，加用質(zhì)子泵抑制劑。 5、CABG相關(guān)出血:嚴(yán)重輸注濃縮血小板。 6、輸血治療：應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞比容25%或血紅蛋白70g/l時(shí)，輸血使ACS患者早期死亡率增加4倍，死亡或心肌梗死增加3倍。,特殊人群和臨床情況,一、老年 建議根據(jù)體重和腎功能制定抗栓治療方案，對(duì)合并糖尿病或者復(fù)雜三支病變，首選CABG，調(diào)整相

11、關(guān)藥物劑量，減少不良反應(yīng)。 二、女性 根據(jù)體重和腎功能調(diào)整抗血小板抗凝藥物劑量，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。,三、糖尿病 血糖10mmol/l應(yīng)降糖治療，血糖控制寬松，避免低血糖，有創(chuàng)策略優(yōu)于無(wú)創(chuàng)治療（I,A）。 四、慢性腎病 治療藥物一樣，有指針適當(dāng)調(diào)整劑量，有創(chuàng)治療患者生理鹽水水化并使用等滲或低滲對(duì)比劑。,五、貧血 抗栓優(yōu)先選短效劑或可逆劑。 六、變異性心絞痛 單獨(dú)CCB或聯(lián)合長(zhǎng)效硝酸酯，他汀類、戒煙和控制其他動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。 七、左心功能不全 LVEF40%患者穩(wěn)定后建議ACEI、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，減少死亡、再梗死和因心衰再住院風(fēng)險(xiǎn)。,嚴(yán)重可CRT-D、ICD 八、心房顫動(dòng) 無(wú)禁忌癥情況下，所有確診房顫患者應(yīng)使用抗凝藥物（I，A）,合并快心室率且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫（新發(fā)48小時(shí)），使用電復(fù)律。