食管癌的護(hù)理查房

1、,食管癌護(hù)理查房,張鳳梅,病例 郭，男，63，主訴因進(jìn)食后吞咽困難二十天余，于2011年12月19日入院，經(jīng)過(guò)檢查之后臨床診斷為食管癌，患者有高血壓病史，于12月26日在全麻下行食管癌根治術(shù)，20:50安返病房，給予氧氣吸入，胃腸減壓管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管各一根，留置尿管一根，胸腔閉式引流管一根，遵醫(yī)囑予補(bǔ)液抗炎等藥物應(yīng)用，硝酸甘油泵入?；颊攥F(xiàn)精神狀況良好。,概念 食管(esophagus) 是咽和胃之間的消化管。 位置 食管是消化管中最狹窄的部分，為一前后扁平的肌性器官。食管上端在第六頸椎體下緣平面與咽相續(xù)，下端約在第,食管的解剖生理,11胸椎體水平與胃的賁門(mén)相連接，全長(zhǎng)約25cm。食管經(jīng)頸部和

2、胸部，穿膈的食管裂孔進(jìn)入腹腔，故可分為頸.胸.腹3部。,第一狹窄 位于食管的起始處，距中切牙約 15CM。 第二狹窄 位于食管與左主支氣管交點(diǎn)處，距 中切牙約25CM。 第三狹窄 位于食管穿過(guò)膈的食管裂孔處，距 中切牙約40CM。,食管的狹窄,粘膜層 粘膜下層 肌層 外膜,食管的結(jié)構(gòu),食管癌,基本概述 本病是世界一些國(guó)家和地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤。中國(guó)是世界上食道癌的高發(fā)國(guó)家，也是世界上食道癌高死亡率的國(guó)家之一，年平均死亡率為1.390.9/10萬(wàn)，而世界人口標(biāo)化死亡率為2.7110.6/10萬(wàn)。其發(fā)病率在河北、河南、江蘇、山西、陜西、安徽、湖北。,病因： 1飲食習(xí)慣 2致癌物質(zhì) 亞硝胺,霉菌等 3

3、遺傳因素 4癌前病變及其他疾病因素 5營(yíng)養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白 質(zhì)及必需脂肪酸,臨床表現(xiàn)： 一、食管癌早期癥狀 1咽下梗噎感最多見(jiàn) 2胸骨后和劍突下疼痛較多見(jiàn)。 3食物滯留感和異物感 4咽喉部干燥和緊縮感 5其他癥狀少數(shù)病人可有胸骨后悶脹不適、 胸痛和喛氣等癥狀。,二、食管癌晚期癥狀 1咽下困難 2食物反流 3其他癥狀 聲音嘶啞 癌腫壓迫喉返神經(jīng) 呃逆或膈神經(jīng)麻 痹侵犯膈神經(jīng) 氣急和干咳 壓迫氣管或支氣管 致命性出血并發(fā)食管-氣管或食管-支氣管瘺 頸交感神經(jīng)麻痹征群,影像學(xué)檢查： 1. X線吞鋇檢查 2. 食管內(nèi)窺鏡檢查 3. 食管的CT掃描,隆起型 潰瘍型 小結(jié)節(jié)積簇型,影像學(xué)表

4、現(xiàn)：,腫塊型 髓質(zhì)型 硬化型,組織學(xué)分型 ： 1. 鱗狀細(xì)胞癌：最多見(jiàn) 2. 腺癌：較少見(jiàn) 3. 未分化癌：較少見(jiàn)，但惡性程度高。,并發(fā)癥： 1惡病質(zhì) 2出血或嘔血 3若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼 吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。 4Homer綜合征 5水、電解質(zhì)紊亂 6吸入性肺炎 7聲音嘶啞 8食管穿孔,轉(zhuǎn)移途徑： 1.直接播散與浸潤(rùn) 食管壁內(nèi)直接擴(kuò)散 2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較常見(jiàn) 3.血行轉(zhuǎn)移 較少見(jiàn),食道癌治療 食管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。 手術(shù)治療 食道內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) 食管鈍性剝離或內(nèi)翻撥

5、脫術(shù)+食道胃頸部吻合術(shù) 根治性食管癌切除及食管重建術(shù) 手輔助胸腔鏡根治性食管癌切除及食管重建術(shù),食管癌治療的新進(jìn)展,治療食管癌傳統(tǒng)的主要方法是手術(shù)，放療和化療。而新興的光動(dòng)力學(xué)療法具有創(chuàng)傷性小、副作用小、不影響器官功能等優(yōu)點(diǎn)。 原理：通過(guò)靜脈或?qū)δ[瘤局部注入光敏劑，光敏劑在人體 內(nèi)選擇性地聚集在腫瘤組織，合適波長(zhǎng)的激光會(huì)選 擇性的激發(fā)腫瘤組織內(nèi)的光敏劑，使腫瘤組織內(nèi)發(fā) 生一系列光化學(xué)反應(yīng)，釋放出單態(tài)氧，后者以腫瘤 細(xì)胞膜和DNA為靶點(diǎn)，使細(xì)胞凋亡，達(dá)到治療腫瘤 的目的。,適應(yīng)癥： 原位癌或病灶較表淺的早期患者以及身體機(jī)能評(píng)分較低的患者、姑息性治療的晚期患者等。 優(yōu)點(diǎn)： 創(chuàng)傷性小，毒性小，選擇性

6、好，適應(yīng)性好，可重復(fù)性，安全性好。,一、恐懼 與了解已患癌癥，并對(duì)手術(shù)恐懼有關(guān)。 二、 。 三、 。 四、 。主要表現(xiàn)瘦、貧 血、脫水、低蛋白血癥。,術(shù)前護(hù)理評(píng)估,食管癌的術(shù)前準(zhǔn)備 1. 保持口腔衛(wèi)生 口腔是食管的門(mén)戶，口腔內(nèi)細(xì)菌 可隨食物或唾液進(jìn) 入食管，在梗阻或狹窄部位停 留、繁重易造成局部染, 影響術(shù)后吻合口愈合， 故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口 并積極治療口腔 疾病。 2. 呼吸道準(zhǔn)備 對(duì)吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有 效咳痰和腹式深呼吸，以利于 術(shù)后減輕傷口疼痛，主動(dòng) 徘痰，達(dá)到增加肺部通 氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎 和肺不張的目的。,3. 胃腸道的準(zhǔn)備 （1）術(shù)前1周

7、遵醫(yī)囑給病人分次 口服抗生素溶液，可起到局 部消炎抗感染作用， 因食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和 炎癥。 （2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁飲食。 （3）對(duì)進(jìn)食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理 鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，減輕 局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。,（4）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過(guò)梗阻 部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn) 入，以免穿破食管。 4. 術(shù)前訓(xùn)練 教會(huì)病人深呼吸，有效咳嗽咳痰，床 上排便等活動(dòng)。,術(shù)后護(hù)理評(píng)估,食管癌的術(shù)后護(hù)理 1. 手術(shù)后，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血壓、脈搏、心率的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn) 有異常情況即使通知醫(yī)生。 2. 加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，由于手術(shù)程度的呼吸困難，故

8、術(shù)后1-2天內(nèi)應(yīng)持續(xù)給氧。 3. 做好胸腔閉式引流管的護(hù)理 5. 做好胃腸減壓管的護(hù)理 6. 術(shù)后盡早活動(dòng)，促進(jìn)肺擴(kuò)張,食管癌術(shù)后的飲食指導(dǎo) 術(shù)日至拔除胃管 絕對(duì)禁食 拔管后第1天 飲水或淡鹽水50 ml，1次/2 h 第2天 淡味米湯50 ml， 1次/2 h 第36天 清淡的米湯每日遞增50ml至200ml1次/2 h 第7天 半量流質(zhì)飲食,不限水 第89天 全量流質(zhì)飲食 第10天 半流質(zhì) 第三周 饅頭、蛋糕、軟飯等成團(tuán)狀的普通食物 第四周 普通飲食，三個(gè)月內(nèi)避免進(jìn)食過(guò)硬食物 餐后飲水100 ml左右以沖洗食道，清除食物殘?jiān)?。,胃腸減壓管的護(hù)理 原理與目的 胃腸減壓是利用負(fù)壓吸引原理，將

9、胃腸道積聚的氣體和液體吸出，以降低胃腸道內(nèi)壓力，改善胃腸壁血液循環(huán)，有利于炎癥的局限，促進(jìn)傷口愈合和胃腸功能恢復(fù)的一種治療方法。 胃管引流并發(fā)癥 胃管是腹部外科極為常用的引流管，長(zhǎng)期應(yīng)用也會(huì)引起并發(fā)癥。 （1）體液丟失、電解質(zhì)紊亂：胃管引流可導(dǎo)致病人消化液 大量丟失，使Cl-、H+、K+減少，當(dāng)胃管插至幽門(mén)以 下的消化道，或有膽汁、胰液逆流時(shí)，Na+可減少。,（2）呼吸道感染：胃管放置后，可干擾通氣，影響咳嗽，咳 痰，容易引起病人肺部感染。 （3）經(jīng)口呼吸：因鼻孔內(nèi)有胃管，使一側(cè)鼻腔通道受阻，影 響經(jīng)鼻呼吸，患者不得已經(jīng)口呼吸，可引起口咽部干燥， 并可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如腮腺炎等。 （4）鼻孔潰

10、瘍及壞死：如果胃管長(zhǎng)期置于一側(cè)鼻孔而不改變 胃管的位置，可壓迫側(cè)鼻腔黏膜或軟骨，從而引起潰瘍及 壞死。 （5）胃內(nèi)容物及膽汁反流：也會(huì)引起食管炎和食管狹窄， 導(dǎo)管本身還會(huì)引起食管膜的侵蝕和糜爛，甚至出血。,胃腸減壓護(hù)理 （1）胃腸減壓期間應(yīng)禁食、禁飲，一般應(yīng)停服藥物 （2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脫出 （3）保持胃管通暢：維持有效負(fù)壓，每隔24小時(shí)用生理 鹽水1020ml沖洗胃管一次，以保持管腔通暢。 （4）觀察引流物顏色、性質(zhì)和量，并記錄24小時(shí)引流液總 量。,（5）加強(qiáng)口腔護(hù)理：預(yù)防口腔感染和呼吸道感染，必要時(shí)給予霧 化吸入，以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。 （6）觀察胃腸減壓

11、后的腸功能恢復(fù)情況，并于術(shù)后12小時(shí) 即鼓勵(lì)病人在床上翻身，有利于胃腸功能恢復(fù)。 （7）拔胃管時(shí)，先將吸引裝置與胃管分 離，捏緊胃管末端， 囑病人吸氣并屏氣，迅速拔出，以減少刺激，防止病人誤 吸。擦凈鼻孔及面部膠布痕跡，妥善處理胃腸減壓裝置。 胃管拔除的指征：術(shù)后5-7天胃腸功能恢復(fù)，體溫?zé)o熱，醫(yī)生將胃管和負(fù)壓瓶分離，沒(méi)有出現(xiàn)腹脹、胸悶，食管吞鋇檢查示無(wú)吻合口瘺時(shí)方可拔管。,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 進(jìn)高蛋白、高熱 量、高維生素的流質(zhì)、半流 質(zhì)飲食 戒煙 戒酒 呼吸功能鍛煉 預(yù)防肺不張、肺部感染。,術(shù)前健康教育,手術(shù)前一天 1. 測(cè)血壓、術(shù)前配血、備皮、皮試等，交代圍手術(shù)期的 注意事項(xiàng)。 2. 中午半流飲食，

12、晚上無(wú)渣流質(zhì)飲食，晚上8pm禁食， 10pm后禁水。 3. 晚上八點(diǎn)清潔灌腸。 4. 病人當(dāng)天做好個(gè)人衛(wèi)生，如剪指甲、洗澡、洗頭等。 手術(shù)當(dāng)天 1.早上七點(diǎn)前做好個(gè)人衛(wèi)生。 2.禁穿戴自己的衣服、假牙、首飾等。 3.七點(diǎn)半前插好胃管并注射術(shù)前針后送手術(shù)室。,術(shù)后健康教育,手術(shù)后早期運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)咳痰 深呼吸練習(xí) 術(shù)后取半坐臥位，利于胸腔積液的引流。防止胃 液返流引起返流性食管炎。,術(shù)后早期飲食 盡量減少對(duì)食管的刺激，以高蛋白、高維生素、高熱 量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為宜；溫?zé)徇m中，以37左右；禁 食干、炸、辛辣飲食。 后期飲食指導(dǎo) 進(jìn)餐不宜過(guò)飽，少吃豆制品類等產(chǎn)氣食物防止胃部脹 氣。術(shù)后1個(gè)月患者進(jìn)食團(tuán)狀食物，以擴(kuò)張狹窄的食管， 防止吻合