急性白血病病例分析.模板.ppt

1、PBL病例討論2 急性白血病,2,病例,陳XX 女 51歲 患者因“腹痛5天，加重1天”入我院消化內(nèi)科，入院后因發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞顯著升高轉(zhuǎn)入血液科。 現(xiàn)病史：患者于入院5天前因口服“腰椎病”相關(guān)藥物（具體不詳）后出現(xiàn)腹痛。腹痛以中上腹為主，呈持續(xù)燒灼樣疼痛，與進(jìn)食無明顯關(guān)系。伴畏寒、發(fā)熱、頭暈、乏力，體溫未測。無腹脹、反酸、燒心、嘔血、黑便，無咽痛、咳嗽、咳痰。自行停用腰椎病相關(guān)藥物后腹痛癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，于院外輸液治療（具體藥物及劑量不詳）后體溫恢復(fù)正常，但腹痛持續(xù)存在。入院1天前患者腹痛癥狀加重，且出現(xiàn)牙齦出血，手臂散在瘀斑、瘀點(diǎn)。為求進(jìn)一步治療入我院消化內(nèi)科。病程中，患者有食欲減退、睡眠可，二便

2、正常，無明顯體重減輕。入消化科后急查血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.63*109/L，血紅蛋白87g/L，白細(xì)胞106.61109/L,中性粒細(xì)胞比率3%，淋巴細(xì)胞比率7%，異常細(xì)胞90%，血小板，37*109/L。遂轉(zhuǎn)入我科進(jìn)一步治療。,3,病例,入院后查體：T：36.3，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/79mmHg。皮膚、粘膜蒼白，右前臂有瘀斑，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸阻（-），胸廓無畸形。雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界大小正常，心率86次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹部平軟，中上腹有壓痛，輕度較輕，無反跳痛、肌緊張。肝脾肋下未捫及，雙下肢無水腫。四肢及脊柱無明顯異常

3、。 入院后輔助檢查：血圖分析：紅細(xì)胞2.63*109/L，血紅蛋白87g/L，白細(xì)胞106.61109/L,中性粒細(xì)胞比率3%，淋巴細(xì)胞比率7%，異常細(xì)胞90%，血小板，37*109/L；肝腎功、凝血象正常；降鈣素原：0.227ng/ml； 骨髓細(xì)胞檢查：有核細(xì)胞增生程度極度活躍。單核細(xì)胞占1%。粒系增生極度活躍，以原粒為主，細(xì)胞大小不均，漿蘭，染色質(zhì)細(xì)，可見1-3個不等核仁。紅系、巨核系受抑，散在血小板難見。提示：AML（M2可能）。 外周血流式細(xì)胞學(xué)檢查：所有有核細(xì)胞中，幼稚/原始細(xì)胞占82.67%，免疫表型為：CD33+、CD117+部分、CD71+部分、CD56+部分，疑似M2。,談?wù)?/p>

4、急性白血病的FAB和WHO分型，如果要對該患者分型，需要進(jìn)一步完善哪些檢查。,FAB分 類,9/23/2020,AML的FAB分型,M0：急性髓細(xì)胞白血病微分化型 M1：急性粒細(xì)胞白血病未分化型 M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型 M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病 M4：急性粒-單核細(xì)胞性白血病 M5：急性單核細(xì)胞性白血病 M6：急性紅白血病 M7：急性巨核細(xì)胞白血病,9/23/2020,Acute Leukemia,M0 急性髓細(xì)胞白血病微分化型 骨髓原始細(xì)胞大于30% 原始細(xì)胞特征:胞漿大多透亮或中度嗜堿 , 無嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯 CD33,CD13+,9/23/2020,Acut

5、e Leukemia,M1 急粒未分化型 原粒細(xì)胞（非紅系有核細(xì)胞）90%,M2a:骨髓中原粒細(xì)胞為30%89% (非紅系細(xì)胞）,單核細(xì)胞10%。 M2b:骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞明顯增多，以異常的中性中幼粒細(xì)胞增生為主，其胞核常有核仁，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，此類細(xì)胞 30%。,M2：急性粒細(xì)胞白血病部分分化型,9/23/2020,Acute Leukemia,M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病 骨髓中以顆粒增多的異常早幼粒細(xì)胞增生為主，30%（非紅系細(xì)胞），其胞核大小不一，胞漿中有大小不等的顆粒。 可分為二種亞型,9/23/2020,Acute Leukemia,M4 骨髓中原始細(xì)胞 （占NEC）3

6、0% 單核細(xì)胞20% CD14+,9/23/2020,Acute Leukemia,M5 急性單核細(xì)胞性白血病 原始單核細(xì)胞+幼單核+單核細(xì)胞80%。原始單核細(xì)胞80%為5a,小于80%為5b CD14+,9/23/2020,Acute Leukemia,M6 急性紅白血病 骨髓幼紅細(xì)胞50% 原始細(xì)胞（骨髓非紅系有核細(xì)胞）30%,9/23/2020,Acute Leukemia,M7 急性巨核細(xì)胞性白血病 原始巨核細(xì)胞30% CD41+,CD61+,CD42+,9/23/2020,ALL的FAB分型,L1：原幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑 12 um）為主，胞漿少，核型規(guī)則，核仁小而不清楚。,9/

7、23/2020,ALL的FAB分型,L2：原幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑12um）為主，胞漿較多，核型不規(guī)則，常見凹陷或折疊，核仁明顯。,9/23/2020,ALL的FAB分型,L3: 原幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小一致，胞漿多，內(nèi)有明顯空泡，胞漿嗜堿性，染色深，核型規(guī)則，核仁清楚。,9/23/2020,AL的WHO分型 1.AML的WHO分型（2008年） （1）伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML AML伴t(8；21)（q22；q22）；RUNXI-RUNXITI AML伴inv（16）（p13.1q22）；或t（16；16）（p13.1;q22）；CBF-MYH11 APL伴t（15；17）（q22

8、；q12）；PML-RARa AML伴t（9；11）（p22；q23）；MLL-MLLT3 AML伴t(6；9)（p23；q34）；DEK-NUP214 AML伴inv（3）（q21q26.2）或t（3；3）（q21；q26.2）；RPNI-EVI1 AML（原始巨核細(xì)胞性）伴t（1；22）（p13；q13）；RBM15-MKL1 AML伴NPM1突變（暫命名） AML伴CEBPA突變（暫命名） （2）AML伴骨髓增生異常相關(guān)改變 （3）治療相關(guān)的AML,9/23/2020,（4）非特殊類型AML(AML，NOS)AML微分化型AML未分化型AML部分分化型急性粒單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血

9、病急性紅白血病急性巨核細(xì)胞白血病急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病急性全髓增生伴骨髓纖維化 （5）髓系肉瘤 （6）Down綜合征相關(guān)的髓系增殖短暫性異常骨髓增殖（TAM）Down綜合征相關(guān)的髓系白血病 （7）母細(xì)胞性漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤 2、ALL的WHO分型（2008） （1）前體B細(xì)胞ALL（B-ALL） 1)非特殊類型的B-ALL（B-ALL，NOS） 2)伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的B-ALLB-ALL伴t（9；22）（q34；q11）；BCR/ABLB-ALL伴t（v；11q23）；MLL重排B-ALL伴t（12；21）（p13；q22）；TEL-AML1（ETV6-RUNX1）B-ALL伴超二倍體B-

10、ALL伴亞二倍體B-ALL伴t（5；14）（q31；q32）；IL3-IGHB-ALL伴t（1；19）（q23；p13）；E2A-PBX1(TCF3-PBX1) （2）前體T細(xì)胞ALL（T-ALL） （3）Burkitt型白血病,20,診斷：急性白血病,診斷依據(jù)： 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，腹痛,牙齦出血，手臂散在瘀斑、瘀點(diǎn)。 血圖分析：紅細(xì)胞2.63*109/L，血紅蛋白87g/L，白細(xì)胞106.61109/L，異常細(xì)胞90%，血小板，37*109/L 骨髓檢查：有核細(xì)胞增生程度極度活躍。粒系增生極度活躍，以原粒為主，細(xì)胞大小不均，漿蘭，染色質(zhì)細(xì)，可見1-3個不等核仁。紅系、巨核系受抑，散在血小板難見

11、。提示：AML（M2可能） 外周血流式細(xì)胞學(xué)檢查：所有有核細(xì)胞中，幼稚/原始細(xì)胞占82.67%，免疫表型為：CD33+、CD117+部分、CD71+部分、CD56+部分，疑似M2。,9/23/2020,血像（已做） 骨髓像（原粒細(xì)胞占NEC的比例，早幼粒，中性中幼粒等比例未提供） 細(xì)胞化學(xué)（POX、PAS、NSE、AKP/NAP） 免疫學(xué) 染色體核型檢查 血液生化改變（血清乳酸脫氫酶）,如果要對該患者分型，需要進(jìn)一步完善哪些檢查,9/23/2020,細(xì)胞化學(xué) 協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類白血病 常見AL的細(xì)胞化學(xué)鑒別,9/23/2020,B-CELL - - + + + - - - - - - T-CE

12、LL + + + - - + - - - - - - M0 - - - - + + + M14 - - - - - + + + - - - M6 - - - - - - - = - - + M7 - - - - + - - - + + -,CD3 CD7 CD10 CD19 CD34 CD13 CD14 CD33 CD41,61 Gly A CD2 CD20 CD22 CD15,免疫學(xué),9/23/2020,類型 染色體 基因,M3 t（15；17） PML-RARa CML t（9；22） ALL t（9；22） ABL-BCR M2 t (8; 21) AML1-ETO M4EO inv/d

13、el(16) CBFB-MYH11 L3 t (8 ;14) MYC IgH M5 t/del(11) MLL-ENL,細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué),談?wù)劶毙园籽〉呐R床表現(xiàn)、鑒別診斷，以及哪些輔助檢查可幫助我們鑒別。,9/23/2020,臨床表現(xiàn),多數(shù)起病急，起病形式多樣。 正常骨髓造血功能受抑表現(xiàn)： （一）發(fā)熱和感染 是最常見的死亡原因之一，部位：以咽峽炎、口腔炎最多見，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫也常見。 機(jī)制：NC減少和功能缺陷；免疫缺陷；皮膚黏膜屏障破壞；院內(nèi)感染。,9/23/2020,臨床表現(xiàn),（二）出血 發(fā)生率 67%75%； 死亡率38%44%。 部位：皮膚、陰道、鼻腔、口腔、眼底、顱

14、內(nèi)。 機(jī)制：（1）血小板減少是最重要原因；（2）血管壁損傷；（3）凝血障礙：M3型最易致DIC；（4）抗凝物質(zhì)增多,9/23/2020,臨床表現(xiàn),（三）貧血 癥狀：面色蒼白、疲乏無力、頭昏和氣促 機(jī)理： 白血病抑制； 無效紅細(xì)胞生成； 溶血； 失血； 抗代謝藥物應(yīng)用。,9/23/2020,臨床表現(xiàn),二、浸潤 （一） 肝脾淋巴結(jié) （二）骨骼關(guān)節(jié) （三）口腔皮膚 （四）中樞神經(jīng) （五）睪丸 （六）其他,9/23/2020,臨床表現(xiàn),（一） 肝脾淋巴結(jié)浸潤 肝、脾腫大：輕中度，但并非普遍存在；主要與白血病細(xì)胞的浸潤及新陳代謝增高有關(guān)。 淋巴結(jié)腫大：約50病人在就診時伴有淋巴結(jié)腫大（包括淺表淋巴結(jié)和縱

15、隔、腹膜后等深部淋巴結(jié)） 多見于急淋,9/23/2020,臨床表現(xiàn),（二）骨骼關(guān)節(jié)浸潤 骨骼、關(guān)節(jié)疼痛：是白血病常見的癥狀,以兒童多見。發(fā)生骨髓壞死時，可引起骨骼劇痛。 胸骨下段局部壓痛：對白血病診斷有一定價值 （三）口腔皮膚浸潤 可有牙齦增生、腫脹 皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀）、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等 多見于急非淋M4和M5。,9/23/2020,臨床表現(xiàn),（四）中樞神經(jīng)白血?。–NSL） 原因：化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅 表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、

16、昏迷等。 是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源 CNSL可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童病人尤甚，其次為急非淋M4、M5和M2。,9/23/2020,臨床表現(xiàn),（五）睪丸浸潤 表現(xiàn)：睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤。 多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年 是僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。 （六）其他 胸膜、肺、心、消化道、泌尿系統(tǒng)（注意兒童患者扁桃體，闌尾或腸系膜淋巴結(jié)浸潤容易誤診）,9/23/2020,鑒別診斷,鑒別診斷： 類白血病反應(yīng)：類白血病有原發(fā)病，血液異常指標(biāo)隨原發(fā)病好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。 NAP（堿性磷酸酶積分）增高。無AUE

17、R小體（查骨髓象） 再障：AL有臨床浸潤現(xiàn)象，骨髓檢查也可鑒別（查體和骨髓象） 傳單：有發(fā)熱，淋巴結(jié)肝脾腫大。,談?wù)劶毙园籽〉闹委?，如何選擇？該患者應(yīng)選用的治療方案？,9/23/2020,治療,Therapeutic principle,long term survival,BMT,確診 Induction therapy CR PBSCT,按難治AL處理treat as refractory leukemia,chemotheray,復(fù)發(fā)relapse,NR,9/23/2020,治療,Support care high WBC WBC10,000/3 oral administration

18、 of allopurinol WBC50,000/3 Infection no fever T101OF,broad spectrum antibiotics (eg Imipenen) mus be used. If pneumonia has been confirmed or temperature can not decreased in three days and blood bacterial culture is negative ,amphotericin B would be used empirically .,9/23/2020,治療,Bleeding platele

19、t transfusion: no signs of bleeding but PLT10000/3 signs of bleeding , PLT 50000/ 3 Chemotherapy化學(xué)治療： Chemotherapeutic Protocol in ALL化療方案： (1).VP and VDP,VDLP (2)High dose Ara-C(HDAC) High dose methotrexate （HDMTX）,9/23/2020,Chemotherapeutic protocols in AML,young adult APL non-APL ATRA+ anthracycl

20、ine DA3+7 AS2O3 inv 16 or t(8;21) 中 差 SCT high-dose allo-SCT,治療,9/23/2020,M3(APL) induction remission therapy (1)ALL-Trans- retinoic acid（ATRA）45mg/m2/day P.O till CR,or addition of Idarubicin .no Ara-c needed. (2)As2O3 20mg/day 30days,治療,9/23/2020,induction of remission(non-APL) DA(3+7) daunorubicin and cytarabine D 45mg/m2 day 1,2,3 Ara-C 100mg/m2 day 17 CR Rate 60% AML with multilineage dysplasia FAT fludarabine and cytarabine and topotecan CR Rate 80%,new,治療,9/23/2020,consolidation therapy (1)Patients with t(8:21), or inv(16)etc. high-dose cytarabine ，at least three cycle